Территориальная организация Профсоюза гражданского персонала Вооруженных Сил России ЮВО
- Россия, г. Ростов-на-Дону, Будённовский пр-т, д. 34, 344002
- +7 (863) 240-83-47
- terkomskvo@mail.ru
1. Предмет и содержание судебной медицины. Определение судебной медицины, система
предмета, содержание, объекты судебной медицины.
Судебная медицина- это наука об общих и частных закономерностях, условиях и механизмах прижизненных и посмертных явлений и процессов, происходящих в тканях и выделениях тела человека в результате воздействия на них внешних факторов.
Судебная медицина- это наука, призванная отвечать на вопросы медицинского и биологического характера, возникшие в ходе расследования уголовных и гражданских дел.
Система предмета судебной медицины
представляется в следующем виде:
1. Юридические основы и организация судебно-медицинской экспертизы.
2. Расстройство здоровья (повреждения) и смерть от различных видов внешнего воздействия.
3. Судебно-медицинское исследование (экспертиза) живых лиц.
4. Смерть и трупные явления (изменения). Осмотр и судебно-медицинское исследование (экспертиза) трупа.
5. Судебно-медицинское исследование (экспертиза) вещественных доказательств.
6. Медико-криминалистическое исследование (экспертиза) вещественных доказательств.
7. Судебно-медицинская экспертиза по материалам следственных и судебных дел.
8. Судебно-медицинская экспертиза в делах о привлечении к уголовной ответственности медицинских и фармацевтических работников.
Содержание судебной медицины:
Разделы судебной медицины:
• судебно-медицинская танатология;
• судебно-медицинская травматология;
• судебно-медицинская токсикология;
• спорные половые состояния и преступления;
• судебно-медицинское акушерство;
• судебно-медицинская экспертиза живых лиц;
• медико-криминалистический раздел (физико-технический)
• вещественные доказательства;
• лабораторные методы исследования;
• учение о медицинской деятельности.
Объекты судебной медицины:
Живые лица, Трупы, Вещественные доказательства, Материалы следственных и судебных дел. Предметом судебной медицины являются теория и практика судебно"медицинской экспертизы.
2.История развития судебной медицины. История кафедры судебной медицины РостГМУ.
История судебной медицины имеет три этапа становления.
1. Эмпирический этап - характеризуется отдельными случаями использования врачебных знаний.
Примером использования врачебных знаний является приглашение римского врача Антистиуса (44г. до н.э.) для осмотра публично убитого императора Юлия Цезаря, у которого на теле было обнаружено 23 раны, из которых только одна была признана смертельной.
В VI веке по поручению императора Юстиниана (482–565 г.г. н.э.) все прежние законоположения были собраны в единый кодекс, который вошел в историю права как " Кодекс Юстиниана". Именно в этом кодексе было определено положение врача в судебном разбирательстве: "врачи собственно не свидетели, они более судьи, чем свидетели". Врачам предписывалось устанавливать смертельность повреждений, притворные болезни, факт аборта и др.
2. Теоретический этап - Характеризуется систематическим использованием врачебных знаний.
Начало систематическому использованию врачебных знаний в европейском судопроизводстве положил Бамбертский уголовный устав (1504), который составил основу знаменитой «Каролины» — свода общегерманских уголовных законов, «Каролина» предписывала приглашать врачей при рассмотрении уголовных дел о нанесении смертельных ран, о детоубийстве, о выкидышах, об отравлениях, о душевном состоянии. 3. Научный этап- Возникновение судебной медицины как отдельной области знаний, появление кафедр судебной медицины.
В Европе только в XVI веке появляется возможность исследования мертвых тел. Именно к этому периоду относятся первые европейские труды по судебной медицине: француза Амбруаза Паре (1575), знаменитого своми работами в области хирургии, и итальянцев Фортунато Фиделиса (1598) и Паоло Закхеа (1621) — последователей Андрея Везалия.
Развитие в России
1.В России первые указы о приглашении в суд лекарей для составления медицинских свидетельств появились в правление Ивана Грозного. Известно об исследовании трупа жены Ивана Грозного, проведенном в 1571 г. царским врачом Елисеем Бомелиусом, который на основании наружного осмотра без вскрытия установил, что смерть наступила от отравления. XVI веке в России учреждается Аптекарский приказ, в архивах которого сохранилось немало документов о привлечении врачей к проведению медицинских исследований в интересах правосудия.
2.В XVIII столетии происходит становление практической судебной медицины в России. Роль врача в судебном процессе была закреплена «Артикулом 154-й Воинского устава Петра I» (1716), который предписывал судебно-медицинские исследования в случаях травматической смерти.
3. Дальнейшее развитие судебной медицины характеризуется организацией кафедр судебной медицины на медицинских факультетах университетов. Начало преподавания судебной медицины в России относится к 1755 г., когда в Московском университете доктор Эразмус начал читать лекции по основам "медико-судной науки". Первая в России кафедра судебной медицины была создана в Петербургской Медико-хирургической академии в 1798 г. Затем подобные кафедры организовали в Дерптском (1802) и Московском университетах (1804), а позднее также в Харьковском, Казанском, Киевском, Новороссийском, Томском и Саратовском университетах.
4. С 1935 г. структура судебно-медицинской службы была приведена в соответствие с административно-территориальным делением страны. 21 октября 1943 г. была образована самостоятельная система судебно-медицинской экспертизы Вооруженных Сил.
История кафедры судебной медицины РостГМУ
Кафедра основана в 1917 г на базе Варшавского универа, первым заведующим был Шибков Александр Игнатьевич, он возглавил открытую в Ростове краевую судебно-медицинскую лабораторию. Лаборатории г. Нахичевани и Ростова были объединены Шибковым в институт судебной медицины. В марте 1925 Шибков организовал первое в СССР научное общество судебных медиков, им издаются лекции для студентов, построено здание морга кафедры.
На кафедре работали такие видные судебные медики как проф. Марковин, Усинов, Воскобойников, Щедраков, Поркшеян. Позже кафедрой заведовали Щербаков. Сейчас исполняет обязанности зав.каф. - Шатов Дмитрий Викторович.
3.Процессуальные основы судебно-медицинской экспертизы(понятие экспертиза, обязательное
назначение судебно-медицинской экспертизы- ст.79 УПК РФ)
Судебно-медицинская экспертиза – это регламентируемое законом и проводимое врачом судебно-медицинским экспертом научно-практическое исследование, в ходе которого исследуются конкретные объекты для решения конкретных медицинских вопросов, которые возникают при расследовании преступлений или при подозрении на совершение преступления.
СМЭ производится по постановлению лица, проводящего дознание, следователя, прокурора, а также по определению суда во всех случаях, предусмотренных ст.79 УПК РФ (обязательное проведение экспертизы):
• Для установления причины смерти и характера телесных повреждений;
• Для определения психического состояния обвиняемого или подозреваемого в тех случаях, когда возникает сомнение по поводу его вменяемости или способности к моменту производства по делу давать себе отчет в своих действиях или руководить ими;
• Для определения психического или физического состояния свидетеля или потерпевшего в случаях, когда возникает сомнение в его способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания;
• Для установления возраста обвиняемого, подозреваемого или потерпевшего в тех случаях, когда это имеет значение для дела, а документы о возрасте отсутствуют.
Экспертную деятельность регулируют следующие нормативно-правовые акты Российской Федерации:
• Уголовно-процессуальный кодекс РФ
• Уголовным кодекс РФ
• Гражданско-процессуальный Кодекс РФ.
• Кодекс об административных правонарушениях РФ
• Федеральный закон № 73-ФЗ от 31.05.2001 — О государственной судебноэкспертной деятельности в Российской Федерации
• Приказ Минздравсоцразвития № 346н от 12.05.2010 — Об утверждении порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации
• Постановление правительства Российской федерации N522 от 17.08.2007 Об утверждении правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.
• Приказ Минздравсоцразвития № 194н от 24.04.2008 — Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека
• Федеральный закон № 242-ФЗ от 03.12.2008 — О государственной геномной регистрации в Российской Федерации
• Статья 307- Заведомо ложные показания, Ст 310- разглашение данных предварительного расследования
4.Обязанности, права и ответственность судебно-медицинского эксперта (ст. 307,310).
Разновидности судебно-медицинских экспертиз.
Права судебно-медицинского эксперта:
-знать цели и задачи экспертизы, получать от следователя четко сформулированные вопросы;
— знакомиться с материалами судебного дела до начала судебного заседания и делать из них выписки;
— с разрешения следователя, прокурора или суда присутствовать при производстве допросов и других следственных и судебных действий и задавать допрашиваемым вопросы, относящиеся к предмету экспертизы;
— знать обстоятельства дела. Заявлять ходатайство о представлении ему дополнительных материалов, необходимых для дачи заключения. К ним могут относиться не только материалы уголовного дела, но и вещественные доказательства, документы, образцы для сравнительного исследования и т. д.;
— требовать от суда четко сформулированных письменных вопросов, получать необходимое время для ответов на поставленные вопросы, используя любые учебники и пособия. При этом эксперт может просить об уточнении и разъяснении предложенных ему вопросов;
— обжаловать перед прокурором действия дознавателя или следователя по назначению и проведению экспертизы в порядке, предусмотренном ст. 218, 219, 220 УПК РФ;
— в случае сложности экспертизы и необходимости решения специальных вопросов судебномедицинский эксперт вправе просить о приглашении для участия в экспертизе соответствующих специалистов и давать заключение совместно с ними;
— (штатный судебно-медицинский эксперт) имеет право отказываться от выполнения порученных ему органами здравоохранения функций и различных заданий по линии здравоохранения, не входящих в его обязанности как эксперта;
— при даче заключения и показаний пользоваться родным языком и знакомиться с материалами дела через переводчика (ст. 17 УПК РФ);
— получать возмещение понесенных им расходов по явке к месту производства следствия или в суд (ст. 106 УПК РФ);
— (врач-эксперт) вправе получать вознаграждение за проведение экспертизы, если он не является штатным судебно-медицинским экспертом;
— (судебно-медицинский эксперт) имеет право отвечать на те вопросы, которые относятся к области его специальных знаний, а также входят в компетенцию судебно-медицинской экспертизы.
Обязанности судебно-медицинского эксперта:
— являться по вызову лица, производящего дознание, следователя, прокурора или суда.
— соблюдать тайну предварительного расследования.
— проводить экспертизу и давать заключения по поставленным перед ним вопросам.
-давать консультации по вопросам экспертизы работникам следственных и судебных органов. Консультации не должны даваться в частном порядке — доводить до сведения соответствующих следственных и судебных органов обо всех новых данных, выявленных при производстве экспертизы и не отраженных ранее в деле, а также в порядке личной инициативы обращать внимание следственных и судебных органов на обстоятельства и факты, имеющие значение для расследования и судебного разбирательства; — документировать экспертизу, т. е. составлять заключения (акты) судебно-медицинского исследования по определенной законом форме.
Уголовная ответственность судебно-медицинского эксперта наступает:
• — за дачу заведомо ложного заключения (ст. 307 УК РФ);
• — разглашение тайны предварительного расследования (ст. 310 УК РФ);
• — разглашение личной, врачебной тайны (ст. 137 УК РФ).
Разновидности судебно-медицинских экспертиз:
• Судебно-медицинская экспертиза в отношении живых лиц.
• Судебно-медицинская экспертиза трупов.
• Судебно-медицинская экспертиза вещественных доказательств.
• Судебно-медицинская экспертиза по материалам дела.
Виды судебно-медицинских экспертиз. Выделяют:
• Первичную медицинскую экспертизу
• Повторную медицинскую экспертизу. ...
• Комиссионную медицинскую экспертизу. ...
• Комплексную медицинскую экспертизу.
5.Разновидности судебно-медицинской документации (Акты и заключения). Регламентация
деятельности судебно-медицинского эксперта. Организация судебно-медицинской
экспертизы в РФ (структура Бюро СМЭ).
В соответствии со ст. 80 и 204 УПК при проведении судебно-медицинской экспертизы составляется заключение эксперта – "представленные в письменном виде содержание исследования и выводы по вопросам, поставленным перед экспертом лицом, ведущим производство по уголовному делу, или сторонами".
Заключение состоит из трех частей: вводной, исследовательской и выводов.
Во вводной части указываются: дата, время и место проведения экспертизы; основания ее производства; должностное лицо, назначившее судебную экспертизу; сведения об экспертном учреждении, а также фамилия, имя и отчество эксперта, его образование, специальность, стаж работы, ученая степень и (или) ученое звание, занимаемая должность; сведения о предупреждении эксперта об ответственности за дачу заведомо ложного заключения; вопросы, поставленные перед ним, а также данные о лицах, присутствовавших при производстве судебной экспертизы, обстоятельства дела, где приводятся имеющиеся в постановлении о назначении судебно-медицинской экспертизы краткие сведения об обстоятельствах происшествия.
Исследовательская часть включает в себя описание процесса экспертных действий при исследовании объекта анализа и полученные результаты. Основное требование к ней всестороннее, полное, объективное и понятное для всех изложение данных проведенных исследований.
В выводах содержатся ответы эксперта на поставленные и не поставленные, но имеющие значение для дела вопросы. Выводы должны вытекать из результатов проведенного исследования, иметь объективный характер, быть ясными, четкими по стилю изложения и научно аргументированными (обоснованными).
Заключение эксперта может иллюстрироваться фотографиями, схемами, графиками (особенно, если имеются множественные повреждения).
Эксперт от своего имени дает заключение, подписывает его и несет за него личную ответственность.
Возможно оформление материалов проведенного исследования в виде АКТА судебно-медицинского исследования, подобное осуществляется экспертом при наличии письменного отношения представителя органов дознания, следствия или прокуратуры в случаях, когда уголовное дело не возбуждается. Схема построения данного документа аналогична схеме заключения эксперта.
Экспертную деятельность регулируют следующие нормативно-правовые акты Российской Федерации:
• Уголовно-процессуальный кодекс РФ
• Уголовным кодекс РФ
• Гражданско-процессуальный Кодекс РФ.
• Кодекс об административных правонарушениях РФ
• Федеральный закон № 73-ФЗ от 31.05.2001 — О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации
• Приказ Минздравсоцразвития № 346н от 12.05.2010 — Об утверждении порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации
• Постановление правительства Российской федерации N522 от 17.08.2007 Об утверждении правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.
• Приказ Минздравсоцразвития № 194н от 24.04.2008 — Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека
• Федеральный закон № 242-ФЗ от 03.12.2008 — О государственной геномной регистрации в Российской Федерации
• Статья 307- Заведомо ложные показания, Ст 310- разглашение данных предварительного расследования
Структура бюро СМЭ
Бюро ́ суде ́ бно-медици ́ нской эксперти ́ зы (БСМЭ) — государственное
судебно-экспертное
учреждение.
БСМЭ является юридическим лицом и находится в непосредственном подчинении органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.
В структуре БСМЭ выделяют следующие структурные подразделения:
1. отдел судебно-медицинской экспертизы трупов с гистологическим отделением;
2. отдел судебно-медицинской экспертизы пострадавших, обвиняемых и других лиц;
3. отдел сложных экспертиз;
4. отдел экспертизы вещественных доказательств, включающий в себя такие лаборатории (отделения) как судебно-биологическая, медико-криминалистическая, судебнохимическая, биохимическая, цитологических и генетических исследований;
5. организационно-методический отдел;
6. районные, межрайонные и городские отделения бюро;
7. хозяйственная часть.
6. Понятие о противоправных действиях (бездействиях) медицинских работников.
(понятие преступление, проступок, крайняя необходимость)
Юридическая ответственность врача за профессиональные правонарушения включает уголовную, гражданско-правовую, материальную и дисциплинарную ответственность.
Среди преступлений наибольший удельный вес имеют неосторожные, совершенные вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей: причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, (ч. 2 ст. 118 УК РФ), причинение смерти (ч. 2 ст. 109 УК РФ), заражение другого лица ВИЧ-инфекцией (ч. 4 ст. 122 УК РФ), а также неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ),
Проступком признается действие или бездействие, которое в силу малозначительности не представляет общественной опасности.
Проступки могут быть трех видов.
1. Административные — деяния, посягающие на установленный порядок управления (например, , санитарных норм) За совершение таких проступков предусмотрены административные наказания (штраф, исправительные работы, административный арест на срок до 15 сут).
2. Дисциплинарные — противоправные нарушения трудовой дисциплины, правил внутреннего распорядка. Эти проступки влекут за собой дисциплинарную ответственность в виде замечания, выговора, строгого выговора и т.п.
3. Гражданско-правовые проступки — неисполнение обязанностей, предусмотренных Гражданским кодексом (ГК), Жилищным кодексом и т.д. Ответственность за гражданские проступки выражается в виде материальной денежной компенсации.
Крайняя необходимость
Медицинский работник, действуя в условиях крайней необходимости, при оказании медицинской помощи ставит перед собой определенные цели, которые не могут быть достигнуты иным путем, без причинения вреда пациенту. Причинение вреда пациенту является средством достижения поставленной цели, т. е. когда иными средствами возникшую и существующую непосредственную опасность жизни устранить иными средствами не представлялось возможным. В противном случае, если медицинский работник мог достигнуть цель, не причиняя вреда здоровью или жизни пациента, о правомерности крайней необходимости говорить не придется.
7.Юридическая ответственность медицинских работников за должностные и
профессиональные правонарушения.
Медицинские работники могут привлекаться к различным видам юридической ответственности:
• гражданско-правовой;
• дисциплинарной;
• административной;
• уголовной.
Гражданско-правовая ответственность в сфере медицинской деятельности – это частный вариант юридической ответственности, возникающий вследствие нарушения в области имущественных или личных неимущественных благ граждан в сфере здравоохранения и заключающийся преимущественно в необходимости возмещения вреда. К личным неимущественным благам граждан, имеющим самую непосредственную связь с медицинской деятельностью, относятся, прежде всего, Для медицинского персонала может наступить гражданская ответственность при неосторожном причинения легкого вреда здоровью (ст. 1064 ГК РФ); при причинении вреда здоровью любой тяжести в условиях крайней необходимости (ст. 1067 ГК РФ), ненадлежащего исполнения медицинской услуги (ст.ст. 737, 739, 503, 783 ГК РФ), вследствие
недостоверной или недостаточной информации о ней (ст. 732 ГК РФ); при причинении вреда здоровью в виде неосуществления надзора за несовершеннолетними в лечебно-профилактических учреждениях. жизнь и здоровье.
Дисциплинарная ответственность
медицинских работников наступает за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязанностей, возложенных на них законодательством о труде, коллективным и трудовым договором, медицинские работники несут дисциплинарную ответственность.
Административная ответственность
наступает согласно нормам Кодекса об административных правонарушениях РФ (КоАП РФ) за различные нарушения прав граждан в области охраны здоровья.
КоАП РФ устанавливается
административная ответственность
за:
• сокрытие источника заражения ВИЧ-инфекцией, венерической болезнью и контактов, создающих опасность заражения (ст. 6.1. КоАП РФ);
• за незаконное (без лицензии) занятие частной медицинской практикой, частной фармацевтической деятельностью либо занятие народной медициной (целительством) с нарушением предусмотренного законодательством порядка (ст.
6.2. КоАП РФ);
• за нарушение законодательства в области обеспечения санитарноэпидемиологического благополучия населения, выразившееся в нарушении действующих санитарных правила и гигиенических нормативов, невыполнения санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий (ст. 6.3. КоАП РФ);
• нарушение санитарно-эпидемиологических требовании к жилым помещениям, эксплуатации производственных, общественных помещений, зданий и сооружений, оборудования и транспорта (ст. 6.4. КоАП РФ);
• нарушение требований, предъявляемых к питьевой воде (ст. 6.5. КоАП РФ);
• нарушение санитарно-эпидемиологических требований к организации питания населения (ст. 6.6. КоАП РФ);
• нарушение требований, предъявляемых к условиям воспитания и обучения (ст. 6.7.
КоАП РФ);
• нарушение норм, связанных с оборотом наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов (ст. 6.8., ст. 6.16. КоАП РФ)
Уголовная ответственность
медицинских работников наступает в соответствие с нормами Уголовного кодекса РФ (УК РФ).
Изучение и анализ экспертных материалов и решений судебно-следственных органов по обвинению медицинских работников в дефектах их деятельности позволяют следующим образом классифицировать их профессиональные преступления.
Преступления против жизни и здоровья.
Статья 109 УК РФ "Причинение смерти по неосторожности". Неосторожное причинение смерти может быть результатом, как действия, так и бездействия медицинского работника, что нередко проявляется в виде грубого нарушения или невыполнения профессиональных правил, невнимательности, небрежности, самонадеянности и т.д.
Статья 122 УК РФ "Заражение ВИЧ-инфекцией"
Статья 123 УК РФ "Незаконное производство аборта"
Статья 124 УК РФ "Неоказание помощи больному".
8.Судебно-медицинская экспертиза по делам о нарушении медицинскими работниками
профессиональных и должностных обязанностей (несчастный случай,врачебные
ошибки,халатность)
Правонарушением называется виновно противоправное действие (или бездействие) лица, способного самостоятельно отвечать за свои поступки. Для правонарушения характерны: причинение вреда обществу; невыполнение своих обязанностей или нарушение прав других лиц; нарушение правовых норм; умышленное или по неосторожности совершенное действие. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан предусматривают следующие виды правонарушений медицинских работников: нарушение прав пациента; незаконное проведение искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона, искусственного прерывания беременности, медицинской стерилизации; Судебно-медицинская экспертиза дефектов в оказании медицинской помощи незаконное привлечение в качестве объекта к биомедицинскому исследованию, принуждение к участию в биомедицинском исследовании; пропаганда методов диагностики, лечения и лекарственных средств, не прошедших проверочные испытания; сознательное побуждение больного к эвтаназии и (или) осуществление эвтаназии; коммерческая деятельность в отношении купли-продажи органов и (или) тканей человека; принуждение к изъятию органов и (или) тканей человека для трансплантации; незаконное занятие медицинской деятельностью, народной медициной (целительством); нарушение клятвы врача; разглашение врачебной тайны; недобросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей (причинение вреда здоровью или смерть). Правонарушения медицинских работников по степени общественной опасности подразделяются на преступления, влекущие за собой уголовную ответственность, и на противоправные проступки (гражданские, административные и дисциплинарные), не предусмотренные УК РФ.
несчастный случай в медицинской практике — неблагоприятный исход лечения, связанный со случайными обстоятельствами, при условии абсолютной правильности действий врача; врач не мог предвидеть развитие неблагоприятного исхода, а следовательно, и предотвратить его при самом добросовестном отношении к своим обязанностям (смерть при даче наркоза, смерть на операционном столе от психического или эмоционального шока, смертельные исходы при введении терапевтических доз некоторых лекарственных веществ, а также лечебных сывороток врачебная ошибка — добросовестное заблуждение врача в своих суждениях и действиях в отсутствие элементов небрежности, легкомыслия и медицинского невежества. Различают объективные и субъективные ошибки. Объективные врачебные ошибки не зависят от уровня подготовки, опыта и квалификации врача, а обусловлены: несовершенством врачебных знаний об этиологии, патогенезе и критериях диагностики патологических процессов; несовершенством существующих методов диагностики и лечения, объективной трудностью диагностики (атипичная форма заболевания или локализация патологического процесса, его редкость, молниеносное или бессимптомное течение, сочетание заболеваний); недостаточной оснащенностью диагностической и лечебной аппаратурой, специалистами и лекарствами, отсутствием достаточного времени для обследования больного, тяжелым состоянием больного (глубокая кома). Субъективные врачебные ошибки определяются недостатком практического опыта и квалификации врача, в том числе в сфере иных врачебных специальностей, чем его собственная, или при особо тяжелых заболеваниях и их формах, требующих высокотехнологичных методов диагностики и лечения, которыми рядовой врач не владеет, а также особенностями его психофизиологического состояния — болезни, крайнего переутомления. Врачебная ошибка не является юридической категорией. В действиях врача, приведших к врачебной ошибке, не содержится признаков преступления, т. е. общественно опасных деяний в форме действия или бездействия. Врачебные ошибки можно разделить: на диагностические; в назначении и осуществлении лечения; на организационные; деонтологические.
● При оценке причин неблагоприятных исходов экспертиза должна исходить из объективных возможностей врача определенной квалификации, и если она не позволяет ему разобраться в атипично протекающем заболевании, он обязан пригласить другого специалиста для консультации и обеспечить больному правильное лечение. С врачей не снимается ответственность за проведение мероприятий по диагностике и лечению болезней, относящихся к другим областям медицины. Например, врач-терапевт при подозрении на
гинекологическое заболевание обязан пригласить для консультации акушера-гинеколога. Статья 293 УК РФ "Халатность".
Халатность – неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства.
9. Особенности медицинской этики и деонтологии в судебно-медицинской экспертизы.
Судебно-медицинская деонтология изучает причины неблагоприятных исходов в медицинской практике.
Судебная медицина занимают одно из центральных системообразующих мест в сложном процессе формирования личности врача, включающем в себя специфические особенности воспитания, медицинского обучения и самоусовершенствования. Особенности медицинской этики и деонтологии в области судебной медицины и патологической анатомии заключаются, прежде всего, в характере профессиональной деятельности. От возможности быстро и четко выполнить сложную задачу по выяснению причины смерти, морфологического субстрата болезни и танатогенеза зависит установление объективной картины болезней в целом и научный контроль ошибок диагностики и лечения, профилактика болезней, совершенствование лечебных мероприятий. Кроме того, медицинские работники бюро при осуществлении своей профессиональной деятельности должны обладать необходимыми моральноэтическими качествами, исключающими проявление правового и нравственного нигилизма, незнание гуманистических традиций или циничное пренебрежение ими. Этика эксперта, патологоанатома определяется процессуальными нормами Уголовного процессуального кодекса РФ. Так, не допускается участие эксперта при проведении экспертизы в случае установления заинтересованности с его стороны в исходе дела по личным, родственным или иным мотивам. К тому же, эксперт, патологоанатом при даче заключения несет за него личную и полную ответственность в социальном, профессиональном и морально-нравственном отношении. Врачебная тайна в судебной медицине является особой проблемой, поскольку она затрагивает интересы не только умершего больного и его родственников, но и живых пациентов, которым проводятся биопсийные исследования. действия не должны нанести вреда ни памяти умершего, ни его родственникам. «Этический кодекс российского врача" (1994) и «Кодекс врачебной этики> (1997) четко определяют, что смерть пациента не освобождает от обязанности хранить врачебную тайну, если больной при жизни не распорядился иначе
10. Умирание и смерть
УМИРАНИЕ — последовательно развивающийся процесс прекращения жизнедеятельности организма в терминальном состоянии, предше- 494 Судебная медицина ствующий наступлению биологической смерти; характеризуется постепенным угасанием функций различных систем, органов и тканей, протекающим в порядке, обратном их созреванию в филогенезе.( Стадии - 1. Предагональное состояние, 2. Терминальная пауза, 3- агония,4- клиническая, 5- биологическая) Смерть человека — это процесс необратимого прекращения деятельности коры головного мозга. Судебно-медицинская классификация смерти: по категории — насильственная (от воздействия факторов внешней среды) и ненасильственная (от заболеваний, старческой дряхлости или физической недоразвитости).
Категорию смерти устанавливает врач, поскольку от решения этого вопроса зависит, на какое исследование — судебно-медицинское или патологоанатомическое — надо направлять труп и допустим ли отказ от вскрытия. Окончательно категорию смерти устанавливает врач, выдающий Медицинское свидетельство о смерти; по роду (только для насильственной смерти): убийство, самоубийство, несчастный случай. Род смерти устанавливают юристы, поскольку в основе установления рода находится умысел, а медицинских критериев для его диагностики не существует; по скорости наступления (темпа умирания) смерть подразделяют на быструю, наступающую мгновенно, внезапно, без атонального периода, и медленную, сопровождающуюся агонией, длящуюся несколько минут или часов (иногда больше).
Под причиной смерти понимают основное повреждение (заболевание), которое само или через свои осложнения привело к смерти. Найти конкретное повреждение (заболевание), которое привело к
смерти самостоятельно или через ряд вызванных им же функциональных нарушений, и означает, что причина смерти установлена.
Непосредственные причины смерти при повреждении:
1) само повреждение – при грубых разрушениях тела или грубых повреждениях жизненно важных органов;
2) острая кровопотеря – у взрослого человека потеря 2–2,5 л крови смертельна;
3) шок – возникает как реакция организма на травму;
4) рефлекторная остановка сердца – возникает после травмы рефлексогенных зон: ударов в область сердца, эпигастральную область, ударов или давления на синокаротидную зону, при сильных сотрясениях тела;
5) аспирация крови – возникает при пересечении крупных сосудов шеи и гортани, переломах основания черепа;
6) сдавление органов кровью – возникает при кровотечениях в полость перикарда (тампонада сердца), при кровоизлияниях над и под твердую оболочку головного мозга; при пневмотораксе;
7) сдавление органов воздухом – возникает при пневмотораксе;
8) эмболия – закупорка сосудов воздухом или газом, жиром, кусочками поврежденных тканей, инородными телами, оторвавшимися тромбами и вследствие этого поражение жизненно важных центров головного мозга;9) травматический токсикоз (синдром длительного раздавливания, крашсиндром) – возникает при длительном сдавлении большого объема мышечной ткани;
10) острая почечная недостаточность – возникает при отравлениях некоторыми ядами, при обширных термических ожогах, при краш-синдроме;
11) острая печеночная недостаточность;
12) вторичные расстройства внутриорганного кровообращения – прежде всего внутримозгового кровообращения;
13) инфекционные осложнения.
Вероятные признаки смерти:
1) неподвижность тела;
2) бледность кожных покровов;
3) отсутствие реакции на звуковые, болевые, термические и другие раздражения;
4) максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет;
5) отсутствие реакции роговицы глазного яблока на механическое воздействие;
6) отсутствие пульса на крупных артериях, особенно на сонной артерии;
7) отсутствие сердцебиения – по данным аускультации или электрокардиографии;
8) прекращение дыхания – нет видимой экскурсии грудной клетки, зеркало, поднесенное к носу пострадавшего, не запотевает.
Достоверные признаки смертиНаличие достоверных признаков смерти свидетельствует о развитии необратимых физических и биохимических изменений, не свойственных живому организму, о наступлении биологической смерти. По выраженности этих изменений определяется время наступления смерти. Достоверные признаки смерти по времени проявления делятся на ранние и поздние.
11.Трупные изменения: Ранние и поздние
РАННИЕ:
1).Охлаждение трупа — посмертное падение температуры тела умершего до температуры
окружающей среды. Достоверным признаком смерти является понижение температуры в прямой кишке до 25 °C и ниже.
2).Трупное высыхание связано Быстрее всего высыхают места, где нет рогового слоя: склеры, красная кайма губ, кожа мошонки и головки полового члена, поверхность ссадин, как прижизненных, так и посмертных. Если глаза трупа открыты, то через 4–5 ч после смерти роговица мутнеет, а на склерах вследствие высыхания образуются буроватые пятна в виде полосок или треугольников, обращенных вершиной к углу глаза (пятна Ларше).
3).Трупное окоченение развивается не только в скелетной мускулатуре, но и во многих внутренних органах (сердце, желудочно-кишечный тракт, мочевой пузырь и т. д.), имеющих гладкую мускулатуру.сохраняется 2–3 суток, после чего наступает его разрешение из-за активации процесса
гниения белка актомиозина в мышцах. Этот белок вызывает сокращение мышц. Разрешение трупного окоченения происходит также сверху вниз.
4).Пергаментные пятна — посмертные участки высыхания кожи желтоватого или бурого цвета
5).Посмертное размягчение глаз (посмертное снижение внутриглазного давления) — снижение упругости оболочек и объема глазных яблок трупа.
6). Образование трупных пятен и гипостазов во внутренних органах можно связать с тем, что при прекращении кровообращения кровь стекает по сосудам в нижележащие отделы тела, просвечивая через кожу и постепенно подвергаясь гемолизу. Стадии: I — гипостаз (натек). Образуется через 2–4 ч после смерти и длится в среднем 8–12 ч. синюшно-багровые пятна, полностью исчезающие при надавливании пальцем,II — стаз (диффузия). В этой стадии плазма выходит из сосудов в окружающие ткани, а кровь в сосудах сгущается. При надавливании пальцем пятна бледнеют, но не исчезают совсем. III — имбибиция---не изменяются интенсивность окраски трупных пятен при надавливании и их локализация при переворачивании трупа. В среднем имбибиция развивается к началу 2-х суток посмертного периода.
ПОЗДНИЕ:Поздние трупные изменения резко меняют внешний вид трупа. Начало их отмечается в период проявления ранних трупных изменений. Но внешне они проявляются позднее, часть – к концу 3-х суток, другие – спустя месяцы и годы.
В зависимости от сохранения индивидуальных признаков человека и повреждений на трупе поздние трупные изменения делят на типы:
1) разрушающие – гниение;
2) консервирующие: жировоск, мумификация, торфяное дубление, замерзание.
При консервации изменяется внешний вид, но в определенной степени сохраняются индивидуальные черты и повреждения.
12. Установление давности наступления смерти.
Трупные пятна в стадии гипостаза появляются спустя 1-3 ч после смерти; в период с 2-4 до 12—14 ч трупные пятна при надавливании на них полностью исчезают и через некоторое время восстанавливают свой первоначальный цвет. В стадии диффузии, которая ориентировочно продолжается с 14 до 24 ч, трупные пятна бледнеют при надавливании и значительно медленнее восстанавливают свою окраску и, наконец, после 24 ч они не изменяют свой цвет. Эта закономерность позволяет ориентировочно определить давность смерти.
Мышечное окоченение в скелетной мускулатуре обычно определяется через 2—4 ч после наступления смерти и окончательно формируется к 24 ч. Начиная с 3-х суток, наступает его разрешение. Следовательно, отсутствие мышечного окоченения указывает, что смерть наступила в пределах первых 2—4 ч или после 3 сут.
Интенсивность охлаждения трупа зависит от многих причин, к которым относятся масса трупа, выраженность подкожно-жирового слоя, наличие или отсутствие одежды, ее сезонность, а также температура окружающей среды и др. После 24—30 ч температура тела приближается к температуре окружающей среды.
Наиболее ранним признаком начинающегося высыхания трупа, по которому можно судить о времени наступления смерти, являются пятна Лярше, которые четко определяются в среднем через 2—3 ч после смерти.
Определение давности наступления смерти по степени выраженности гнилостных изменений трупа имеет весьма относительное значение. Однако по некоторым усредненным данным можно сделать предположительное заключение. Так, трупная зелень в подвздошных областях появляется приблизительно через 24—36 ч, начальные признаки гнилостной эмфиземы можно заметить по истечении 3 сут, выраженная эмфизема и окрашивание в зеленый цвет всей кожи живота определяются к 5 сут, появление гнилостных пузырей и грязно-зеленый цвет всего трупа с отторжением эпидермиса наблюдается через 1 нед, выраженное гнилостное размягчение тканей трупа — к 3—4 мес.
13. Порядок и методика проведения исследования трупа:КРАТКОО
1),Наружное исследование трупа включает в себя:
осмотр и описание одежды, обуви и иных предметов, доставленных с трупом;
биологическую характеристику трупа; описание признаков внешности неопознанного трупа методом словесного исследование повреждений; в необходимых случаях фотографирование и зарисовку их на контурных схемах частей тела человека; изъятие для лабораторных исследований мазков, выделений, наложений и различных других объектов, выявленных при наружном исследовании трупа другие действия эксперта, обусловленные спецификой конкретного случая.
2).Внутреннее исследование трупа включает вскрытие минимум трёх полостей (черепа, грудной и брюшной) и рассечение внутренних органов. Позвоночник и спинной мозг подлежат обязательному исследованию при наличии их повреждения или заболевания, а также при черепно-мозговой травме, дорожно-транспортных происшествиях, падениях с различной высоты.
Вскрытие полостей туловища осуществляют обычно срединным разрезом мягких тканей туловища рёберным ножом от верхнего края щитовидного хряща до верхнего края лобкового симфиза (обходя пупок слева).Затем вскрывают брюшную полость.Вскрытие грудной клетки начинают с пересечения грудино-ключичных суставов с обеих сторон, для чего рёберным ножом производят дугообразные разрезы в области суставов.До извлечения органов шеи, грудной и брюшной полостей их осматривают на месте. Отмечают правильность расположения органов, пороки их развития.
3).Посмертные изменения-Охлаждение,Трупные пятна,Трупное окоченение,Высыхание, Гнилостные изменения.
14. Техника исследования трупа (методики разрезов мягких покровов тела по Шору, Абрикосову)
Метод Абрикосова. Внутренние органы извлекаются и исследуются в виде пяти топографических комплексов: а) органы шеи с органами грудной клетки; б) кишечник; в) селезенка; г) печень с желудком, двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой; д) почки с надпочечниками, мочеточниками и органами малого таза.По методу Абрикосова Рекомендуется делать разрезы с каждой стороны шеи от сосцевидных отростков до рукоятки грудины. Отсепарованный до нижней челюсти треугольный кожный лоскут отбрасывают на лицо трупа, и органы шеи широко открываются.
Для детального исследования надключичных, подмышечных и паховых областей А. И. Абрикосов рекомендует комбинированный разрез. При этом разрез по средней линии ниже пупка разделяют на два разреза, идущие в паховые области, и делают поперечно-полукружный разрез через грудную клетку по методу Лешке.
Метод Шора. Внутренние органы извлекаются из трупа единым органокомплексом и исследуются разрезами без отделения.
Для судебно-медицинских исследований рекомендуются методы Шора и Абрикосова, как обеспечивающие достаточную полноту и всесторонность исследования каждого органа. Определенным преимуществом метода Шора является сохранение анатомо-топографических связей между органами, что позволяет проследить направление раневого канала, распространение опухоли и др. болезненных процессов.
Извлеченные из трупа органы тщательно осматриваются, измеряются и взвешиваются. Отмечается их консистенция, кровенаполнение, выраженность рисунка, цвет, состояние крови в просветах рассеченных сосудов и в полостях сердца (жидкая, сгустки белые или красные), специфические запахи, характер содержимого в желудке и кишечнике, в матке и др. полостных органах, состояние слизистых и серозных оболочек, мышцы сердца, сосудистых стенок
15. Методы извлечения внутренних органов из полостей (метод Вирхова, Киари-Мареша, Лютеля,
Шора, Абрикосова, Попова)
Разновидности методов вскрытия трупа и извлечения внутренних органов.
1. Метод Абрикосова: внутренние органы извлекаются и исследуются в пяти топографических комплексах: органы шеи и грудной полости; кишечник; селезенка; печень, желудок, 12-перстная кишка и поджелудочная железа; почки с надпочечниками, мочеточники, органы малого таза.
2. Метод Вирхова: каждый орган извлекается и исследуется отдельно.
3. Метод Киари-Мареша: внутренние органы вскрываются и исследуются на месте, без извлечения из трупа, и только после этого отсекаются и извлекаются для более детального осмотра.
4. Метод Лютеля: органокомплекс извлекается единым целым, после эвисцерации органы отсекаются и исследуются отдельно.
5. Метод Шора: внутренние органы извлекаются единым целым и исследуются без отделения от органокомплекса. После исследования орган может быть отделен для взвешивания (этот метод используется чаще всего
16. Основные цели и значения судебно-медицинского исследования лиц, умерших скоропостижно.
Внезапная (скоропостижная) смерть - смерть, наступившая быстро и неожиданно для окружающих, от молниеносно протекающего острого или скрыто протекающего хронического заболевания. В такой ситуации обычно возникает подозрение на насильственную смерть, для исключения которой проводится судебно-медицинское исследование трупа.
Задачи судебно-медицинского эксперта при внезапной смерти:
Исключение насильственной смерти.
Морфологическая диагностика причины внезапной смерти (основного заболевания и его осложнений).
При выявлении острых инфекционных заболеваний - принятие мер санитарнопротивоэпидемиологического контроля.
17. Эксгумация и исследование эксгумированного трупа (поводы к проведению и особенности
проведения исследования эксгумированного трупа.
Эксгумация трупа - извлечение трупа из места захоронения при необходимости его осмотра, проведения его экспертизы в ходе расследования уголовного дела.
Экспертиза эксгумированных трупов может производиться:
+ При захоронении трупа с признаками насильственной смерти или неопознанного без судебномедицинского исследования.
Когда в ходе расследования или судебно-медицинского разбирательства выяснились дефекты экспертных выводов.
В случаях вновь выявленных важных обстоятельств, неизвестных при первичном исследовании трупа.
При обнаружении захороненного трупа с целью сокрытия или случайно (К, на огороде). Археологические/строительные раскопки.
Криминальные захоронения.
18. Исследование трупа новорожденного (понятия новорожденности, доношенности, зрелости
плода). Пробы Галена и Бреслау.
Новорожденность - период от первого вздоха ребенка до 28 дней его жизни (ранее в СМ определениях период новорожденности исчисляли первыми сутками с момента рождения). В СМЭ при наличии достоверных данных о сроке жизни ребенка (в первую очередь, медицинских документов, указывающих на время родов и срок жизни) его в возрасте до 28 дней жизни считают новорожденным; при отсутствии документальных данных о возрасте ребенка - ребенок считается новорожденным только при наличии признаков недавних родов (фактически несколько первых суток жизни).
Доношенная беременность - беременность, которая закончилась родами при сроке от 37 до 42 полных недель (259-293 дня). Ребенок, рожденный между 28 и 37 неделями считается недоношенным, а рожденный до 28 недель — выкидышем. Переношенной считается беременность более 42 недель.
+Зрелость - оптимальное функциональное и морфологическое развитие органов и тканей новорожденного, соответствующее сроку гестации доношенного ребенка. Последний может иметь признаки незрелости, когда те или иные морфологические и функциональные показатели соответствуют более ранним срокам внутриутробного развития.
Показатели, определяющие зрелость:
1) длина тела не менее 45 см и масса не менее 2500 г.
2) длина теменной кости по диагонали у зрелого новорожденного ребенка равна 7,6 см, диаметр ядер Беклери (зоны окостенения в нижнем эпифизе бедра) не менее 0,5 см.
3) внутренние органы имеют массу, соответствующую сроку гистации
4) эластичная кожа с хорошо развитым подкожно-жировым слоем, пушковые волосы только в области лопаток и в незначительном количестве на плечах
5) на голове достаточно густые волосы длиной более 1 см
6) пупок находится на середине расстояния между мечевидным отростком и лонным сочленением
7) хрящи носа и ушных раковин эластичный и упругие, ногти доходят до края ногтевых лож на пальцах рук и ног.
+8) у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек половая щель сомкнута и большие половые губы накрывают малые.
Плавательная желудочно-кишечная проба Бреслау основана на том, что заглатывание воздуха и проникновение его в пищевой канал младенца происходят с началом дыхательных движений. Если в желудке и кишках имеется воздух, и они плавают, значит, младенец живорожденный.
Плавательная легочная проба Галена-Шрейера основана на изменении плотности дышавших легких младенца по сравнению с недышавшими. Последние безвоздушны и плотны, поверхность их гладкая и однородная, они малого объема, располагаются в глубине плевральных полостей и спереди прикрыты сердцем и вилочковой железой. Относительная плотность таких легких > 1 (1,05-1,06), поэтому они тонут в воде. На разрезе их ткань красноватая, малокровная. С началом дыхания и наполнения легких воздухом происходят их расправление, увеличение объема и уменьшение относительной плотности (< 1), поэтому легкие дышавшего младенца свободно плавают в воде. На разрезе их ткань становится пестрого, мраморного вида, при давлении выделяется не только кровь с поверхности разрезов, но и кровянистая пена. Проба считается положительной, если органокомплекс, отдельные доли и кусочки легких остаются на поверхности воды и свободно плавают.
19. Отличия судебно-медицинского исследования трупа от патологоанатомического.
Судебно-медицинскую экспертизу трупа назначают после возбуждения уголовного дела постановлением лица, производящего дознание, следователя, прокурора, судьи либо определением суда для установления причины насильственной смерти, наличия и механизма образования повреждений, а также для решения иных вопросов, изложенных в постановлении (определении) и не выходящих за пределы познаний эксперта. В прочих случаях установление причины смерти проводят в процессе судебно-медицинского или патолого-анатомического исследования трупа по письменному предложению правоохранительных органов.
При смерти в лечебно-профилактическом учреждении лица, находящегося на лечении и умершего от насильственной смерти или при подозрении на таковую, либо при обстоятельствах, указывающих на ненадлежащее исполнение медицинским персоналом своих должностных и профессиональных обязанностей, главный врач учреждения обязан известить об этом правоохранительные органы для решения вопроса о назначении судебно-медицинской экспертизы трупа.
Трупы лиц, умерших скоропостижно вне лечебного учреждения и при жизни не наблюдавшихся врачами, подлежат судебно-медицинскому исследованию при подозрении на насильственную смерть.
+В остальных случаях трупы лиц, умерших скоропостижно, направляют на патолого-анатомическое вскрытие. При обнаружении признаков насильственной смерти вскрытие прекращают, заведующий патологоанатомическим отделением извещает об этом через главного врача правоохранительные органы с целью назначения судебно-медицинской экспертизы. Кроме того, он принимает меры к сохранению органов и тканей трупа. Судебно-медицинская экспертиза может быть поручена тому же патологоанатому либо судебно-медицинскому эксперту с передачей ему оформленного протокола патологоанатомического исследования.
20. Понятие причины смерти, непосредственной причины смерти, конкуренции причин и категорий
смерти.
Причиной смерти называют основное повреждение (или заболевание), которое само или через свои осложнения обусловило наступление смерти. Следовательно, понятия «причина смерти» и «основное повреждение» (или заболевание) совпадают.
Непосредственной причиной смерти считают такие изменения структуры органов человека, которые вызывают развитие необратимых функциональных нарушений и делают невозможным продолжение его жизни как единого живого организма Конкуренция причин смерти При судебно-медицинском исследовании трупа иногда возникают сложности в установлении причины смерти:
при наличии двух заболеваний, каждое из которых может явиться причиной смерти, например, заболевание сердечно-сосудистой системы и туберкулез легких (конкуренция двух причин ненасильственной смерти), наличие заболевания и причины насильственной смерти (отравление этиловым спиртом и заболевание сердечно-сосудистой системы), +наличие нескольких причин насильственной смерти (отравление уксусной кислотой, повреждение сосудов предплечья, механическая асфиксия).
Существует две категории смерти: насильственная и ненасильственная. Насильственная смерть связана с воздействием на организм человека различных факторов внешней среды – механических, химических, термических и др. Ненасильственная смерть наступает от различных заболеваний (сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, онкологических заболеваний и т.д.).
21. Повреждения (определение). Классификация факторов внешних воздействий. Понятие
травматизма (его виды, причины).
ПОВРЕЖДЕНИЕ в медицине - нарушение структуры и функции органов и тканей (на любом уровне - от ультраструктурного до уровня целостного организма) под воздействием факторов внешней среды: физических, химических, биологических, социальных (психических).
ТРАВМАТИЗМ - повторение однородных травм у лиц, находящихся в сходных условиях труда и быта Внешние повреждающие факторы подразделяются на физические, химические, биологические и психические. Среди физических факторов выделяют механические, температурные, электрические воздействия, а также резкие изменения атмосферного давления и лучистую энергию.
22. Характеристика
основных
видов
механических
повреждений(
ссадина,
кровоподтек,
кровоизлияние, перелом, рана, растяжение, вывих, разрыв внутренних органов). Механизмы.
Повреждение
— нарушение структуры и функции органов и тканей на любом уровне: от ультраструктурного до целостного организма в результате действия физических, химических, биологических и социальных (психических) факторов внешней среды.
Травматизм — совокупность травм у лиц, находящихся в сходных условиях труда и быта, за определенный отрезок времени.
Виды травматизма:
производственный — промышленный и сельскохозяйственный; транспортный — автомобильный, железнодорожный, авиационный, водный; уличный — повреждения, полученные на улицах, в общественных местах и т. д.; бытовой — случайные или умышленные повреждения, возникающие в бытовой обстановке; военный — травмы военного и мирного времени у военнослужащих; спортивный — повреждения, полученные при занятии спортом.
Механизм образования повреждений (механизм травмы) — это процесс взаимодействия повреждающего фактора и повреждаемой части тела или организма в целом.
Выделяют следующие основные виды взаимодействия тупого предмета и тела (части тела) человека. Удар — кратковременное механическое взаимодействие травмирующего предмета и тела. Сдавление — действие двух и более травмирующих предметов на тело.
Действие сил — центростремительное.
Трение (скольжение) — механическое взаимодействие травмирующего предмета и тела, движущихся в касательном (тангенциальном) направлении относительно друг друга.
Растяжение — действие двух и более травмирующих предметов на тело.
Действие сил — центробежное. Образуются разрывы и отрывы.
Сотрясение — резкое инерционное смещение органов тела человека при сильных ударах в сторону, противоположную направлению движения.
Ссадины — нарушение целости поверхностных слоев кожи (слизистой) до сосочкового слоя дермы в результате разрыва и отслоения эпидермиса.
Признаками ссадины являются отсутствие эпидермиса в месте повреждения, следы кровотечения у свежих ссадин или корочка на поверхности старых ссадин. Судебно-медицинское значение ссадин заключается в возможности определения места приложения и направления травмирующего воздействия, прижизненности и давности прижизненной травмы, свойств травмирующей поверхности и способа причинения повреждений.
Прижизненные ссадины имеют красно-коричневый цвет или покрыты корочкой; посмертные ссадины имеют желтый цвет. В 1-е сутки ррижизненные ссадины имеют запавшее дно пергаментной плотности; на 2-е сутки покрыты корочкой, возвышающейся над уровнем окружающей кожи; на 3–4-е сутки корочка отслаивается по краям; на 7–10-е сутки корочка отпадает; до 10–15-х суток участок кожи на месте ссадины имеет гладкую блестящую поверхность и розовую окраску.
Кровоподтеки — кровоизлияние в подкожно-жировой клетчатке и подлежащих мягких тканях, просвечивающее через кожу или слизистую оболочку. Образуется в результате разрыва сосудов кожи и подкожной клетчатки вследствие удара и сдавления тканей с пропитыванием их кровью и образованием кровяного свертка.
Основным признаком кровоподтека является багрово-синий, желтоватый или зеленоватый цвет участка кожи или слизистой. Кровоподтеку сопутствуют отечность ткани, плотность, болезненность, повышение местной температуры.
После 1–3 сут кровоподтек имеет багрово-синий цвет, на разрезах сверток кровоподтека темнокрасный, влажный с резкой границей; после 3–4 сут кровоподтек приобретает багрово-синий цвет с желтоватым или зеленоватым оттенком, сверток кровоподтека становится суше, приобретает бурый цвет; после 6–8 сут желтоватый оттенок кровоподтека переходит в зеленоватый, а зеленоватый — в желтоватый, сверток кровоподтека становится желтоватым или зеленоватым, резкость границ сглаживается, окраска слабеет; через 12–14 дней или позже окраска кровоподтека исчезает, участок тканей, занятый кровоподтеком, становится незаметным.
Ушибленные раны — повреждение кожных покровов, проникающее в подкожную (или подслизистую) клетчатку и глубже. Ушибленные раны образуются в результате разрыва тканей, сопровождающегося их размозжением вследствие растяжения, вызванного сдавлением или ударом. Перелом — нарушение анатомической целости кости. Переломы образуются в результате разрыва костной ткани от растяжения, вызванного сгибанием, сжатием, сдвигом, скручиванием, отрывом. Признаками перелома являются деформация части тела и необычная подвижность, в случае открытого перелома — костные осколки в ране и кровотечение.
При переломах ребер со стороны сжатия линия перелома резко ломанная, косопоперечная, сопоставление отломков неполное, с дефектом и выкрашиванием компакты вплоть до образования осколков. Трещины редко продольные, осколки – ромбовидные (в профиль треугольные). Поверхность излома крупнозубчатая, плоскость излома косая по отношению к поверхности ребра. Со стороны растяжения линия перелома мелкозубчатая, поперечная или косопоперечная, дуговидная, сопоставление отломков полное. Трещины отходят от перелома под острым углом в направлении к краю ребра, осколки отсутствуют, поверхность изломе мелкозернистая или мелкозубчатая, плоскость излома перпендикулярна по отношению к поверхности ребра.
КРОВОИЗЛИЯ́НИЕ, -я, ср. Скопление крови в тканях или полостях организма из-за нарушения целостности кровеносных сосудов или повышения их проницаемости.
Рана (лат. vulnus) — это механическое повреждение с нарушением анатомической целостности кожных покровов, слизистых оболочек, внутренних тканей, в том числе органов.
Реже, чем переломы, в судебно-медицинской практике наблюдаются вывихи и растяжения. Вывихи обычно возникают в муставах конечностей в результате непрямого действия силы. Так называемые растяжения или, точнее, надрывы и разрывы связок, возникают изолированно или вместе с вывихами. Механизмы их образования сходны с механизмами возникновения вывихов.
Растяжение связки
– это патологическое состояние, которое характеризуется надрывом отдельных ее волокон, но при сохранении непрерывности органа в анатомическом плане.
ВЫВИХ (лат. luxatio) – нарушение целости сустава со смещением (изменением правильных анатомических взаимоотношений) сочлененных поверхностей костей без соприкосновения между ними. Подвывихом (лат. subluxatio) называется смешение сочлененных поверхностей костей при их частичном соприкосновении.
Повреждения внутренних органов могут быть связаны с ранением кожного покрова тела и подлежащих тканей – с проникающими ранами. В таких случаях они являются частью единого раневого канала и имеют все характерные признаки действующего предмета. Если кожа остается целой, то возникают закрытые повреждения внутренних органов. К ним относятся кровоизлияния, отрывы, разрывы и размозжение органов.
23.
Морфологические особенности ссадины и кровоподтека в зависимости от давности.
Ссадины
— нарушение целости поверхностных слоев кожи (слизистой) до сосочкового
результате разрыва и отслоения эпидермиса.
слоя дермы в
Признаками ссадины являются отсутствие эпидермиса в месте повреждения, следы кровотечения у свежих ссадин или корочка на поверхности старых ссадин. Судебно-медицинское значение ссадин заключается в возможности определения места приложения и направления травмирующего воздействия, прижизненности и давности прижизненной травмы, свойств травмирующей поверхности и способа причинения повреждений.
Прижизненные ссадины имеют красно-коричневый цвет или покрыты корочкой; посмертные ссадины имеют желтый цвет. В 1-е сутки прижизненные ссадины имеют запавшее дно пергаментной плотности; на 2-е сутки покрыты корочкой, возвышающейся над уровнем окружающей кожи; на 3–4е сутки корочка отслаивается по краям; на 7–10-е сутки корочка отпадает; до 10–15-х суток участок кожи на месте ссадины имеет гладкую блестящую поверхность и розовую окраску.
Кровоподтеки — кровоизлияние в подкожно-жировой клетчатке и подлежащих мягких тканях, просвечивающее через кожу или слизистую оболочку. Образуется в результате разрыва сосудов кожи и подкожной клетчатки вследствие удара и сдавления тканей с пропитыванием их кровью и образованием кровяного свертка.
Основным признаком кровоподтека является багрово-синий, желтоватый или зеленоватый цвет участка кожи или слизистой. Кровоподтеку сопутствуют отечность ткани, плотность, болезненность, повышение местной температуры.
После 1–3 сут кровоподтек имеет багрово-синий цвет, на разрезах сверток кровоподтека темнокрасный, влажный с резкой границей; после 3–4 сут кровоподтек приобретает багрово-синий цвет с желтоватым или зеленоватым оттенком, сверток кровоподтека становится суше, приобретает бурый цвет; после 6–8 сут желтоватый оттенок кровоподтека переходит в зеленоватый, а зеленоватый — в желтоватый, сверток кровоподтека становится желтоватым или зеленоватым, резкость границ сглаживается, окраска слабеет; через 12–14 дней или позже окраска кровоподтека исчезает, участок тканей, занятый кровоподтеком, становится незаметным.
24.
Понятие раны. Ушибленные, рваные, ушибленно-рваные раны.
Раны.
Повреждение, при котором нарушена целость всей толщины кожи или слизистой оболочки, называется раной. Часто при этом повреждаются и подлежащие ткани. Если рана проникает в какую-нибудь полость тела, ее именуют проникающей. Когда раневой канал проходит через всю поврежденную часть тела и имеется выходное отверстие образуется сквозная рана. Сквозными нередко бывают огнестрельные раны, иногда колотые и колото-резаные. Раны с достаточно длинным раневым каналом, но не имеющие выходного отверстия, называют слепыми.
Основной судебно-медицинской классификацией ран является деление их по характеру повреждающего фактора.
I. Раны, причиненные тупыми твердыми предметами:
1) ушибленные;
2) рваные;
3) ушибленно-рваные.
4) укушенные
II. Раны, причиненные острыми предметами:
1) резаные;
2) колотые;
3) колото-резаные;
4) рубленые;
5) пиленые.
III. Раны, причиненные огнестрельным оружием (огнестрельные раны):
1) пулевые;
2) дробовые;
3) осколочные.
Острые орудия и предметы имеют острый край (грань) и (или) острый конец. В зависимости от наличия острого края и (или) острого конца различают:
режущие орудия (имеют острый край); колющие орудия (имеют острый конец); колюще-режущие орудия (имеют острый край и острый конец); рубящие орудия (имеют острый край и острые концы, отличаются массивностью).
Повреждающий фактор — механическое воздействие острия и (или) лезвия острого орудия. УШИБЛЕННЫЕ РАНЫ- повреждение кожных покровов, проникающее в подкожную (или подслизистую) клетчатку и глубже.
Механизм образования: разрыв тканей сопровождающийся их размозжением и смещением вследствие растяжения вызванного сдавлением или ударом.
Форма ран разнообразна и в значительной степени зависит от формы и размеров ударяющей части предмета. Края ран в типичных случаях неровные, осадненные, кровоподтечные, размозженные, нередко несколько отслоены от подлежащих тканей.
В глубине ран заметны перемычки, образованные более прочными тканями.
Ушибленные раны, механизм образования которых складывается из удара и сдавления.
2. Ушибленно-рваные раны, которые возникают от удара, сдавления и растяжения.
3. Рваные раны, которые образуются от удара и растяжения.
25. Понятие раны. Резаные, колючие и колюще-режущие раны.
Повреждения режущими предметами.
Режущие предметы имеют острый край – лезвие, которое и обладает повреждающим действием. При давлении на кожу с подлежащими тканями и одновременном протягивании острый край разделяет (разрезает) ткани, вызывая образование резаной раны.
Для резаных ран характерны следующие признаки:
1. Ровные, не осадненные края.
2. Острые концы.
3. Длина практически всегда преобладает над глубиной и шириной. Глубина резаных ран зависит от остроты лезвия, силы давления и характера повреждаемых тканей.
Формирующийся раневой канал на всем протяжении неодинаков. Он глубже в той части, где оказывалось большее давление на лезвие.
4. Для резаных ран характерно их зияние в результате эластичности кожи и сократительного действия мышц. Чем ближе к прямому угол между направлением хода волокон кожи и длинником раны и чем рана глубже, тем больше зияние.
5. При сведении краёв резаных ран происходит их совпадение (отсутствует признак «минус ткань»).
6. Форма резаных ран веретенообразная или полулунная. При сведении краев рана приобретает линейную форму. Если по ходу движения режущего предмета кожа собиралась в складки, и эти складки рассекались, то при сведении краев рана может иметь вид прерывистой зигзагообразной линии.
7. Резаные раны сопровождаются наружным кровотечением, величина которого определяется калибром поврежденных сосудов.
Повреждения колющими предметами.
Колющие предметы имеют достаточно длинный клинок, заканчивающийся острием. В зависимости от формы поперечного сечения клинка рана на коже может быть округлой, конической (с заостренным концом), пирамидальной с гранями, чаще тремя или четырьмя.
При введении в тело колющих предметов образуются колотые раны. Механизм действия заключается в том, что острый конец при давлении прокалывает или разрывает кожу, а клинок по мере погружения в тело раздвигает или разрывает ткани.
Образующиеся при этом колотые раны имеют характерные морфологические признаки:
1. Наличие входного раневого отверстия в коже и отходящего от него раневого канала, имеющего различную длину и заканчивающегося либо слепо (слепое ранение), либо выходным отверстием (сквозное ранение).
2. Наружные размеры входной раны обычно меньше поперечного сечения клинка предмета на уровне его погружения за счет эластичности кожи и ее сокращения.
3. Форма входного отверстия во многом зависит от формы поперечного сечения колющего
предмета; она не повторяет его, но в ней могут образоваться разрывы кожи, соответствующие, ребрам и их числу (но не более 6, т.к. если число ребер больше, то они уже не отображаются). От цилиндрических и конических колющих предметов форма входного отверстия овальная, а не круглая (за счет опять-таки сокращения кожи).
4. Края раны могут иметь осаднение в виде узкого (до 0,1 см) пояска, циркулярно или в виде сегмента. Это связано со сдиранием эпидермиса поверхностью клинка, особенно если она неровная (шероховатая).
5. Стенки раны ровные и гладкие.
6. В отличие от режущих, колющие предметы могут причинять повреждения плоских костей в виде дырчатых переломов, причем со стороны наружной пластинки форма перелома может отражать форму поперечного сечения орудия.
7. Для колотых ран характерно незначительное наружное кровотечение и, нередко, массивное внутреннее (при ранениях сердца, печени, крупных сосудов).
8. Превалирующим размером у данных повреждений является длина раневого канала.
Повреждения колюще-режущими предметами.
Колюще-режущие предметы имеют острый конец и одно (нож) или два (кинжал) лезвия, вследствие чего они не только прокалывают, но и разрезают ткани при погружении в них. Различают односторонне острые предметы (с одним лезвием и обушком П-образной или закругленной формы ─ нож) и обоюдоострые (с двумя лезвиями ─ кинжал).
Колюще-режущие предметы соединяют в себе свойства колющих и режущих.
Естественно, что и повреждения от них будут сочетать признаки, как колотых, так и резаных ран.
Колото-резаная рана имеет следующие элементы: входное отверстие в коже, отходящий от него раневой канал в тканях или органах и, иногда, если ранение сквозное, выходное раневое отверстие. Колото-резаные раны имеют свои характерные особенности, позволяющие отличать их, как от резаных, так и от колотых.
1. Форма колото-резаных ран может быть щелевидной, веретенообразной, дугообразной,
угловатой. Чаще всего встречаются веретенообразные и щелевидные раны. Если действовал предмет с односторонней заточкой клинка, то наибольшее расхождение краев будет там, где действовал обушок. Раны от предметов с относительно толстым обушком (более 2мм) имеют П-образную или клиновидно-треугольную форму.
В тех случаях, когда орудие при извлечении его из раны поворачивается вокруг своей оси, возникает, кроме основного, еще и дополнительный разрез и зона одного из концов раны приобретает форму «ласточкиного хвоста».
2. Края колото-резаных ран обычно ровные, без осаднения или с незначительным осаднением, соответственно области действия обушка. Если клинок ножа был покрыт ржавчиной или загрязнен, то на краях раны остается поясок загрязнения (обтирания). При исследовании такой раны с помощью специальных методов (цветные «отпечатки», эмиссионный спектральный анализ) можно обнаружить следы металла, из которого изготовлен клинок орудия.
3. Форма концов ран в тех случаях, когда действовал клинок с двумя лезвиями (кинжал) - в виде острого угла. При односторонней заточке − один конец острый (от лезвия), а другой (от обушка) закругленный или П-образный, иногда с небольшими надрывами или насечками от ребер обуха.
4. Раневой канал в более или менее плотных тканях имеет щелевидную форму, стенки его
ровные и гладкие. Длина раневого канала может не соответствовать длине клинка в следующих случаях:
− клинок погружен в тело не полностью, тогда глубина раневого канала будет меньше длины клинка предмета, − при ранении такой податливой части тела, как область живота, клинок может быть погружен в рану полностью и при надавливании на переднюю брюшную стенку происходит перемещение её кзади. В подобных случаях после извлечения орудия из раны может оказаться, что глубина раневого канала будет больше, чем длина клинка, − пневмоторакс, приводящий к смещению органа и «удлинению» раневого канала.
6. При полном погружении клинка в рану, в её окружности могут оставаться следы от основания клинка (бородки) или ограничителя рукоятки (контактные ссадины, кровоподтёки.
26. Понятие раны. Рубленые и пилящие раны.
Рубящие предметы имеют более или менее острое лезвие и относительно большую массу. В основе механизмов возникновения повреждений от рубящих предметов лежит удар, при котором лезвие прижимает мягкие ткани к подлежащим костям и рассекает их, а боковые части орудия раздвигают края раны и стенки образующегося раневого канала. Характер и морфологические особенности рубленых ран зависят от силы удара, величины, массы предмета, остроты лезвия, особенностей повреждаемой области тела. Повреждения, причиняемые рубящими предметами, имеют характерные признаки:
1. Края ран будут ровными, если лезвие рубящего предмета было остро заточенным. При воздействии тупого лезвия края неровные, зазубренные, иногда мелкофестончатые, что выявляется при осмотре их с помощью бинокулярной лупы.
Стенки раневого канала рубленой раны, если их рассматривать невооруженным глазом, представляются гладкими и ровными; при изучении их с помощью лупы можно обнаружить отдельные небольшие неровности. По мере приближения ко дну рубленой раны отмечаются признаки размозжения тканей.
2. Вид концов рубленых ран зависит от того, какой частью топора была причинена рана.
Если удар наносится только средней частью лезвия, то концы ран будут острыми. Если при этом повреждается только кожа и подкожная клетчатка, и если лезвие топора было достаточно острым, то сама рана практически не будет отличаться от раны, причиненной режущим предметом.
Рубленая рана в своем поперечном сечении отображает форму орудия, представляющего собой клин. Форма раны может меняться в зависимости от угла, под которым был причинен удар. При действии рубящих предметов на плоские кости (свод черепа, лопатки и др.) повреждения их имеют характерные особенности. При перпендикулярных ударах возникают щелевидные дефекты. Встречая плоскую кость, орудие рассекает ее, образуя щель, При ударах под углом края костного дефекта будут неодинаковы: край, расположенный к клину под острым углом, рассекается довольно ровно. При слабых ударах рубящими предметами образуются насечки, когда глубина раневого канала не превышает ½ толщины кости; надрубы (раневой канал более ½ кости). При этом от полного разруба (повреждение всех слоев кости) насечку и надруб отличает наличие дна.
Повреждения пилящими предметами.
Пилы – многозубцовые инструменты, работающие при поступательно-возвратном движении. Наиболее распространены ножовочные пилы, состоящие из полотна и ручки. По предназначению различают пилы по дереву, металлу, камню, кости (хирургические и анатомические). Повреждения мягких тканей и костей причиняются зубцами пилы при ударе ею или движении.
Если сила удара была незначительной, то образуются мелкие поверхностные колотые или колоторезаные однотипные раны, располагающиеся на равных расстояниях друг от друга по одной линии. При сильном ударе, когда зубцы погружаются в кожу полностью, возникает одна рана, в дне которой можно видеть перемычки. Концы раны либо П-образные, либо закругленные, иногда с несколькими насечками или царапинами, возникающими при движении пилы. Особенности раны зависят от степени и типа развода зубцов пилы. Иногда, при плохой фиксации пилы или поврежденной части тела могут образоваться несколько близко друг к другу расположенных параллельных ран.
При возвратно-поступательных движениях пилы с нажимом края ран имеют довольно характерный зубчатый вид с короткими симметрично расположенными царапинами или
ссадинами. Повреждение кости (распил) происходит в одной плоскости. На поверхности распила образуются борозды и валики, которые могут иметь параллельное (ручные пилы, бензопила «Дружба») или дугообразное (циркулярная пила) расположение. В глубине и конце (концах) раны характерно наличие опилок кости. По особенностям следов на плоскости распила возможно идентифицировать полотно пилы.
Повреждения пилящими предметами чаще всего являются следствием несчастного случая на производстве при нарушении техники безопасности (лесозаготовительные и лесообрабатывающие предприятия). В экспертной практике подобные повреждения могут встречаться при членовредительстве, а также при расчленении трупа с целью сокрытия преступления.
27.
Транспортная травма. Общая характеристика, виды, особенности.
Транспортная травма
– механические повреждения, причиняемые
частями транспорта во время его движения, а также повреждения, возникающие при падении с движущегося транспорта.
Виды транспортной травмы:
1. Автомобильная;
2. Мотоциклетная;
3. Железнодорожная;
4. Тракторная;
5. Авиационная;
6. Травматизм на водном транспорте.
Несмотря на то, что автотранспортные происшествия по времени протекают очень быстро, каждый случай автотравмы проходит циклично и состоит из нескольких, следующих дуг за другом коротких фаз. Каждой фазе травмы соответствует определенный механизм образования телесных повреждений. При автотранспортной травме телесные повреждения могут возникать от удара и сотрясения тела, от сдавления, растяжения или трения. Однако при различных видах автотравмы механизмы образования повреждений могут комбинироваться по-разному. Все повреждения, наблюдаемые при автотравмах, принято делить на три группы: повреждения специфичные и характерные для автотравмы; повреждения, не характерные для автотравмы; симулирующие повреждения.
Повреждения, полученные в условиях транспортных происшествий, отличаются большим морфологическим разнообразием. Нередко их вызывают разнообразные повреждающие факторы (механические, термические, химические).
Наибольшим разнообразием отличается травматизм на наземном транспорте. Это связано в первую очередь с разнообразием видов транспортных средств, которые разделяют на две большие группы: колесный и неколесный. К колесному транспорту относят рельсовый (поезда, трамваи и др.) и нерелъсовый (автомобили, мотоциклы, тракторы на колесном ходу и др.). Неколесный подразделяют на гусеничный (танки, тракторы на гусеничном ходу и др.) и негусеничный (лифты, эскалаторы и др.). В подземных условиях (в шахтах, тоннелях, метро и др.) травма причиняется почти всеми основными видами наземного транспорта.
28. Автомобильная травма. Определение. Виды.
Виды автомобильной травмы:
1. Травма от столкновения движущегося автомобиля со стоящим человеком:
а) травма от столкновения с передней частью автомобиля (фронтальное столкновение); б) травма от столкновения с боковой частью автомобиля (тангенциальное столкновение); в) травма от столкновения с задней частью автомобиля.
2. Травма от переезда колесом автомобиля: а) полный переезд; б) неполный переезд.
3. Травма от выпадения из движущегося автомобиля: а) при выпадении из кабины автомобиля; б) при выпадении из кузова автомобиля; в) при выпадении с подножки автомобиля.
4. Травма внутри (в кабине) автомашины: а) травма водителя; б) травма пассажира переднего сидения; в) травма пассажира заднего сидения.
5. Травма в результате сдавления тела.
6. Комбинированные автотравмы.
Классификация повреждений, возникающих при автотравмах:
1. Повреждения специфичные для конкретного вида автотравмы;
2. Повреждения, характерные для автотравмы;
3. Повреждения, не характерные для автотравмы. Механизмы образования повреждений при автотравме:
1. Удар (частями автомобиля, о части автомобиля, о грунт или покрытие дороги).
2. Общее сотрясение тела, вызванного одним из перечисленных ударов.
3. Сдавление тела (между колесом автомобиля и покрытием дороги, между частями автомобиля и другими неподвижными предметами или между частями автомобиля и другими транспортными средствами).
4. Трение тела (об автомобиль, о покрытие дороги при его волочении частями автомобиля или при скольжении тела по грунту).
29. Автомобильная травма (столкновение человека с автомобилем)
К автомобильной травме относят повреждения, возникающие у водителей, пассажиров и пешеходов в результате автотранспортного происшествия. В соответствии с современной классификацией выделяют следующие виды автомобильной травмы:
• травма от столкновения движущегося автомобиля с человеком;
• переезд тела колесом (колесами) автомобиля;
• травма от действия внутренних частей салона автомобиля;
• повреждения при выпадении человека из движущегося автомобиля;
• сдавление тела между частями автомобиля и другими преградами;
• комбинированная травма.
Травма от столкновения движущегося автомобиля с человеком Столкновение движущегося автомобиля с человеком протекает в четыре следующие друг за другом фазы.
• Фаза I — соударение частей автомобиля с человеком (первичный контакт). От первичного удара автомобилем образуются ссадины, кровоподтеки, ушибленные раны, переломы. Наружные повреждения могут отражать форму и размеры выступающих частей автомобиля: кольцевидные (полукольцевидные) кровоподтеки — от фар, полосовидные параллельные ссадины — от передней облицовки капота и др. Передним бампером причиняются поперечные и оскольчатые переломы костей бедра и голени («бампер-переломы»), уровень кото- 166 Судебная медицина рых позволяет определить уровень выступающих деталей автомобиля (бампера). По локализации, характеру и иным особенностям «бампер-повреждений» судебномедицинский эксперт может судить о типе, а иногда о марке автомобиля, позе и положении пострадавшего в момент наезда, направлении удара частями автомобиля (ориентировочно). Первичный удар приводит к общему сотрясению тела с множественными кровоизлияниями в прикорковую зону легких, парааортальную клетчатку, связочный аппарат печени, в область ворот селезенки и почек, брыжейку, а также к разрывам связочного аппарата внутренних органов. Полные отрывы внутренних органов могут наблюдаться при ударах значительной силы. При ударе боковыми частями автомобиля могут проявиться элементы тангенциального воздействия (скальпированные, рвано-ушибленные раны, вплоть до полного отрыва конечностей). В результате первичного удара автомашиной на подошве и каблуках обуви пешехода образуются следы скольжения, которые косвенно могут указывать на направление удара.
• Фаза II — падение тела на автомобиль. Повреждения возникают от удара телом об автомобиль, сотрясения и трения. Падение на капот обычно приводит к образованию повреждений головы и груди, которые могут отражать форму и размеры выступающих деталей капота и конструкций рамы лобового стекла. Если столкновение совершено грузовым автомобилем, то повреждения этой фазы травмирования отсутствуют, так как первичный удар частями транспортного средства приходится выше центра тяжести человека и тело отбрасывается вперед.
• Фаза III — отбрасывание тела и падение его на дорогу. Повреждения образуются от удара телом о покрытие дороги и сотрясения. Наблюдаются осаднения на коленях, локтях, ладонях, ссадины
и ушибленные раны на лице. Переломы конечностей характеризуются, как правило, непрямым механизмом (перелом лучевой кости в типичном месте, хирургической шейки плечевой и бедренной костей).
• Фаза IV — скольжение тела по дороге. Повреждения образуются от трения о покрытие дороги.
При падении и скольжении тела по дороге повреждения чаще локализуются: на голове — при ударе лицом на выступающих его частях; в области конечностей — на коленях, локтях и ладонях.
Судебно-медицинская диагностика автомобильной травмы от столкновения автомобиля с человеком основана на выявлении «бампер-повреждений» (цв. вклейка, рис. 37); сочетания повреждений мягких тканей, Судебно-медицинская экспертиза механических повреждений 167 костей скелета и внутренних органов (локализующихся на разных частях тела и, как правило, на разных его поверхностях); признаков общего сотрясения тела, обычно одностороннего (асимметричного) характера; обширных участков осаднения со следами скольжения.
30. Автомобильная травма (переезд человека колесом автомобиля)
Переезд через тело пострадавшего бывает полным и неполным (по типу придавливания). Направление движения колеса при переезде через тело может быть поперечным, продольным, косым (под углом) по отношению к длиннику тела.
Фазы травмирования и механизм образования повреждений:
• фаза I — удар вращающегося колеса с телом; повреждения возникают от удара и трения колесом;
• фаза II — продвижение и перемещение тела колесом; повреждения формируются от трения тела о дорогу;
• фаза III — накатывание колеса на тело; трение при въезде колеса сопровождается образованием широких осаднений; растяжение может приводить к разрывам и отслойке (нередко циркулярной) поверхностных слоев мягких тканей с образованием полостей (карманов), заполненных кровью и размозженными тканями (симптом первичного щипка), надрывам или отрыву ушных раковин, рваным и лоскутным ранам; встречаются случаи полного скальпирования черепа или скелетирования конечностей;
• фаза IV — перекатывание колеса через тело; повреждения от сдавления тела между колесом и дорогой; переезд через голову, грудную клетку или таз приводит к деформации уплощения; при этом образуются многооскольчатые переломы черепа, двусторонние множественные локальные (по месту приложения силы) и отдаленные переломы ребер, особенно двойные двусторонние переломы тазового кольца с разрывами лонного и крестцово-подвздошного сочленений; внутренние органы могут быть раздавленными и даже размозженными; нередко отмечаются их полный отрыв и перемещение через разрывы диафрагмы; сдавление может приводить к отдаленным повреждениям; при переезде через голову могут образовываться разрывы мягких тканей головы, переломы свода черепа, разрывы твердой мозговой оболочки с выдавливанием мозгового вещества; переезд через живот и таз нередко приводит к разрывам промежности с выпадением внутренних органов;
• фаза V — вторичное инерционное продвижение тела колесом по дороге; при этом формируются повреждения от трения тела о покрытие дороги в виде широких осаднений. Судебно-медицинская диагностика травмы от переезда колесом (колесами) автомобиля основывается на обнаружении:
1) признаков переезда — отпечатка протектора колеса на одежде и коже в виде загрязнений или повреждений (однако описаны случаи образования отпечатков протектора в других обстоятельствах от придавливания тела к стене);
2) деформации частей тела с множественными грубыми повреждениями костей скелета и внутренних органов, вплоть до размозжения;
3) отпечатков рельефа одежды на теле;
4) повреждений, связанных по механизму с первичным «щипком» (в том числе циркулярная отслойка мягких тканей с образованием обширных карманов);
5) отрывов внутренних органов и перемещения их в другие полости или части тела
31. Автомобильная травма (выпадение из движущегося автомобиля)
Типичные повреждения при выпадении из движущегося автомобиля:
• в фазе I — от соударения тела с частями автомобиля (от удара); характер повреждений определяется направлением удара, а также формой и размерами выступающих частей автомобиля; иногда тело при выпадении не задевает частей автомобиля, и повреждения этого типа не образуются;
• в фазе II — от падения тела на дорогу (от удара); при выпадении из движущегося автомобиля наиболее часто повреждения локализуются в области головы, это ссадины, ушибленные раны, переломы лицевого и мозгового черепа, сопровождающиеся довольно грубыми повреждениями головного мозга; нередко сочетаются травмы головы и шейного отдела позвоночника; при падении на ягодицы могут формироваться переломы седалищных костей и компрессионные переломы тел поясничных позвонков; удар о дорогу любой частью тела, как правило, со провождается образованием повреждений от общего сотрясения тела;
• в фазе III — от продвижения тела по дороге; особенностью наружных повреждений является наличие обширных осаднений в результате скольжения тела.
32. Автомобильная травма (травма внутри салона автомобиля)
Травма водителя и пассажира (пассажиров) внутри салона автомобиля возможна при столкновении с другим транспортом или с неподвижными предметами, при опрокидывании и падении автомобиля с высоты, внезапном резком начале движения, столкновении автомобиля. Механизмы образования повреждений при травме внутри салона автомобиля: сотрясение тела; соударение тела с внутренними частями автомобиля; сдавление тела между сместившимися частями автомобиля.
При резком торможении автомобиля сидящие в нем по инерции продолжают движение с прежней скоростью (фаза I). Водитель сначала ударяется областью коленных суставов о панель приборов, после чего происходят отрыв тела от сиденья и удар грудью о рулевое колесо; при высокой скорости за этим следует удар головой о лобовое стекло. Следующим этапом является смещение тела вниз и назад (фаза II), голова водителя травмируется о верхнюю часть рулевого колеса, после чего его тело отбрасывается на сиденье автомобиля.
Смещение головы приводит к возникновению ЧМТ и повреждению шейно-затылочного сочленения. У всех находящихся в машине возможна «хлыстовая травма» с разрывом спинного мозга или развитием диффузного аксонального повреждения головного мозга. При нарастании ударной перегрузки создается опасность гидродинамического удара в области полостей сердца и крупных сосудов (прежде всего аорты) с их последующим разрывом.
Следователя, как правило, интересуют размещение лиц в салоне (кто сидел за рулем), их позы и действия. Об этом можно судить по характеру травм и следам на одежде на основании медикотрассологического подхода, поскольку в момент удара возникают отношения следообразования: головы и груди водителя — с рулевым колесом, его кисти — с впереди Судебно-медицинская экспертиза механических повреждений 169 расположенной панелью, правой кисти пассажира — с впереди расположенными деталями интерьера, локтя левой руки водителя — с окантовкой окна передней двери. Рекомендуется также применение принципа биомеханических маршрутов, основанного на том, что отдельные части тела людей в салоне находятся в различных условиях по отношению к интерьеру салона. Так, ноги пассажира переднего сиденья находятся в ином положении, чем у водителя (располагаются на педалях).
Положение ног водителя определяет повышенную нагрузку на область голеностопных суставов, биомеханика смещения ног у пассажира переднего сиденья несколько иная (и соответственно, направление воздействия нагрузок): его ноги проскальзывают вперед с последующим упором в ограничение передненижней части салона. При этом подвергаются воздействию носковая часть обуви и стопы.
Биомеханика смещения тела человека влияет и на характер повреждений его одежды, которая также должна быть исследована. Так, при смещении рук вперед ткань куртки на участке шва, соединяющего рукав со спинкой, подвергается натяжению, при этом возможны надрывы и даже разрывы ткани. В случае фронтального столкновения наблюдаются повреждения одежды (штанин, чулок) на уровне коленных суставов. При боковом столкновении повреждения ткани локализуются в основном на стороне, соответствующей удару в автомобиль.
Повреждения, характерные для водителя:
• локализующиеся на передней и левой поверхностях тела; рвано-ушибленные раны в области первого межпальцевого промежутка, раны и ссадины на тыльной поверхности кисти, иногда сочетающиеся с переломовывихом основной фаланги I пальца;
• ушиб локтя левой руки (кровоподтеки по локтевому краю предплечий);
• поперечные переломы средней трети плечевой и бедренной костей (рабочая поза водителя, конечности которого находятся на рычагах управления, имеет более фиксированный характер, поэтому поперечные переломы плечевых и бедренных костей в средней трети у водителя встречаются в 3–4 раза чаще, чем у пассажира переднего сиденья);
• травмы и следы на одежде, обуви, объясняемые профессиональными действиями водителя (энергичное торможение, переключение скоростей, перемещение рулевого колеса в крайние положения и др.);
• переломовывих голеностопного сустава;
• дугообразный кровоподтек на груди от рулевого колеса;
• по мере снижения травматических свойств рулевого колеса благодаря изготовлению его из более пластичного материала, утопляемой под воздействием удара рулевой колонке, ремням безопасности этот след обнаруживается все реже;
• прямые переломы грудины и ребер при ударе о руль;
• переломы надколенника и ушибленные раны коленной области при ударе о край приборной доски;
• центральный вывих бедра (перелом вертлужной впадины);
• разрыв органов грудной полости, разрывы печени от рулевой колонки;
• перелом левой ключицы от ремня безопасности;
• при исследовании предметов одежды могут отмечаться следы скольжения на подошве обуви, отрыв ее в передних отделах, отрыв каблука; в частности, на подошве правого ботинка образуется след от педали торможения (вследствие активных действий водителя в момент удара).
Повреждения, характерные для пассажира переднего сиденья:
• раны и ссадины на основании ладони и в нижней части предплечья правой руки — при рефлекторном выбросе руки вперед и упоре ее в переднюю панель автомобиля;
• раны и ссадины на нижней части подбородка; разрыв шейно-затылочного сочленения;
• повреждения носковой части обуви и стопы;
• ушибленные и резаные раны на лбу и лице, переломы черепа в лобной области и лицевых костей от ударов об окантовку ветрового стекла и само стекло;
• повреждения мозга с преимущественным поражением лобных и височных долей;
• перелом правой ключицы от ремня безопасности;
• повреждения нижних конечностей и органов брюшной полости от ударов о панель приборной доски У пассажиров заднего сиденья могут наблюдаться повреждения теменной области, чаще не очень большие, но возможна и тяжелая черепномозговая травма.
Судебно-медицинская диагностика. К относительно специфическим повреждениям данного вида автомобильной травмы можно отнести след-отпечаток колеса управления на передней поверхности грудной клетки водителя. В обычных случаях диагностика основывается на сопоставлении характера и локализации повреждений с обстоятельствами автотранспортного происшествия и данными осмотра автомобиля
33. Автомобильная травма (травма от сдавления между автомобилем и
другими предметами)
Повреждения от сдавления тела между частями автомобиля и другими преградами:
от соударения частей автомобиля с телом — от удара и трения; преимущественно они местного характера; как правило, маскируются повреждениями, возникающими при последующем сдавлении; от придавливания тела частями автомобиля; основной механизм образования повреждений сдавление; повреждения могут быть местными и отдаленными; сильное сдавление приводит к уплощению части тела, образованию множественных двусторонних переломов грудной клетки и таза, разрывам, размозжениям, иногда к отрыву внутренних органов.
Диагностика основывается на совокупности данных, полученных при исследовании трупа и одежды, осмотре автомобиля и места происшествия с учетом материалов дела.
34. Мотоциклетная травма
Мотоциклетная травма — это повреждения, возникающие в результате мототранспортного происшествия у пешеходов, водителя и пассажиров мотоциклов и мотороллеров. При столкновении мотоцикла с автомобилем или поездом эту травму относят к автомобильной или железнодорожной. При мотоциклетной травме повреждающими являются механические факторы: выступающие части мотоцикла, вращающиеся колеса, грунтовое покрытие, окружающие предметы (при ударе о них выброшенного из мотоцикла тела).
Виды мотоциклетных травм Травма от столкновения движущегося мотоцикла с человеком. У пешеходов от ударов частями движущегося мотоцикла в области таза и нижних конечностей образуются ограниченные ссадины и кровоподтеки, ушибленные раны, закрытые и открытые переломы бедренных и берцовых костей, односторонние переломы тазовых костей. Кроме того, образуются повреждения от падения на грунт. У водителя и пассажира заднего сиденья от ударов и трения выступающими частями мотоцикла образуются полосовидные ссадины и ушибленные раны на внутренних и передних поверхностях бедер и голеней, закрытые или открытые переломы одной или обеих берцовых костей. У пассажира коляски наблюдаются переломы лодыжек и вывихи в голеностопном суставе, переломы надколенника, вывихи головки бедренной кости, иногда повреждения грудной клетки и живота от удара о горизонтальный край коляски напротив сиденья.
Травма от переезда колесом движущегося мотоцикла. Характер повреждений сходен с повреждениями, образующимися при переезде колесом автомобиля, но отличается меньшей выраженностью.
Травма от падения с движущегося мотоцикла. Характер повреждений от падения на грунт определяется местом и направлением травмирующей силы, а также сочетанием двух механизмов удара и трения.
Травма от ударов мотоцикла о неподвижные предметы. Повреждения у водителей и пассажиров от ударов о части встречного транспорта и неподвижные придорожные предметы отличаются наибольшим разнообразием: от поверхностных повреждений мягких тканей при касательных ударах до грубых разрушений скелета и обширных разрывов внутренних органов при прямых (лобовых) ударах, приводящих к общему сотрясению тела.
Комбинированная и атипичная мотоциклетная травма. Чаще наблюдается столкновение с последующим переездом колесом движущегося мотоцикла через тело пешехода.
35. Тракторная травма
Тракторную травму можно разделить на травму гусеничными и колесными тракторами. Повреждения, причиняемые колесными тракторами, нередко напоминают автомобильную травму. Травма гусеничными тракторами, напротив, отличается значительным своеобразием, позволяющим в большинстве случаев устанавливать по характеру повреждений наличие и вид тракторной травмы, а иногда тип и марку трактора.
Так же как и автомобиль, движущийся трактор может нанести по телу пешехода удар, переехать через тело жертвы или придавить пострадавшего к неподвижному предмету. Кроме того, тракторист и пассажиры могут выпасть из кабины трактора во время его движения или получить травму в кабине. Эти виды тракторной травмы нередко комбинируются: падение из кабины трактора сопровождается последующим переездом колесом или гусеницей; удар движущимся трактором также может сочетаться с последующим переездом.
В отличие от автомобилей некоторые марки колесных тракторов при движении на неровной местности легко опрокидываются. Повреждения водителя трактора и его пассажиров при этом виде травмы возникают в результате комбинации ударов и сдавления. Так как тракторы используются для передвижения навесных или прицепных сельскохозяйственных, дорожных, землеройных и других машин и орудий, буксирования различных саней и повозок, то возможно причинение повреждений этими машинами и орудиями.
Таким образом, классификация тракторной травмы может быть представлена в следующем виде:
1) удар частями движущегося трактора;
2) переезд гусеницей или колесом трактора;
3) падение из движущегося трактора или прицепа;
4) травма в кабине (обычно при опрокидывании трактора);
5) прижатие трактором к неподвижному предмету;
6) комбинированные виды тракторной травмы:
– удар с последующим переездом;
– выпадение из трактора с последующим переездом;
7) травма прицепными или навесными орудиями или буксируемыми повозками (санями);
8) прочие случаи.
Удар какой-либо частью движущегося трактора приводит к образованию повреждений, характерных для воздействия тупого твердого предмета. Небольшая скорость движения гусеничных тракторов (обычно не превышающая 10–15 км/ч) является причиной того, что этот вид тракторной травмы встречается редко, а повреждения в месте первичного удара незначительны. Отбрасывание тела и повреждения от сотрясения внутренних органов, характерные для удара движущимся автомобилем, почти не встречаются.
Наиболее характерная картина повреждений наблюдается при переезде гусеницами через тело жертвы. При этом возникают множественные грубые повреждения, как правило, приводящие к гибели пострадавших на месте происшествия.
Характер повреждений, возникающих при этом виде тракторной травмы, во многом зависит от устройства гусеницы и особенностей перекатывания ее через тело жертвы. Гусеница представляет собой замкнутую металлическую цепь, состоящую из отдельных звеньев (траков), шарнирно соединенных между собой. На опорной поверхности этих звеньев, поперечно к длиннику гусеницы, расположены выступающие шпоры (почвозацепы). Расстояние между смежными шпорами у тракторов одноименных марок приблизительно одинаково. Удельное давление шпоры в 30–40 раз выше удельного давления всего звена гусеницы, поэтому именно шпоры причиняют более выраженные повреждения, чем другие части гусеницы, а сами повреждения приобретают своеобразный характер в зависимости от строения шпор и чередования их по длине гусеницы. Перекатывание гусеницы через тело жертвы имеет свои особенности, отличающие переезд трактором от переезда автомобилем. В частности, в момент въезда гусеницы на тело нередко имеет место "затягивание" жертвы под гусеницу. При этом почвенные зацепы, цепляясь за одежду пострадавшего, затягивают его тело под гусеницу. Само перекатывание гусеницы через тело происходит прерывисто: траки гусеницы, накатываясь на препятствие, стоят некоторое время неподвижно, пока вся масса трактора не перекатится на роликах через группу траков, фиксированных на теле. Двигаясь с малой скоростью, трактор сдавливает тело медленно, увеличивая тем самым продолжительность давления. Давление почвозацепов (шпор) при переезде приводит к образованию на коже полосовидных ссадин и кровоподтеков, располагающихся перпендикулярно линии переезда. Как правило, у одного края ссадин обнаруживается лоскут сдвинутого эпидермиса, направленный в сторону, противоположную движению трактора.
Расстояния между этими повреждениями примерно одинаковы и соответствуют таковым между шпорами гусеницы трактора, совершившего переезд. По сути дела, эти повреждения являются контактными отпечатками шпор гусеницы. Если шпоры сплошные, то и ссадины (кровоподтеки) также являются сплошными; в тех случаях, когда шпоры составные, ссадины имеют прерывистый характер. Измерение размеров ссадин, расстояний между ними, а также участков неповрежденной кожи между отдельными частями ссадин даст возможность установить марку гусеничного трактора. Нередко при переезде гусеничным трактором кроме ссадин и кровоподтеков возникают обширные рвано-ушибленные раны, один край которых широко отслоен от подлежащих тканей, и образовавшийся лоскут отвернут в одну сторону. В глубине ран обнаруживается загрязнение землей, травой и т.п.
Сильное сдавление тела в момент переезда гусеничным трактором приводит к образованию множественных переломов костей и разрушению внутренних органов.
Несмотря на обширные грубые повреждения, возникающие при переезде гусеничным трактором, расчленения тела при этом обычно не наблюдается. Лишь в редких случаях возможны отрывы конечностей (особенно верхних) и даже головы, возникающие при продольном переезде.
Падение из движущегося трактора, если оно не сопровождается последующим переездом, обычно не вызывает тяжелых повреждений, что связано с небольшой скоростью движения трактора. Возникающие повреждения характерны для падения с небольшой высоты.
Прижатие тела трактором к неподвижным предметам – редкий вид тракторной травмы, сопровождающийся обычно сдавлением грудной клетки и живота. При этом наблюдаются
множественные двусторонние переломы ребер, разрывы, размозжения и перемещения внутренних органов.
36. Рельсовая травма (определение, виды рельсовой травмы, характерные признаки и
морфологические особенности повреждений)
К рельсовой травме относят совокупность повреждений, возникающих у человека в результате железнодорожного происшествия. Механизм возникновения повреждений при рельсовой травме в основном соответствует механизмам при сходных видах автомобильной травмы.
Фазы травмирования и механизм образования повреждений при отдельных видах рельсовой (железнодорожной) травмы.
Травма от столкновения с движущимся поездом Фаза I — соприкосновение выступающих частей поезда (исключая колеса) с человеком; повреждения образуются от удара и трения частями поезда, характерные для ударов тупыми твердыми предметами: ссадины, ушибленные раны, различной степени повреждения внутренних органов — от незначительных до перемещения их и выпадения через открытые полостные раны, отрывы конечностей (в области культи и на оторванной части конечности вытянутые нервы, сосуды, сухожилия и мышцы, косые переломы трубчатых костей; возможны отрывы верхних конечностей с лопаткой и ключицей без разрывов суставных сумок); загрязнение одежды смазочными веществами локомотивов и вагонов.
Фаза II — отбрасывание человека и падение его на железнодорожное полотно вне колеи (в межпутье, на бровку, под откос); повреждения от удара о железнодорожное полотно: ссадины, ушибленные раны, закрытые и открытые переломы костей.
Фаза III — продвижение тела по железнодорожному полотну; повреждения от трения о железнодорожное полотно (следы волочения): множественные, разной глубины и длины, параллельные ссадины, ушибленные, лоскутные и скальпированные раны с внедрившимися частицами балластного слоя; загрязнение одежды и не прикрытых одеждой участков тела (лица, кистей рук) антисептиками и элементами балластного слоя пути.
Травма от переезда тела колесами движущегося поезда Фаза I — соприкосновение колес поезда с человеком: ссадины, ушибленные, лоскутные раны от удара и трения колесом поезда.
Фаза II — продвижение тела по железнодорожному полотну: множественные, разной глубины и длины параллельные ссадины, ушибленные раны от удара и трения о железнодорожное полотно.
Фаза III — накатывание колеса поезда на тело; тело прижимается колесами к рельсу, гребень трется о кожу части тела, зажатой между вращающимся колесным гребнем и внутренней боковой поверхностью головки рельса, в результате чего происходит осаднение кожи; локализация полосы осаднения позволяет говорить о положении жертвы на рельсе, так как она всегда расположена на части тела, находящейся между колесами; полоса осаднения на задней поверхности тела означает, что потерпевший находился на рельсе лицом вниз; полоса осаднения может маскироваться повреждениями от перекатывания колеса.
Фаза IV — перекатывание колеса поезда через тело; катящая поверхность колеса придавливает тело к рельсу и прочно фиксирует тело на рельсе; от сдавления образуется полоса давления — отпечаток давящей поверхности обода колеса и головки рельса на коже; обычно имеет вид ссадин шириной 8–14 см; чем толще слой одежды и чем больше ее на теле, тем меньше выражена полоса cдавления.
При перекатывании колесного диска образуются полосы обтирания — осаднение кожи с загрязнениями по краям полосы давления.
При отделении головы полосы обтирания образуются у линии отделения головы и на туловище в надключичных и лопаточных областях.
Вращающийся гребень придавливает часть тела к подошве рельса и к внутренней боковой поверхности головки рельса и отделяет (оказывая ножницеобразное действие) ту часть тела, которая обращена к внутренней стороне головки рельса. Расположения линии отделения различны при убийстве, самоубийстве и несчастном случае: для убийства и самоубийства типично отделение головы от туловища; при несчастном случае наблюдаются обширные повреждения головы с отделением кожи лица вместе с подлежащими под ней костями, разделения туловища, отделения конечностей.
Фаза V — вторичное продвижение тела по железнодорожному полотну; образуются множественные параллельные ссадины, ушибленные раны от трения о железнодорожное полотно.
Травма от падения человека из движущегося состава Фаза I — соприкосновение тела с выступающими частями поезда; повреждения образуются от удара о части поезда; в случаях падения между стыками вагонов на путь образуются повреждения от протаскивания тела железнодорожным транспортом и переезда.
Фаза II — падение человека на железнодорожное полотно; образуются повреждения от удара о железнодорожное полотно, характерные для падения с высоты, а также повреждения от трения о железнодорожное полотно (следы волочения); чаще страдают голова и нижние конечности: голова при смертельной травме, нижние конечности — при несмертельной; при вскакивании в поезд на ходу падение происходит в случае соскальзывания ног с подножки, тело неизбежно попадает под колеса; если при вскакивании обрывается рука, то обычно следует падение на бровку или межпутье; если рука обрывается во время бега за движущимся вагоном, то тело поворачивается вокруг оси и человек падает, не удержавшись на ногах, попадая рукой под колесо поезда; при спрыгивании — повреждения от удара о железнодорожное полотно; при сбрасывании имеются следы насилия, отличные от признаков падения.
Травма от воздействия внутренних частей поезда Фаза I — продвижение тела по железнодорожному полотну вызывает повреждение от трения о железнодорожное полотно.
Фаза II — сдавление тела между сместившимися внутренними частями поезда повреждения от сдавления.
Травма от сдавления тела между вагонами Фаза I — соприкосновение частей поезда с человеком вызывает повреждения от удара наружными частями поезда.
Фаза II — сдавление тела между наружными частями поезда и преградами. Повреждения от сдавления: закрытые переломы ребер, позвоночника, лопаток; разрывы диафрагмы, отрывы и разрывы внутренних органов, перемещения их, выхождение легких через рот; разрывы промежности с выпадением петель кишечника; образование травматических паховых и бедренных грыж с заполнением грыжевых мешков внутренними органами. От сдавления между буферами образуются контактные повреждения от действия буферной тарелки на коже груди и спины. Обычно страдают сцепщики и составители поездов. От сдавления тела в автосцепном механизме образуются ссадины на груди и спине, которые копируют контуры замыкающих частей автосцепного механизма.
Комбинированный вид железнодорожной травмы
Чаще всего комбинированная травма заканчивается переездом колесами движущегося поезда. При травме от столкновения с движущимся поездом с отбрасыванием на пути внутри колеи образуются повреждения от удара выступающими частями поезда, волочения тела от переезда колесами поезда.
Судебно-медицинская диагностика рельсовой травмы основывается на комплексе специфических и характерных признаков:
полосы давления — отпечатки катящей поверхности колеса и головки рельса на коже в виде полосовидных ссадин шириной 8–14 см; полосы обтирания — следы трения боковых поверхностей колесного диска о кожу во время перекатывания его через тело: участки кожи, лишенные эпидермиса и загрязненные смазкой, обычно располагаются по краям от полосы давления; при наличии одежды на теле полосы обтирания могут отсутствовать; пилообразные края ран на полосе обтирания; отделение частей тела или разделение его на части. Отслойка и отделение кожи в области повреждений с растяжением и многократным перекручиванием кожных лоскутов между разделенными частями тела; клиновидный дефект тканей в результате разрушения и выброса мягких тканей и отломков костей в зоне переезда вращающимися колесами (при сопоставлении расчлененных частей тела оказывается, что они сопоставляются только с теми поверхностями, которые в момент переезда располагались на рельсе; обращенные же к колесу находятся на некотором расстоянии друг от друга; если разделение тела было неполным, то кожные перемычки и часть мягких тканей сохраняются на стороне тела, обращенной к рельсу); шлифы в костях (при длительном соприкосновении части тела с вращающимся колесом или при скольжении тела по рельсу мягкие ткани полностью стираются, а подлежащий участок кости как бы полируется и имеет вид гладкой поверхности — шлифа); загрязнение зон повреждений смазочными материалами и мазутом.
По соотношению и характеру полос давления и обтирания судебномедицинский эксперт может сделать вывод о том, с какой стороны происходило накатывание колеса поезда и каково было направление его вращения, в каком положении находился пострадавший лицом вверх или вниз, куда была обращена его голова — внутрь рельсовой нитки или наружу.
37. Виды падения с высоты. Локальные и конструкционные повреждения при падении с высоты).
Под травмой от падения с высоты следует понимать комплекс повреждений, возникающий в
результате последовательного воздействия на тело падающего с высоты человека предметов,
расположенных на пути его полета и в месте приземления.
Весь процесс падения с высоты можно разделить на три этапа или фазы:
• отрыв от поверхности, на которой первоначально находится человек;
• полет;
• приземление.
В зависимости от того, было придано человеку перед падением (отрывом) ускорение или нет, все случаи падения можно разделить на две группы: падение с высоты с предварительным
ускорением (активное падение) и падение без предварительного ускорения (пассивное падение).
Потерпевший может сам себе придать ускорение - путем разбега и прыжка, отталкивания от края поверхности отрыва и т.д., но ускорение телу может быть сообщено и посторонней силой человеком, движущимся предметом и т.д.
От места отрыва и до места приземления тело падающего человека проходит определенный путь. Линия, соединяющая начало и конец пути, называется траекторией падения (полета). Перпендикуляр, опущенный от точки отрыва на поверхность приземления, называют перпендикуляром падения.
В том случае, если тело человека в процессе полета не встречает на своем пути до приземления каких-либо препятствий и повреждения образуются только в момент соударения о поверхность приземления, падение следует называть свободным. Когда же на пути движения тела имеются какие-либо препятствия (карнизы, козырьки, балки и пр.), о которые человек ударяется до момента приземления, такое падение следует называть ступенчатым.
Сообщение телу ускорения всегда предшествует собственно падению (моменту отрыва) и может иметь место как при свободном, так и при ступенчатом падении.
Во время полета части тела могут перемещаться относительно друг друга хаотично, в этом случае можно говорить о некоординированном падении. Если человек может сгруппироваться, тогда это координированное падение. И то, и другое возможно при свободном, ступенчатом, активном и пассивном падении.
При падении с высоты повреждения образуются в результате двух видов травматического воздействия - удара и трения.
При ударном воздействии повреждения возникают от непосредственного воздействия травмирующего предмета в месте приложения травмирующей силы и на незначительном удалении от него. Это так называемые местные локальные повреждения.
Повреждения образуются также в результате опосредованного действия силы вследствие явлений, сопровождающих удар, - сгибания, разгибания, кручения, сжатия, смещения, сотрясения. Это несамостоятельные виды травматического воздействия. Они являются результатом удара, непосредственно с ним связаны, образуются в определенной последовательности, в направлении действия силы и, главное, в отдалении от места ее
приложения. Повреждения, возникающие в результате вышеназванных явлений,
называются отдаленными.
Их образование объясняется тем, что после первичного соударения той или иной областью тела о поверхность дальнейшее продвижение этой области прекращается, однако другие части тела и внутренние органы ввиду их подвижности и вследствие полученного инерционного движения продолжают некоторое время перемещаться.
38. Огнестрельные повреждения (определение, классификация). Повреждающие факторы выстрела.
Методы, которыми можно выявить и доказать наличие пороха в ране.
Огнестрельным называется повреждение, которое причинено выстрелом из огнестрельного
оружия.
В огнестрельном оружии используется энергия пороховых газов, образующихся при горении метательного заряда в стволе. Огнестрельное ствольное оружие предназначено для нанесения механического повреждения огнестрельным снарядом. Под выстрелом понимают выбрасывание огнестрельного снаряда из канала ствола.
Повреждающие факторы образуются в окружающей среде почти одновременно в результате выстрела и существенно отличаются по своим поражающим свойствам. Одни из них способны оказывать повреждающее действие только при определенных условиях, их называют непостоянными и дополнительными факторами выстрела.
• Огнестрельный снаряд.
• Дополнительные факторы выстрела:
− ударные волны;
− пламя;
− газы выстрела;
− несгоревшие порошинки и копоть;
− частицы металла и смазки;
− пыжи, при выстрелах из охотничьего оружия;
− баллистические волны;
− отдельные части огнестрельного оружия.
• Вторичные снаряды
39. Выстрел в упор, с близкой дистанции в пределах действия сопутствующих выстрелу факторов,
так и вне его пределов. Полет пули и дроби.
Признаки выстрела в упор:
• штанц-марка;
• радиальные разрывы краев входной раны;
• наличие дополнительных факторов выстрела в раневом канале и их отсутствие вокруг входной раны;
• светло-красное окрашивание мышц в раневом канале.
Признаки близкого выстрела:
• в зоне преимущественного механического действия пороховых газов (первая зона):
− опаление волос и ворса одежды пламенем выстрела; − осаднение и разрывы краев входной раны газами выстрела; − отложение копоти, порошинок, следы оружейной смазки;
• в зоне сочетанного действия копоти, пороховых зерен и металлических частиц (вторая зона):
− отложение частиц копоти; − мелкие повреждения от действия порошинок, наличие частиц металла; • в зоне действия пороховых зерен и металлических частиц (третья зона):
− мелкие повреждения от действия порошинок, наличие частиц металла.
Признаки неблизкого выстрела: отсутствие следов близкого выстрела.
40. Входная огнестрельная рана, раневой канал, выходная огнестрельная рана (характерные признаки
и морфологические особенности повреждений)
Входная огнестрельная рана имеет:
• дефект кожи (раны без дефектов образуются в случаях клиновидного действия пули);
• округлую или овальную форму;
• диаметр равный или меньший диаметра пули;
• мелкофестончатые края;
• поясок осаднения; • поясок обтирания; кольцо металлизации.
Раневой канал возникает в результате непосредственного разрушения тканей снарядом. По направлению различают:
прямой, непрямой и прерывистый.
Выходная огнестрельная рана характеризуется отсутствием:
• дефекта ткани (дефект кожи образуется, если пуля на выходе из тела сохранила достаточный запас энергии для его формирования);
• пояска осаднения (поясок осаднения может образоваться, если область выходной раны прижата к плотной преграде);
• пояска обтирания;
• кольца металлизации.
41. Особенности входной огнестрельной раны при выстреле из гладкоствольного охотничьего ружья,
снаряженного дробью. Расскажите принцип определения расстояния выстрела при ранении осыпью
дроби.
Одним из главных отличий дробовых ранений от пулевых являются меняющаяся форма и характер повреждения в зависимости от дистанции выстрела, формирование, как правило, слепого (слепых) раневого канала.
В связи со специфичностью поведения дробового заряда при выстреле дистанцию выстрела определяют, ориентируясь не столько на компоненты, сопутствующие выстрелу, сколько на степень рассеивания дроби (рис. 18.20). Принято выделять:
• — выстрел в упор;
• — выстрел в пределах компактного действия дроби;
• — выстрел в пределах частичного рассеивания дроби;
• — выстрел дробовой осыпью.
Скорость дроби после выхода из канала ствола оружия при выстреле стремительно убывает, причем чем меньше диаметр дроби, тем быстрее это происходит. Примерно 1015 м дробь летит со сверхзвуковой скоростью, однако уже через несколько десятков метров ее скорость настолько уменьшается, что она теряет не только убойную силу, но и повреждающее действие.
Теоретически предельную дальность полета дроби можно определить путем умножения диаметра дробин на 100 (дробь № 5, диаметр дробин которой равен 3 мм, летит на расстояние 300 м, № 1, диаметр дробин которой равен 4 мм, — на 400 мит. д.).
При выстрелах в упор совместное действие множественного снаряда и компонентов, сопутствующих выстрелу, часто приводит к формированию дополнительных разрывов одежды и кожи в области входной раны. Действие газов выстрела иногда бывает настолько выражено, что, кроме типичной штанц-марки, в области стрелявшего ствола отпечатывается (у двуствольного оружия) также контур второго, не стрелявшего ствола (рис. 18.21).
Размер входной огнестрельной раны, как правило, несколько больше диаметра канала ствола. Ее края обычно бывают опалены, а ткани и кровь в начальной части раневого канала имеют ярко-красную окраску из-за высокой концентрации моноксида углерода в составе пороховых газов.
Края кожного дефекта входной огнестрельной раны, причиненной выстрелом с дистанции в пределах компактного действия дроби, относительно ровные с четким фестончатым рисунком, соответственно диаметру использованной дроби (рис. 18.22), имеют выраженный поясок осаднения шириной до 0,5 см. Если выстрел произведен под углом к травмируемой поверхности, осаднение образуется только со стороны острого угла входа в рану. Его происхождение объясняется действием не только дробового заряда, но и пыжей. Такая картина может сохраняться на расстоянии до 1 м от дульного среза ствола. Характерным является также образование пергаментных следов на коже от действия порошинок и газов выстрела.
При расстоянии выстрела 2—4 м от основного компактного дробового заряда начинают отделяться единичные периферические дробины, количество которых возрастает по мере увеличения расстояния выстрела. При выстреле с дистанции
42. Взрывная травма. Повреждающие факторы, характерные признаки и морфологические
особенности повреждений
Взрыв представляет собой очень быстрое выделение энергии в результате физических, химических или ядерных изменений вещества. При этом всегда происходит расширение исходного вещества или продуктов его превращения, вследствие чего возникает очень высокое давление, вызывающее разрушение и перемещение окружающей среды.
К общим особенностям повреждений, возникающих в результате взрыва относятся:
- множественность;
- сочетанность;
- одностороннее расположение;
- морфологическое разнообразие;
- наличие обширных разрушений и отрывов;
- закрытые повреждения внутренних органов;
- преимущественно открытый характер переломов;
- признаки термического и химического воздействия;
- преимущественно слепой и касательный характер ранений;
- радиальное направление раневых каналов;
- наличие частиц ВВ и осколков в глубине раневых каналов.
На конкретные особенности возникающих взрывных повреждений будут влиять свойства использованного взрывного устройства и условия травмы.
К основным свойствам взрывного устройства, влияющим на характер и объём формирующихся повреждений, следует отнести: мощность; наличие оболочки; способ доставки.
Различные ВУ, в зависимости от их конструкции и величины заряда ВВ, могут причинять неодинаковые по характеру и объёму повреждения. Чем больше заряд ВВ, тем более мощные разрушения он производит и тем на большем расстоянии действуют все факторы взрыва.
Морфологические особенности повреждений при взрывной травме позволяют условно рассматривать мощность взрыва применительно к взрывным устройствам:
- большой мощности (крупные и средние авиабомбы, артснаряды 76 мм и более, противотанковые мины и др. подобные им ВУ);
- средней мощности (гранаты, противопехотные мины, артснаряды от 27 до 75 мм и др. подобные им ВУ);
- малой мощности (детонаторы, запалы, взрыватели, снаряды до 27 мм и др. подобные им ВУ).
Повреждения от контактного взрыва устройств большой мощности характеризуются разрушением тела на отдельные фрагменты. При взрыве устройств средней мощности формируются полные или частичные отрывы конечности (конечностей) или их частей и глубокие локальные разрушения мягких тканей и костей. При взрывах устройств малой мощности наблюдаются полные или частичные отрывы пальцев и поверхностные разрушения мягких тканей.
Большое влияние на характер повреждений оказывают наличие и свойства оболочки ВУ. Если взорвалась толовая шашка или какой-либо иной заряд, не имеющий металлической оболочки, то в поражённых частях тела металлические осколки не обнаруживаются. Иногда могут выявляться лишь мелкие латунные или алюминиевые осколки от взрывателя (детонатора) данного заряда, а также осколки самого ВВ (результат неполной детонации).
Если же взрывается ручная граната, артснаряд или мина, имеющие металлическую оболочку, то поражения, наряду с другими факторами, причиняют осколки этой оболочки и они могут быть обнаружены в теле. Такие осколки часто имеют характерную форму и другие признаки, по которым можно судить, какое именно устройство взорвалось. Поэтому очень важно при исследовании пострадавшего обнаружить в теле и изъять, по возможности, все осколки. Большую помощь при этом оказывает рентгеновское исследование.
Образующиеся при взрыве осколки в большинстве случаев причиняют слепые ранения. Входные раны чаще имеют неправильную овальную или неправильную звёздчатую форму с неровными осаднёнными краями и большим дефектом ткани - за счёт действия неровных, зазубренных краёв осколков. Такие осколки могут вызывать тяжёлую травму не только в результате разрушения тканей по ходу раневого канала, но и растягивая волокнистые (нервно-сосудистые) образования. Осколочные раны по форме, размерам и особенностям краёв могут напоминать и пулевые. Иногда осколочные повреждения имеют свойства рубленных ран (за счёт "рубящего" действия осколков, имеющих острые края).
Прямой удар осколка причиняет разрывы, расщепление, разъединение, размозжение и раздробление тканей по оси его полёта, а также ушиб, контузию стенок раневого канала.
Энергия снаряда в тканях передаётся на расстояние, величина которого обратно пропорциональна квадрату плотности ткани, а скорость движения частиц прямо пропорциональна их плотности. В происхождении расслаивающих повреждений решающее значение принадлежит явлениям сдвига, отражения и интерференции ударных волн, которые наступают на границах соприкосновения тканей, имеющих разную жесткость.
Помимо свойств взрывного устройства на формирования особенностей взрывных повреждений существенно влияют условия получения травмы: дистанция и зона взрыва; окружающая среда (воздух, вода); наличие и свойства преграды; замкнутость и конфигурация окружающего пространства.
Наиболее важным из приведенных условий является расстояние между центром взрыва и телом пострадавшего.
Каждая дистанция и зона взрыва отличаются индивидуальным комплексом повреждающих факторов, совокупно воздействующих на объект. В результате формируются повреждения с характерными признаками, позволяющими достаточно точно диагностировать конкретное расстояние (дистанцию и зону) взрыва.
В судебно-медицинской практике часто встречаются повреждения от взрыва какого-либо устройства, находящегося в непосредственной близости от пострадавшего. Для таких случаев характерно прежде всего разрушение тех частей тела, которые соприкасались со снарядом или находились наиболее близко к нему. Если снаряд средней мощности взорвался в руке, то, как правило, имеет место отрыв той или иной части руки, особенно кисти. Культя обычно закопчена, из неё выстоят отломки костей, и обрывки сухожилий, на коже по краям разрывы.
Пограничный фронт бризантного дефекта тканей по своей форме стремится к сферической поверхности. Это особенно заметно, если граница отрыва конечности приходится на губчатые кости (средние или задние отделы стопы, метаэпифизы костей голени). Поверхность взрывного перелома костей в таких случаях представляет собой вспученную крошковидную массу, что в известной степени иллюстрирует работу в тканях раскаленных взрывных газов. Величина полного анатомического дефекта конечности определяется мощностью использованного заряда ВВ, его формой, возможностью образования кумулятивной струи, а также расстоянием между взрывным устройством и конечностью. В конечном итоге площадь "минуса ткани" определяется тем, насколько поражающий радиус заряда перекрывает контурный профиль конечности.
Для 1-й зоны и начальной части 2-й зоны характерна полная дезинтеграция тканей (дробление, распыление и разбрасывание), независимо от их биохимических и топографоанатомических взаимоотношений, с образованием абсолютного дефекта поражаемой части тела. Проксимальной границей данного уровня является линия перелома костей. Ниже костных отломков могут свисать только сухожилия, в т.ч. с костными фрагментами на концах, редко – лоскуты кожи или отдельные элементы сосудисто-нервных пучков.
Неполное разрушение этих образований происходит, по-видимому, благодаря отклонению их в момент взрыва за пределы очага сверх высокого давления.
На протяжении 2-й зоны величина разрушений целиком и полностью определяется свойствами анатомических структур и особенностями костно-фасциальной архитектоники конечности. Чем слабее в механическом отношении ткань, тем большими оказываются её разрушения. Этим объясняется столь характерное для взрыва расслоение относительно прочных анатомических образований - костей, сухожилий, кожи, сосудисто-нервных пучков, мышечных групп или отдельных мышц. По краю взрывной раны разрушения рыхлых тканей носят сплошной характер. В проксимальных отделах поврежденного сегмента наиболее глубоко взрывные газы проникают вдоль "слабых" мест конечности паравазальных, параоссальных, подфасциальных и межмышечных пространств, однако при одном условии - если промежутки открыты в сторону взрывной раны. Клетчаточные слои, ориентированные (расширяющиеся) в противоположную от центра взрыва сторону, оказываются интактными.
Помимо описанного (в зависимости от мощности заряда и условий взрыва), различного рода повреждения обычно обнаруживаются и на других частях тела, если последние не были защищены кокой-либо надёжной преградой. Строго изолированные повреждения однойконечности от близкого взрыва даже ВУ малой мощности (запала, взрывателя, мины и т.п.) может быть лишь при условии защиты остальных частей тела какой-либо преградой от действия осколков и вторичных снарядов.
В.И.Молчанов (1976) отмечает, что чем ближе тело находится к ВУ, тем большее число осколков может причинить повреждения. При близком взрыве в тело проникают не только крупные, но и мелкие осколки и даже металлическая пыль. На больших расстояниях в тело попадают лишь единичные крупные осколки. При этом такие осколки причиняют преимущественно слепые ранения.
Морфологические особенности повреждений от взрыва беззарядных устройств (не пирохимических) зависят от характера взорвавшегося устройства, дистанции взрыва и других факторов. Так, взрывы баллонов обычно причиняют механические повреждения осколками стенок, а непосредственное действие ударной волны в этих случаях слабо выражено, либо вовсе отсутствует.
При взрывах паровых установок в небольших замкнутых пространствах у пострадавших наблюдаются ожоги (в виде обваривания) на всех поверхностях тела. Взрывы же в больших помещениях или на открытой местности образуют ожоги преимущественно на поверхности тела, обращённой к центру взрыва.
Взрывы газов, угольной или мучной пыли причиняют обширные ожоги тела. От воздействия взрывной волны возникают тяжёлые механические повреждения. В крови таких пострадавших обнаруживается карбоксигемоглобин.
Таким образом, взрывное оружие, устройства (как и огнестрельное) обладают сложным многофакторным воздействием на тело человека. В зависимости от того, какой из видов оружия (устройства) был использован и какой из поражающих факторов причинил конкретное ранение (осколок, пуля, пороховые или взрывные газы - продукты детонации, ударная волна и др.), возникающие повреждения и должны быть классифицированы соответствующим образом
Данная классификация носит обобщающий характер и включает в себя варианты ранений, которые могут возникать в рамках огнестрельной или взрывной травмы, а также при разном их сочетании.
Особое, исключительное место, отводимое некоторыми авторами (Нечаев Э.А., Грицанов А.И., Фомин Н.Ф., Миннулин И.П., 1994) в своих классификациях "минно-взрывной травме" и "минно-взрывным ранениям", сведение только к ним всего многообразия взрывных повреждений, вряд ли являются объективно обоснованным.
Из табл. 17.8 хорошо видно далеко не первое место, занимаемое минным оружием среди других разновидностей взрывного оружия и его свойств, определяющих характер формирующихся повреждений. Пожалуй единственным отличием мин, заставляющим уделять большое внимание, является их широкая распространённость, а, следовательно, и большое число травм от данного оружия. Но все ранения и повреждения от минного оружия (как от любого другого метательного пирохимического оружия) вполне могут быть классифицированы и успешно описаны терминами, (без использования словосочетаний "минно-взрывная" и сведения только к ним всех возможных взрывных повреждений и ранений). В противном случае необходимо было бы отдельное выделение таких классов ранений, как "бомбовое", "ракетное", "гранатное", "запальное" и проч.
43.
Понятие о гипоксии. Классификация механической асфиксии. Признаки асфиксии.
Гипокси́ я
— пониженное содержание кислорода в организме или отдельных органах и
тканях. Гипоксия возникает при недостатке кислорода во вдыхаемом организмом воздухе, крови (гипоксемия) или тканях (при нарушениях тканевого дыхания).
1) Дыхательная
2) Циркуляторная
3) Гемическая
4) Тканевая
5) Смешанная
Механическая асфиксия - вызванное механическими причинами нарушение внешнего дыхания, приводящее к затруднению или полному прекращению поступления в организм кислорода и накоплению в нем углекислоты.
Повреждающий фактор - механическое воздействие, нарушающее внешнее дыхание и вызывающее гипоксию и гиперкапнию.
В танатогенезе механической асфиксии выделяют предасфиктическое состояние и собственно
асфиксию.
Предасфиктическое
состояние начинается с момента появления механического препятствия и заканчивается исчезновением кислорода из крови. Наблюдается сужение кровеносных сосудов нижних конечностей и внутренних органов, поддерживающее кровоснабжение головного мозга и сердца. В организме накапливается углекислота.
Собственно асфиксия состоит из пяти периодов:
• инспираторной одышки;
• экспираторной одышки;
• кратковременной остановки дыхания;
• терминального дыхания;
• стойкой (окончательной) остановки дыхания.
Смерть от механической асфиксии наступает в результате острого гипоксического повреждения головного мозга либо рефлекторной остановки сердца, связанной с парасимпатическим (вагусным) торможением сердечных функций в ответ на раздражение рецепторов, расположенных в каротидных синусах, на слизистой оболочке бронхов, трахеи и глотки, а также при повреждении блуждающего и верхнегортанного нервов в случае травмы шеи. Так, при удавлении руками рефлекторная остановка сердца может наступить уже через 15-30 с от начала травматического воздействия на область каротидного синуса.
В зависимости от механизма возникновения различают четыре вида механической асфиксии:
• странгуляционную;
• обтурационную;
• компрессионную;
• асфиксию в замкнутом пространстве.
• Позиционная асфикия
К общеасфиктическим признакам, выявляемым при наружном исследовании трупа, относятся:
• обильные разлитые темно-фиолетовые трупные пятна с множественными внутрикожными
излияниями (трупные экхимозы). Интенсивность трупных пятен связана с быстрым наступлением смерти при механической асфиксии. Кровь при этом в трупе остается в жидком состоянии, поэтому трупные пятна образуются более быстро и бывают резко выражены. Значительное полнокровие сосудов приводит к разрыву их растянутых стенок и образованию экхимозов на фоне трупных пятен;
• цианоз (синюшность) кожного покрова, лица, шеи и видимых слизистых оболочек. Возникновение цианоза зависит от количества восстановленного гемоглобина в крови капилляров. Чем выше его концентрация, тем темнее цвет крови и кожи;
• точечные кровоизлияния в конъюнктивах век, наиболее густо расположенные на переходных складках. Возникновение их вызвано полнокровием сосудов, разрывом их растянутых стенок;
• кровоизлияния, которые могут быть множественными, чаще их локализация - на переходных складках конъюнктивы; при длительно протекающей асфиксии такие же кровоизлияния могут образовываться в коже век, лица, шеи, верхней части груди, на слизистой оболочке полости рта. Этот признак, свидетельствующий о повышении внутривенного давления и увеличении проницаемости сосудистой стенки на почве гипоксии, является ценным, но он непостоянен;
• отек мягких тканей лица, точечные кровоизлияния в конъюнктивах век и соединительной оболочке глаз. Их возникновение связано с резким повышением венозного давления из-за нарушения оттока крови от этих областей и усилением проницаемости сосудистых стенок;
• признаки непроизвольного мочеиспускания, дефекации, семяизвержения у мужчин и выталкивания слизистой пробки шейки матки у женщин, которые возникают в судорожном периоде асфиксии вследствие сокращения гладких мышц и расслабления сфинктеров;
При внутреннем исследовании трупа обнаруживают:
• жидкое состояние и темный оттенок крови, которые связаны с увеличением количества
фибриногеназы (фермента, продуцируемого легкими) и ее активности при быстро наступившей смерти. В связи с этим происходит стремительное разрушение фибриногена, ответственного за процессы свертывания крови, что сохраняет ее в жидком состоянии после наступления смерти;
• венозное полнокровие внутренних органов, острое вздутие легких и переполнение кровью правой половины сердца, которые объясняются значительным понижением отрицательного давления в плевральных полостях ввиду резкого расширения грудной клетки при усилении асфиксии. Вследствие присасывающего действия грудной клетки к жидкостям легких нарушается переход крови в левую половину сердца и происходят резкое полнокровие сосудов легких, переполнение кровью правых отделов сердца и всей венозной системы;
• точечные кровоизлияния под висцеральную плевру легких и эпикарда (пятна Тардье) образуются в результате резкого возрастания внутрикапиллярного давления в малом круге кровообращения, повышения проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и понижения отрицательного давления в плевральных полостях.
44. Характеристика асфиксии от сдавления
Под странгуляционной асфиксией понимают сдавление органов шеи петлей, травмирующим предметом или частями тела невооруженного человека. При странгуляционной асфиксии образуется повреждение на шее, которое называется странгуляционной бороздой. Странгуляционная асфиксия является результатом повешения или удавления.
Повешение. Под повешением понимают сдавление органов шеи петлей, затягивающейся под действием тяжести тела или его части. При этом тело может находиться в положении сидя, лежа, стоя на коленях, поскольку для затягивания петли и пережатия кровеносных сосудов и блуждающего нерва в области шеи требуется относительно небольшая нагрузка, которая может составлять 40-50 Н (4-5 кг), то есть для этого достаточно только массы головы.
1 – располагается в верхней части шеи
2- чаще косовосходящая и незамкнутая при вертикальном повешении, нисходящая и горизонтальная при повешении лежа.
3 - При повешении, помимо странгуляционной борозды, возможно развитие других морфологических признаков, характеризующих именно этот вид механической асфиксии. К ним относятся:
• преимущественная локализация трупных пятен в дистальных отделах верхних и нижних конечностей, циркулярно - в связи с вертикальным положением трупа;
• анизокория вследствие нарушения региональной иннервации;
• ущемление конца языка между зубами в связи с оттеснением его корня кверху;
• горизонтальные надрывы интимы общих сонных артерий (признак Амюсса) вследствие растяжения сосудов в длину с одновременным циркулярным сжатием; наиболее характерны для полного повешения с рывком в узкой жесткой петле, нередко сочетаются с кровоизлиянием в адвентицию;
• переломы подъязычной кости, щитовидного и перстневидного хрящей гортани (наиболее часто наблюдаются при повешении в вертикальном положении и практически не встречаются при положении лежа);
• переломы рожков подъязычной кости - локализуются в дистальной трети, где наиболее тонок кортикальный слой и широки костномозговые полости, характерно также смещение отломков вверх или вниз. Переломы рожков подъязычной кости бывают двусторонними при типичном расположении узла петли, односторонние переломы наблюдаются на стороне, где находится узел;
• повреждения позвоночника, его связок и спинного мозга (при травматическом воздействии большой силы); наиболее часто встречаются кровоизлияния в межпозвонковые диски;
• кровоизлияния в мышцы шеи (чаще в области странгуляционной борозды или в месте
прикрепления грудино-ключично-сосцевидных мышц к ключице), регионарные лимфатические узлы и жировую клетчатку;
• кровоизлияния в ретробульбарную клетчатку - развиваются при резком подъеме давления в венах этой области;
• потеки крови из носа, наружных слуховых проходов вследствие пережатия вен и повышения давления в них.
Удавление петлей. При удавлении петлей затягивание ее происходит не под действием тяжести тела, а под влиянием другой силы. Чаще петля затягивается руками, иногда - движущимся предметом, возможно также закручивание петли с помощью какого-либо предмета (закрутки).
В отличие от повешения, при удавлении петлей происходит более равномерное сдавление шеи, поэтому глубина, плотность и цвет борозды практически одинаковые на всем ее протяжении. Странгуляционная борозда при удавлении петлей чаще всего замкнутая, но может прерываться при попадании под петлю одежды. Она обычно располагается в средней или нижней части шеи и имеет горизонтальное или нисходящее направление. Узел чаще обнаруживается на задней поверхности шеи, но иногда, особенно при убийстве маленьких детей и самоубийстве, может находиться спереди или на боковой поверхности шеи. При удавлении мягкой петлей и ее быстром снятии странгуляционная борозда может отсутствовать.
Удавление руками. Сдавление шеи может осуществляться как обеими руками, так и одной из них. Пальцами охватывают гортань и трахею, сжимают их и прижимают к позвоночнику. Самоубийство посредством удавления руками невозможно, поскольку при прекращении доступа воздуха нарушается способность совершать произвольные движения и теряется сознание, в результате руки разжимаются и сдавление шеи прекращается. Именно поэтому удавление руками всегда является убийством.
При удавлении руками характерными являются повреждения в виде полулунных ссадин и округлых кровоподтеков на шее, отражающих форму пальцев рук и ногтей убийцы. В некоторых случаях следы ногтей настолько отчетливы, что с них снимают слепки и сравнивают со слепками ногтей подозреваемых. При убийстве ребенка возможно удавление одной рукой, охватывающей шею; при этом повреждения находятся на передней или задней поверхности шеи.
45. Классификация петель, особенности странгуляционной борозды при повешении.
Петля представляет собой конец гибкого предмета, образующий затягивающееся кольцо, через которое можно продеть другой предмет. Типичная петля состоит из кольца, узла и свободного конца, который закрепляется неподвижно. Узлом называется временное соединение двух гибких предметов или концов одного предмета. По числу ходов (оборотов) различают одиночные, двойные и множественные (многооборотные) петли. В зависимости от материала они делятся на мягкие (шарфы, полотенца, бинты), полужесткие (веревки, ремни), жесткие (цепи, тросы, провода), комбинированные (из различных материалов, например жесткая с мягкой подкладкой). При повешении орудиями странгуляции иногда служат предметы, из которых невозможно образовать петлю (перекладины мебели, оконные рамы, лестничные перила, развилки ветвей деревьев).
Сдавливание шеи спереди или с боков происходит при падении на эти предметы или просовывании головы в образованные ими отверстия.
Петля может полностью охватывать шею, когда узел допускает перемещение ее материала (скользящая петля), или только охватывать ее частично, если узел исключает такое скольжение (фиксированная петля). Возможны также открытые петли, при которых узел отсутствует, например натянутая горизонтально веревка.
При типичном повешении узел располагается в области затылочного бугра. Положение петли считают атипичным, если узел обнаруживается на передней или боковой поверхности шеи.
46.
Перечислите признаки прижизненного сформирования странгуляционнойборозды.
Признаки прижизненностиборозды:
• кровоизлияния в зоне борозды, переломы хрящей и костей, повреждения артерий;
• полнокровие сосудов кожи краевых и промежуточных валиков, различие кровенаполнения сосудов выше и ниже борозды по току венозной крови;
• отек дермы.
Повешение. Под повешением понимают сдавление органов шеи петлей, затягивающейся под действием тяжести тела или его части. При этом тело может находиться в положении сидя, лежа, стоя на коленях, поскольку для затягивания петли и пережатия кровеносных сосудов и блуждающего нерва в области шеи требуется относительно небольшая нагрузка, которая может составлять 40-50 Н (4-5 кг), то есть для этого достаточно только массы головы.
1 – располагается в верхней части шеи
2- чаще косовосходящая и незамкнутая при вертикальном повешении, нисходящая и горизонтальная при повешении лежа.
47. Характеристика асфиксии от закрытия.
Асфиксия в замкнутом пространстве наблюдается от недостатка кислорода в воздухе. Такой вид механической асфиксии возможен при обвалах, в земляных ямах, отсеках затонувших кораблей, герметически закрывающихся помещениях танкеров, в кабинах самолетов, реже в результате несчастного случая в холодильниках, сундуках и т.п. Нередко подобная смерть постигает детей, проникших туда из шалости и не сумевших выбраться. Взрослые люди погибают при незнании правил безопасности или их нарушении, а также при попытке оказать помощь пострадавшим. Морфологическая особенность данного вида механической асфиксии - слабая выраженность даже так называемых общеасфиктических признаков при практически полном отсутствии видовых отличий. Предполагают, что смерть в таких случаях наступает еще до истинной гипоксемии из-за прекращения работы сердца с участием нейрохимических механизмов.
Выявляемые на вскрытии признаки смерти от механической асфиксии, связанной с нахождением в закрытых помещениях, сводятся к картине быстро наступившей смерти. Именно поэтому при диагностике этой формы механической асфиксии основную роль играет прицельное изучение обстоятельств происшествия. Большую ценность представляет анализ воздуха помещения, в котором произошла смерть, но пробы его нередко берут уже после извлечения пострадавшего и соответственно аэрации помещения. В такой ситуации имеет смысл повторить исследование через несколько часов и оценить динамику изменения газовой среды.
Исследование состава воздуха необходимо для дифференциальной диагностики с отравлением углекислым газом, парами бензина и т.д. Целесообразно также судебно-химическое исследование крови, позволяющее выявить восстановленный, лишенный кислорода гемоглобин и провести дифференциальную диагностику с отравлением монооксидом углерода и другими ядовитыми газами. В некоторых случаях обнаруживают признаки заболевания, которое могло способствовать быстрому (до оказания помощи) смертельному исходу. Как правило, это патология сердечно-сосудистой системы. В таких случаях отек, полнокровие и кровоизлияния в различные ткани более выражены, чем при обычной асфиксии. Несчастные случаи нередко происходят в состоянии алкогольного опьянения; его признаки обнаруживаются при исследовании трупа.
При попытках выбраться из замкнутого пространства у пострадавших могут образовываться ссадины и кровоподтеки, главным образом на руках.
48. Утопление. Утопление в пресной и морской воде. Понятие осмотической резистентности
эритроцитов. Признаки пребывания трупов в воде.
Утопление
- один из видов механической асфиксии, смерть при которой наступает вследствие закрытия дыхательных путей жидкостями, чаще всего водой.
Различают два основных механизма утопления: истинное (аспирационное) и асфиктическое (спастическое).
При аспирационном типе утопления наблюдается заполнение дыхательных путей и легочных альвеол водой, она проникает в кровь, вызывая гемодилюцию, гемолиз и нарушение водно-солевого баланса, приводящее к фибрилляции сердца. (пена изо рта розовая) Спастический тип утопления характеризуется признаками смерти от острого кислородного голодания, обусловленного закрытием дыхательных отверстий водой с развитием стойкого спазма гортани от раздражения ее рецепторов жидкостью. Вследствие возникновения ложнореспираторных дыхательных движений при закрытой голосовой щели развиваются явления острой гипераэрии легочной ткани с повреждением ее структурных элементов. (пена изо рта бледная) Дополнительно выделяют: смешанный тип утопления и рефлекторный ( или синкопальный;холодная вода, психические состояние человека)
Морфологические признаки утопления:
1) Признак каспера - жидкая, вишнёвого цвета кровь в сосудах и в полости левого желудочка сердца.
2) Признак крушевского - стойкая мелкопузырчатая белого цвета пена из полости носа и рта
3) Признак моро - наличие жидкости (100 мл и более) в плевральных и брюшной полостях при смерти от утопления за счет посмертной транссудации в них воды из легких и желудка
4) Признак пальтауфа - двухсторонние кровоизлияния в грудинно-ключично-сосцевидных и больших грудных мышцах, локализующиеся параллельно продольным волокнам мышц.
5) Пятна рассказова-лукомского-пальтауфа - расплывчатые с нечёткими контурами, неопределённой формы, несколько возвышающиеся, бледно-красного цвета, вследствие разбавления крови водой, кровоизлияния под легочной плеврой величиной до 1-2 см
6) Признак свешникова - Наличие жидкости — среды утопления в пазухе клиновидной кости
Признаки пребывания трупа в воде:
1) Мацерация кожи (от 2-3 часов)
2) «перчатки» и «носки» смерти
3) Облысение и отслойка ногтей
4) Гусиная кожа
5) Поедание трупа водными животными
6) Нахождение на трупы водорослей
7) Двуатомный планктон
Между утоплением в соленой и пресной воде имеются определенные различия. Вследствие разности осмотических давлений пресная вода, содержащая меньшее количество солей, чем кровь, из альвеол поступает в кровь. Это приводит к гиперволемии, уменьшению концентрации солей в плазме, гемолизу эритроцитов и, в конце концов, фибрилляции желудочков. При соленой воде наоборот. Если вода соленая, то эритроцит высыхает. Если вода пресная, то эритроцит лопается.
49. Смерть в замкнутом пространстве и позиционная асфиксия.
Асфиксия в замкнутом пространстве
наблюдается от недостатка
кислорода в воздухе. Такой вид механической асфиксии возможен при обвалах, в земляных ямах, отсеках затонувших кораблей, герметически закрывающихся помещениях танкеров, в кабинах самолетов, реже в результате несчастного случая в холодильниках, сундуках и т.п. Нередко подобная смерть постигает детей, проникших туда из шалости и не сумевших выбраться. Взрослые люди погибают при незнании правил безопасности или их нарушении, а также при попытке оказать помощь пострадавшим. Позиционная (постуральная) асфиксия – это асфиксия, которая развивается при таком длительном вынужденном положении тела, когда дыхательная мускулатура не состоянии нормально функционировать, и тем самым обеспечивать нормальный акт дыхания. В этих же изданиях приводятся даже специальные термины, обозначающие специфическое положение тела, при котором развивается асфиксия без внешнего фактора, который бы нарушал акт дыхания. Например — Jackknife position (большой складной нож) или Hog-Tie position (связанный боров). Позиция Jack-knife положение тела, при котором туловище максимально наклонено вперед и вместе с головой касается выпрямленных нижних конечностей (в спортивной гимнастике - «складка»). Позиция Hog-Tie положение, при котором человек лежит лицом вниз, а руки и ноги у него связаны за спиной и притянуты друг к другу. Также считается, что позиционная асфиксия, может возникнуть в случаях
подвешивания тела без опоры на нижние конечности (как при распятии), при длительном нахождении телавниз головой – как при вертикальном тела, так и при горизонтальном (близком к положению Тренделенбурга). Факторами риска наступления позиционной асфиксии чаще бывают:
1) Алкогольное или наркотическое опьянение, действие лекарственных психотропных препаратов (снотворные, транквилизаторы);
2) Ожирение;
3) Предшествующая физическая нагрузка.
Для установления диагноза позиционной асфиксии должны иметь место следующие признаки:
1) Необычное вынужденное положение тела, которое затрудняет функционирование дыхательной мускулатуры;
2) Наличие общеасфиктических признаков смерти;
3) Отсутствие признаков характерных для других видов смерти.
Особый упор делается на само положение тела, поскольку специфических признаков позиционная асфиксия не имеет.
50. Действия высоких температур. Отличия ожогов от действия пламени, горячей жидкости и
пара
Повреждение тканей от местного действия высокой температуры называется термическим или тепловым ожогом. Термическими агентами могут быть пламя, горячие твердые предметы, жидкости, пар и газы (в том числе воздух). Ожоги горячими жидкостями и паром называют также обвариванием. Различают четыре степени ожога.
I степень – эритема кожи, характеризуется покраснением и небольшой припухлостью кожи. Она возникает при кратковременном действии температуры II степень – серозное воспаление и образование пузырей, содержащих прозрачную или слегка мутноватую жидкость. Пузыри могут появиться не сразу, а через несколько часов III степень – коагуляционный некроз поверхностных слоев дермы с частичным поражением росткового слоя (Ша) или некроз дермы на всю глубину с гибелью сальных и потовых желез (Шб) IV степень – обугливание тканей, включая кости. Кожа выглядит сухой, жесткой, поверхностные ее слои черного цвета.
Чем выше температура и больше время воздействия, тем глубже повреждение и тяжелее степень ожога.
Признаки прижизненности ожогов:
1) неповрежденная кожа на складках лица при зажмуривании глаз;
2) отсутствие копоти на внутренней поверхности век;
3) отложение копоти на слизистой дыхательных путей при вдыхании дыма;
4) ожоги слизистой оболочки рта, глотки, гортани, трахеи;
5) артериальные тромбы в поврежденных областях;
6) жировая эмболия сосудов;
7) наличие в минимальных количествах угля в кровеносных сосудах внутренних органов;
8) наличие карбоксигемоглобина в крови, главным образом в полости сердца, в печени, т. е. в глубоколежащих органах;
9) в жидкостях пузырей содержится большое количество белка и лейкоцитов. Признаки посмертности ожогов:
1) наличие карбоксигемоглобина в крови только поверхностных сосудов;
2) трещины на коже, симулирующие раны и разрывы;
3) обугливание большой поверхности тела;
4) органы и ткани уплотнены;
5) «поза боксера» – руки и ноги согнуты и приведены к туловищу, грудь выступает вперед, а голова отклонена назад – вследствие сокращения и укорочения мышц;
6) при обгорании головы образуются посмертные скопления крови между твердой мозговой оболочкой и костями черепа.
Ожоги пламенем – отличаются обширностью и значительной глубиной (особенно в местах прикрытых одеждой) на теле.Ожоговая поверхность: - с налетом копоти; - плотная; - сухая; буровато-коричневого цвета; - местами иногда обуглена; - с признаками опаления волос
Ожоги горячей или кипящей жидкостью (рис.1), раскаленными газами. Ожоговая поверхность: - с преобладанием ожоговых пузырей; - без наличия копоти; - без опаления волос; - без повреждения одежды
51 Действия низких температур.
Различают местное и общее действие холода на организм человека (действуют всегда одновременно). Местное действие вызывает обморожение, а общее – переохлаждение организма. Общее - Смерть от общего переохлаждения может наступать и при плюсовой температуре (воздуха до +6-10 С, воды до +20 С) с одновременным снижением температуры тела до + 22 С. Смертельное переохлаждение на воздухе происходит медленно и развивается через несколько часов, а в воде гораздо быстрее, буквально за десяток минут. Причиной смерти на воздухе являются: - первичная остановка дыхания; - сосудистый коллапс; - фибрилляция сердца. Причиной смерти в воде являются:
- холодовой шок; - сосудистый коллапс; - утопление в бессознательном состоянии
Местное При длительном местном действии, как низкой температуры, так и плюсовой (около 5-8 С в сырую погоду) на какой-то участок тела человека может развиться отморожение. Проявляется местное действие холода вначале покраснением, затем появляется незначительная болезненность с покалыванием. С течением времени кожа теряет чувствительность и бледнеет (за счет компенсаторноприспособительных реакций происходит сокращение поверхностных сосудов кожи). Гибель мягких тканей происходит при действии на них температуры ниже 10-12 С Различают следующие степени отморожения:
Отморожение I степени (ознобление): проявляется лишь сосудистыми расстройствами в виде синюшности, отечности, припухлости Отморожение II степени: характеризуется образованием дряблых, легко рвущихся небольших пузырей, заполненных светлым, светлокровянистым или желеобразным содержимым.
Отморожение III степени: происходит некроз всех слоев дермы (в первый день), подкожной клетчатки, мышц (позднее первых суток) с развитием реактивного воспаления.
Отморожение IV степени: характеризуется глубоким некрозом кожи, подлежащих мягких тканей, включая и кости Прижизненное действие низкой температуры.
- труп лежит «съежившись» в позе «зябнущего человека» (признак Штера)
- характерное ложе трупа с подтаиванием
- синий цвет и припухлость кожи, наличие «морозной эритемы»
- «гусиная кожа»
-красно-розового цвета кожный покров и трупные пятна
- наличие инея на ресницах, сосулек в отверстиях носа, рта (умиравший дышал на морозе), в области глаз (признак Райского)
-при согревании дыханием пальцев пострадавшим могут наблюдаться самоповреждения от поверхностных ссадин и укушенных ран ногтевых фаланг до отделения ногтевых пластинок и частей фаланг (признак РубанаКруглякова)
52 Действие электрического тока
Поражение техническим электричеством- Преимущественно эти несчастные случаи в быту и на производстве встречаются вследствие нарушения техники безопасности, технической неисправности электрооборудования, приборов и электроаппаратуры, повреждения электроизоляции. Физические свойства электрического тока определяются его напряжением, силой, типом и частотой. Низкое напряжение тока – 110–220 В, высокое – свыше 250 Механизм действия электротока на организм --- Электрический ток оказывает тепловое действие от местных ожогов до обугливания, механическое – повреждение тканей от судорожных сокращений мышц, при отбрасывании тела от проводника и электрическое – электролиз тканевых жидкостей. При несмертельных повреждениях могут наблюдаться расстройства со стороны нервной системы (параличи), органов зрения и слуха. Иногда поражение электрическим током сопровождается глубокой потерей сознания.
Характерные признаки поражения электричеством:
1) наличие электрометок;
2) анизокория (различный размер зрачков);
3) «вареные мышцы» по ходу движения тока;
4) повышенное давление спинномозговой жидкости.
Специфическим признаком поражения электротоком являются электрометки. Они возникают от контакта с токонесущим проводником обычно при напряжении тока 100–250 Поражение атмосферным электричеством Поражение атмосферным электричеством наблюдается в период повышенной грозовой деятельности. Молния – мощный заряд атмосферного электричества (напряжением в миллионы вольт и силой до 1 000 000 А), поражающий как на открытом воздухе, так и в помещении, палатке, на транспорте. Чаще она поражает людей, находящихся вблизи высоких предметов, электроаппаратуры и других токопроводящих объектов.
Возможны как смертельные, так и несмертельные поражения. Повреждения от молнии возникают вследствие ее механического и теплового воздействия. При этом выявляются разрывы ткани одежды и пробоины в ней, ее обгорание, оплавление металлических предметов Большое значение для судебно-медицинской диагностики случаев поражения молнией имеет детальный осмотр места происшествия и трупа. На месте происшествия могут быть обнаружены расщепленные и обгоревшие деревья, поврежденные постройки, спекшиеся комья земли и песка, следы разрушений и пожара в помещении, деформированные и оплавленные металлические предметы. При осмотре трупа обращается внимание на наличие разрывов одежды, ее обгорания, оплавления металлических предметов, а также характерных для воздействия молнии повреждений на теле.
53 действия резких изменений атмосферного давления
Резкие изменения атмосферного давления в сторону как повышения, так и понижения могут приводить к расстройству здоровья и даже к смерти. Подобные случаи в судебно-медицинской практике довольно редки Баротравма - повреждения органов, содержащих воздух или газы (ба- рабан-ная полость, придаточные пазухи носа, легкие), вызываемые резкими изменениями (перепадами) атмосферного давления. Действие повышенного барометрического давления встречается у во- дола-зов и кессонщиков при нарушении правил компрессии и декомпрессии. При медленном повышении давления человек может переносить давление в 4 атм и более. Наиболее чувствительно к изменениям атмосферного давления среднее и внутреннее ухо. Морфологические изменения при баротравме уха включают кровоизлияния в барабанные перепонки, разрывы последних, гематотимпанум (скопление крови в полости среднего уха).
Признаки баротравмы придаточных пазух носа - повреждения слизистой оболочки пазух и кровоизлияния в них. Баротравма легких может наблюдаться при задержке дыхания в момент быстрого подъема с глубины на поверхность или при взрыве. Непосредственной причиной повреждения легких является быстрое повышение внутри- легоч-ного давления. Баротравма при этом характеризуется развитием острой эмфиземы легких, разрывами стенок альвеол и кровеносных сосудов Кессонная болезнь - заболевание, вызванное быстрым переходом от повышенного давления к нормальному; при этом происходит выделение из крови растворившихся в ней при повышении давления газов. Наблюдается у водола-зов и кессонщиков при быстром подъеме на поверхность. Газы (в основном азот) выделяются в виде пузырьков, что приводит к газовой эмболии, нередко заканчивающейся смертью. Клинические симптомы кессонной болезни разнообразны и зависят от поражения тех или иных органов. При кессонной болезни смерть может наступить быстро или через несколько часов.
Действие пониженного атмосферного давления Высотная (горная) болезнь - заболевание, вызванное пребыванием в усло-пониженного барометрического давления (развивается у альпинистов, участников высокогорных экспедиций, летчиков). Влияние низкого атмосферного давления обычно проявляется при подъеме на большую высоту; если она достигает 3500-4000 м, развиваются симптомы высотной (горной) болезни: недомогание, беспокойство, усталость, сонливость, иногда эйфория и т.д. При судебно-медицинском исследовании трупа, погибшего от гипоксии вследствие горной болезни, отмечаются резкое полнокровие кожных покровов, внутренних органов и тканей, жидкая темная кровь, множественные точечные кровоизлияния в конъюнктивах и под серозные оболочки. При отсроченной смерти могут наблюдаться характерные аноксические изменения головного мозга и обусловленные ими типичные генерализованные осложнения (главным образом септического характера).
54 Классификация ядов, условия действия ядов
• едкие яды — оказывают местное действие (щелочи, кислоты)
• деструктивные яды — вызывают дистрофические, некробиотические и некротические изменения в органах и тканях (ртуть, мышьяк)
• яды, изменяющие гемоглобин крови (СО, хлорат калия — бертолетова соль)
• яды, действующие на ЦНС и периферическую НС (ФОСы, синильная кислота, алкоголь, наркотики, снотворные) Условия действия ядов:
1. Главное условие действия яда – его растворимость в естественных средах организма.
2. Второе необходимое условие это доза яда. Существуют такие понятия как терапевтическая доза, высшая суточная и одноразовая дозы, токсическая и смертельная дозы
3. Третье условие – это путь введения яда. Так многие яды при приёме внутрь нейтрализуются соляной кислотой и ферментами желудка
4. Четвертое условие, влияющее на действие яда, это введение его в присутствии синергистов или антагонистов.
т классификация ядов по механизму их действия
1. Едкие яды – это вещества, имеющие выраженное местное действие при контакте с ними, то есть способные вызвать химический ожог. К ним относятся крепкие кислоты и щёлочи.
2. Кровяные яды. Эта группа подразделяется на две подгруппы: яды,вызывающие гемолиз, и яды, преобразующие гемоглобин. Типичные представители гемолизирующих ядов – змеиные яды, уксусная кислота и мышьяковистый водород (арсин). К ядам, преобразующим гемоглобин, в первую очередь относятся: окись углерода (угарный газ, CO)
3. Деструктивные яды. Это яды, вызывающие деструкцию паренхиматозных органов, в первую очередь печени и почек-соли маллов
4. Функциональные яды. Это самая обширная группа. К ней относятся яды, действие которых не проявляется специфическими морфологическими или характерными изменениями, а приводит лишь к функциональным расстройствам. Сюда относятся этиловый (винный) и другие спирты, наркотические и психотропные вещества, Течение отравлений может быть:
острым — при приеме токсических или летальных доз подострым-развивается от однократного приема в течение нескольких недель(ртуть) хроническим-в течение долгого времени поступают малые дозы(кварцевая пыль)
Отравление едкими ядами:
ОТРАВЛЕНИЯ ЕДКИМИ ЯДАМИ К едким ядам относятся в первую очередь крепкие кислоты и щёлочи, обладающие местным прижигающим действием и вызывающие химический ожог с последующим некрозом ткани. Из отравлений кислотами наиболее часто могут встретиться: уксусной, серной, соляной, азотной. Из отравлений щелочами: едким натром, едким кали, гашёной и негашёной известью, аммиаком и его водным раствором – нашатырным спиртом (едким аммонием). При приёме этих веществ внутрь химической ожог, как правило, начинается преддверьем рта, в некоторых случаях кожей лица, расположенной вокруг рта, и заканчивается желудком. Благодаря спастическому сокращению сфинктера привратника, в кишечник, как правило, химический ожог не распространяется. При отравлении летучими едкими веществами (соляная и уксусная кислоты, аммиак) признаки химического ожога можно наблюдать также и в дыхательных путях. Кислоты, активно поглощая воду, вызывают химический ожог с образованием сухого (коагуляционного, ограниченного) некроза. Благодаря коагуляции тканей, в большинстве случаев он ограничивается слизистой оболочкой полого органа и не выходит за пределы его стенок. Щёлочи, вызывая омыление тканей, приводят к влажному (колликвационному, распространённому) некроз.
Судебно-медицинскими диагностическими критериями отравлений едкими веществами будут являться:
1. Соответствующие катамнестические данные.
2. Химический ожог пищеварительного тракта от полости рта до желудка.
3. Специфический запах (например, при отравлениях нашатырным спиртом или уксусной кислотой).
4. Изменение рН крови, тканей, содержимого пищевода и желудка в кислую или щелочную сторону.
5. Обнаружение искомого вещества. Для диагностики это является важнейшим, однако, не всегда возможно при судебно-химическом исследовании, поскольку кислоты и щёлочи в виду высокой химической активности прочно связываются с ионами и органическими веществами тканей организма.
6. Обнаружение при судебно-химическом исследовании повышенного содержания соответствующих анионов или катионов
55 Происхождение отравлений . Отравление деструктивными ядами
Деструктивными называются яды, вызывающие дистрофию и последующий некроз функциональной ткани паренхиматозных органов – преимущественно печени и почек, а также миокарда и нейронов центральной нервной системы. К ним относятся соединения тяжёлых металлов – ртути, висмута, стронция, свинца, бария, цинка и др., соединения мышьяка, фтора, оффицинальные препараты железа. Первые субъективные симптомы острых отравлений деструктивными ядами часто появляются при развитии уже необратимых изменений в органах. Развёрнутую клинику в большинстве случаев можно наблюдать по истечении более длительного инкубационного периода, чем при отравлениях другими ядами, – от нескольких часов до 1 суток и более. На вскрытии в первую очередь обнаруживается грубая острая белковая дистрофия, некробиоз и некроз гепатоцитов, эпителия клубочковых капсул и канальцев почек.
1. Ртуть-При этом нарушаются внутриклеточные процессы окислительного фосфорилирования, гликолиза и электролитного обмена. В конечном итоге ртуть и её соединения метаболизируются в биологически неактивный сульфид (HgS), который надолго откладывается в виде гранул в органах и тканях. Наиболее характерным морфологическим проявлением отравления является так называемая сулемовая почка или сулемовый нефроз. В течение 1-3 суток после приёма яда развивается тотальный некроз эпителия извитых канальцев почек. Часто встречаются характерные изменения в толстой кишке, которые носят название «сулемовой дизентерии». Поражается преимущественно поперечная ободочная кишка. Слизистая её выглядит резко набухшей, складки увеличены и как бы вздуты. Наиболее патогномоничны множественные очаги некроза эпителия
2. Мышьяк-Поступая в организм, трёхвалентный мышьяк, как и ртуть, связывается с сульфгидрильными группами тиоловых ферментов и инактивирует их. Это приводит к гибели клеток и деструкции тканей. Кроме этого мышьяк капилляротоксичен. Он вызывает парез капилляров, их расширение и коллапс. Капилляротоксическое действие в кишечнике проявляется паретическим полнокровием слизистой, пропотеванием в его просвет солей и воды, холероподобным поносом и эксикозом.
Происхождение отравленийБ: ольшинство отравлений относится к бытовым, медицинским или профессиональным отравлениям. К бытовым отравлениям относятся несчастные случаи, самоубийства и убийства.
56 Отравление гемотропными ядами
Кровяные яды — это яды, изменяющие состав крови или вызывающие гемолиз эритроцитов. Всасываясь тканями, эти яды попадают в кровь, разрушают эритроциты, склеивают их и нарушают функцию гемоглобина крови, лишают его способности переносить кислород, необходимый для жизнеобеспечения ткани и органов, вследствие чего нарушается их функция.
В свою очередь, в группе ядов крови выделяют яды гемоглобина, ко-торые обратимо или необратимо изменяют биохимические свойства гемоглобина, как правило, без разрушения эритроцитов: карбонилы металлов, оксид углерода, оксид азота, нитробензол, анилин, ксилидин, нитриты; и гемолитики, которые приводят к
разрушению эритроцитов, в результате чего также нарушается транс-портная функция крови: мышьяковистый водород.
Отравление окисью углерода: К выраженному токсическому действию угарного газа приводит его концентрация во вдыхаемом воздухе 3 мг/л в течение 1 часа. Токсическое действие проявляется исключительно при ингаляционном пути введения. При вдыхании угарный газ из лёгочных альвеол беспрепятственно проникает в кровоток и эритроциты, где вступает в химические реакции, связываясь с гемоглобином и вытесняя кислород из оксигемоглобина – гемоглобина, связанного с кислородом. Главным в патогенезе отравления является то, что угарный газ имеет очень высокое химическое сродство к двухвалентному железу гемоглобина, превышающему сродство к нему кислорода в 200-300 раз. Соединение угарного газа с гемоглобином называется карбоксигемоглобин (HbCO). Это очень стойкое соединение, не способное в отличие от нормального гемоглобина, к транспорту кислорода. Накопление его приводит к тотальной тканевой гипоксии. Угарный газ также легко связывается с мышечным белком – миоглобином, образуя карбоксимиоглобин (MbCO). При этом сродство его к миоглобину в 15 – 50 раз выше, чем кислорода. Накопление в мышцах карбоксимиоглобина приводит к потере их сократительной способности, что клинически проявляется вначале мышечной слабостью, затем атонией. У лиц, отравившихся угарным газом, карбоксигемоглобин и карбоксимиоглобин придают ярко алое и ярко-розовое окрашивание кожным покровам, трупным пятнам, крови, мягким тканям и внутренним органам. Диагноз отравления угарным газом, как правило, не вызывает сложности. Главный диагностический критерий – обнаружение высокой концентрации карбоксигемоглобина в крови
57. Классификация ядов. Яды, вызывающие функциональные расстройства (виды, механизмы
действия на организм на примере отравления наркотическими веществами)
Яды - вещества, которые при введении в организм в относительно небольших количествах могут вызвать отравление. Яд - название условное, поскольку, с одной стороны, любое вещество в определенных условиях может вызвать отравление, а с другой - то же вещество в иных обстоятельствах оказывается индифферентным, полезным и даже жизненно необходимым. Классификация ядов и отравлений:
1. Едкие яды - вещества, вызывающие некроз тканей в месте контакта с ними. Типовые поражения химический ожог кожи, ожог желудочно-кишечного тракта, острый ларинготрахеобронхит, пневмония, токсический отек легких.
2. Гемотропные яды - вещества, изменяющие состав и свойства крови:
• нарушающие ее дыхательную функцию (изменяющие свойства гемоглобина и тем самым препятствующие транспорту кислорода, - монооксид углерода, метгемоглобинобразователи),
• вызывающие гемолиз (уксусная кислота, сульфат меди, гидрид мышьяка, гиромитрин, метгемоглобинобразователи, яды змей),
• вызывающие гемагглютинацию (растительные яды рицин, фазин),
• повышающие или понижающие свертываемость крови (яды змей семейства гадюковых, особенно гюрзы и эфы, и ямкоголовых - щитомордников, растительный яд дикумарин),
• подавляющие гемопоэз (бензол, цитостатики, соединения свинца).
3. Яды резорбтивного действия - вещества вызывают дистрофические, некробиотические и некротические изменения органов и тканей:
• нефротропные, гепатотропные и нефрогепатотропные яды вызывают очаговый или массивный некроз соответствующих органов, выявляемый макроскопически или при обычной световой микроскопии;
• нейротропные, кардиотропные и нарушающие тканевое дыхание вещества вызывают диссеминированные поражения клеток головного мозга и сердца и связей между ними, поэтому морфологические признаки отравлений этими ядами выявляются только при гистологическом исследовании или специальными высокочувствительными методами (морфометрическим, гистохимическим, электронно-микроскопическим и т.д.).
58. Особенности судебно-медицинского исследования трупа при подозрении на отравление.
В случаях, подозрительных на отравление, перед судебно-медицинским экспертом обычно ставятся следующие вопросы:
1. Принимал ли потерпевший перед смертью вещества, способные вызвать отравление, какие именно и в каком количестве?
2. Каким путем эти вещества попали в организм?
3. Наступила ли смерть от отравления этими веществами или от других причин?
Кроме того, бывает необходимо определить тяжесть вреда здоровью, установить наличие у потерпевшего состояния алкогольного или наркотического опьянения в момент отравления и др. Иногда следователь задает вопрос об области применения вещества, вызвавшего отравление, чтобы выяснить его источник.
59. Пищевые отравления (происхождение, действие на организм)
Обстоятельства травмы. Пищевые токсикоинфекции связаны с употреблением в пищу продуктов, инфицированных патогенными бактериями, чаще сальмонеллами. Заболевания, вызванные бактериальными токсинами, накопившимися в пищевых продуктах (например, ботулизм), относят к пищевым отравлениям. В судебно-медицинской практике ботулизм и в меньшей степени другие пищевые отравления и токсикоинфекции имеют значение в основном для дифференциальной диагностики.
Ботулизм вызывается токсином палочки ботулинуса, которая относится к анаэробам и потому чаще размножается в баночных консервах.
Клиническая картина отравлений. Спустя 1 сут после употребления продуктов, содержащих ботулотоксин, возникают тошнота, рвота, головокружение и слабость, температура субфебрильная или нормальная. Характерны отсутствие болей, запор с вздутием живота и неврологические симптомы - косоглазие, двоение в глазах, затем нарушение глотания и речи, затруднение дыхания. Непосредственные причины смерти. Смерть наступает от паралича дыхательного центра через несколько дней (иногда часов) после употребления продуктов, содержащих ботулотоксин.
60. Отравление этиловым спиртом. Степень алкогольного опьянения.
Спирты вызывают отравления при использовании их с целью опьянения. Иногда взрослые, страдающие алкоголизмом, дают алкогольные напитки маленьким детям, чтобы они не кричали; это может привести к смерти ребенка, которая юридически расценивается как неосторожное убийство. Патогенез. Этиловый спирт является естественным участником обмена веществ в организме человека. Эндогенный этанол образуется в результате катализируемого алкогольдегидрогеназой (АДГ) восстановления эндогенного ацетальдегида. Он представляет собой биологически инертное соединение и является депонируемой и транспортной формой ацетальдегида, играя роль в поддержании метаболического гомеостаза. В мозге этанол и его производные в физиологических концентрациях участвуют в поддержании состояния психоэмоционального комфорта.
Клиническая картина отравлений одноатомными спиртами включает возбуждение и эйфорию, однако выраженное опьяняющее действие присуще только этанолу. После его приема сначала возникает психомоторное возбуждение, связанное с угнетением функции коры больших полушарий, подавлением контроля за своим поведением и критичности к своему состоянию. Затем наступает угнетение других отделов мозга с нарушением координации движений и речи, появлением сонливости. При высокой дозе появляются тошнота и рвота, возможна кома.
Степени алкогольного опьянения (2016) Глубина опьянения, скорость его развития зависит от количества выпитых спиртных напитков, их крепости и индивидуальных особенностей человека. Выделяют 3 степени опьянения:
легкая — концентрация алкоголя в крови до 2‰, что соответствует 0,5-1,5 мл чистого этанола на 1 кг массы тела человека; средняя — в крови выявляется 2-3‰ алкоголя, т.е. этанола было принято 1,5-2,5 мл на 1 кг массы тепа;
тяжелая — возникает при концентрации этанола в крови 3-5‰ и больше, что соответствует 2,5-4,5 мл алкоголя на 1 кг массы. При тяжелой степени опьянения развивается кома, которая может быть непосредственной причиной смерти наряду с асфиксией, обусловленной глубокой аспирацией рвотных масс, острой сердечной недостаточностью
61. Поводы для производства судебно-медицинского освидетельствования. Методика проведения
экспертизы. Классификация степеней тяжести вреда здоровью.
В правоохранительной деятельности могут возникнуть самые разные поводы для проведения экспертизы (освидетельствования) живых лиц. Наиболее часто встречаются следующие из них. Установление характера повреждений, механизма их причинения, давности причинения, степени тяжести повреждений (УК РФ – степени вреда здоровью, в результате причинения повреждений и иных обстоятельств, связанных с повреждениями).
Установление степени стойкой утраты общей и профессиональной трудоспособности. Установление разного рода фактических обстоятельств при совершении половых преступлений (УК РФ – преступлений против половой неприкосновенности и половой свободы личности). Определение половых состояний.
Определение состояния здоровья.
Установление возраста.
Идентификация личности.
Установление родства.
Установление алкогольного или наркотического опьянения.
Установление заболевания наркоманией и токсикоманией (в соответствии с УК РФ).
Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы живых лиц включает несколько этапов, их количество и содержание могут варьировать при решении различных задач. Наиболее полное исследование, как правило, включает в себя следующие основные этапы.
1. Ознакомление с обстоятельствами дела.
Предварительные сведения о происшедшем могут быть получены экспертом из материалов дела, со слов свидетельствующего лица, а также из медицинских документов. Полученную информацию, имеющую отношение к решаемым задачам, эксперт заносит в свой итоговый документ со ссылкой на источники получения.
Со слов исследуемого человека эксперт, при необходимости, получает сведения о состоянии его здоровья, личной жизни и других обстоятельствах, имеющих значение для дела, они также отражаются в заключении.
2. Осмотр тела человека.
Процесс осмотра может протекать при активной помощи свидетельствующего лица или наоборот без таковой. Поэтому эксперт должен учитывать интересы осматриваемого лица и действовать таким образом, чтобы объективно и полно произвести осмотр.
Обнаруженные повреждения, следы-наложения и иные особенности эксперт обязан тщательно исследовать и зафиксировать путем описания, фотографирования и иными методами.
3. Осмотр одежды.
Если в момент осмотра свидетельствующего лица на нем находится одежда, которая была одета на нем во время происшествия, то она должна быть тщательно осмотрена на предмет наличия на ней повреждений, следов биологического происхождения и иных особенностей, которые могут оказаться важными для дела.
4. Дополнительные исследования.
Как и при экспертизе трупа, для решения вопросов, поставленных перед экспертом, ему необходимо проводить дополнительные исследования в лаборатории. В зависимости от обстоятельств дела могут быть использованы: методы микроскопического исследования; различные виды фотографии; рентгеновское исследование; химические исследования и некоторые другие.
5. Составление итогового судебно-медицинского документа.
Итоговый судебно-медицинский документ (акт освидетельствования, если не была назначена экспертиза; заключение эксперта, если экспертиза назначена) состоит из трех основных частей, как и при других видах экспертиз. Во вводной части указываются все данные о том, кто, где, когда и на основании чего производил освидетельствование. В описательной части фиксируется все, что обнаружено в ходе исследования. В выводах даются ответы на поставленные вопросы.
Вводная и описательная часть должны быть оформлены экспертом сразу же после окончания исследования, выводы формулируются после получения данных дополнительных исследований. Заключение эксперта или акт освидетельствования направляются инициатору исследования по почте или нарочным. Иногда пострадавшие просят выдать им заключение на руки, бывает, что с просьбой об этом обращаются и сотрудники правоохранительных органов. Необходимо помнить, что экспертам запрещено отдавать эти документы на руки свидетельствуемым лицам.
Вред здоровью - это телесные повреждения, т.е. нарушение анатомической целости органов и тканей и их физиологических функций, а также заболевания и патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных факторов внешней среды: физических, химических, биологических, психических.
В УК РФ ответственность за причинение вреда здоровью предусмотрена ст. 111-118. Вред здоровью по степени тяжести подразделяется на 3 категории: тяжкий, средней тяжести и легкий.
Тяжкий вред здоровью Признак тяжкого вреда здоровью - его опасность для жизни, а также такие последствия причинения вреда, как потеря зрения, речи, слуха; потеря какого-либо органа либо утрата органом его функций; неизгладимое обезображивание лица; расстройство здоровья, сопряженное со стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на 1/3;полная утрата профессиональной трудоспособности; прерывание беременности; психическое расстройство; заболевание наркоманией или токсикоманией. Опасный для жизни вред здоровью - это повреждения, которые сами по себе в момент нанесения угрожают жизни потерпевшего или закономерно приводят к развитию угрожающего жизни состояния, например перитонита. Предотвращение смертельного исхода вследствие оказания медицинской помощи не должно приниматься во внимание при определении опасности для жизни повреждений.
При экспертизе опасных для жизни повреждений, чтобы решить, являлось ли таковым возникшее у потерпевшего состояние, а также для оценки влияния оказанной медицинской помощи на состояние потерпевшего может быть проведена комиссионная экспертиза с участием врача (врачей) соответствующей специальности.
Опасными для жизни являются:
• проникающие ранения черепа, в том числе и без повреждения головного мозга;
• открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа, за исключением переломов костей лицевого скелета и изолированной трещины только наружной пластинки свода черепа;
• ушиб головного мозга тяжелой степени; ушиб головного мозга средней степени тяжести при наличии симптомов поражения стволового отдела;
• проникающие ранения позвоночника, в том числе и без повреждения спинного мозга;
• переломы-вывихи и переломы тел или двусторонние переломы дуг шейных позвонков, а также односторонние переломы дуг I и II шейных позвонков, в том числе без нарушения функции спинного мозга;
• вывихи (в том числе подвывихи) шейных позвонков;
• закрытые повреждения спинного мозга;
• перелом или переломовывих одного или нескольких грудных или поясничных позвонков с нарушением функции спинного мозга;
• ранения, проникающие в просвет глотки, гортани, трахеи, пищевода, а также повреждения щитовидной и вилочковой желез;
• ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость перикарда или в клетчатку средостения, в том числе без повреждения внутренних органов;
• ранения живота, проникающие в полость брюшины;
• ранения, проникающие в полость мочевого пузыря или кишечника (за исключением нижней трети прямой кишки);
• открытые ранения органов забрюшинного пространства (почек, надпочечников, поджелудочной железы);
• разрывы внутреннего органа грудной или брюшной полости, полости таза, забрюшинного пространства, диафрагмы, предстательной железы, мочеточника, перепончатой части мочеиспускательного канала;
• двусторонние переломы заднего полукольца таза с разрывом подвздошно-крестцового сочленения и нарушением непрерывности тазового кольца или двойные переломы тазового кольца в передней и задней частях с нарушением его непрерывности;
• открытые переломы длинных трубчатых костей: плечевой, бедренной и большеберцовой;
• открытые повреждения тазобедренного и коленного суставов;
• повреждение крупного кровеносного сосуда: аорты, сонной (общей, внутренней, наружной), подключичной, плечевой, бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен;
• термические ожоги III-IV степени с площадью поражения, превышающей 15% поверхности тела; ожоги III степени более 20% поверхности тела; ожоги II степени, превышающие 30% поверхности тела.
Угрожающие жизни состояния: шок тяжелой степени (III-IV степени) различной этиологии; кома различной этиологии; массивная кровопотеря; острая сердечная или сосудистая недостаточность; тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения; острая почечная или острая печеночная недостаточность; острая дыхательная недостаточность тяжелой степени; гнойно-септические состояния; расстройства регионального и органного кровообращения, приводящие к инфаркту внутренних органов, гангрене конечностей, эмболии (газовой и жировой) сосудов головного мозга, тромбоэмболии.
Вред здоровью средней тяжести Критерии вреда здоровью средней тяжести: отсутствие опасности для жизни; отсутствие последствий, указанных в разделе, касающемся тяжкого вреда здоровью; длительное расстройство здоровья; значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на 1/3.
Расстройство здоровья - болезненное состояние организма, продолжительность которого определяется сроком полного заживления повреждения, т.е. восстановлением анатомической целостности (рубцевание, сращение отломков костей и т.д.) и ликвидацией функциональных нарушений.
Исходя из этого определения, длительность расстройства здоровья нельзя отождествлять с продолжительностью лечения (по данным медицинских документов) и нетрудоспособности. Например, с учетом профессии потерпевшего он признан трудоспособным и приступает к работе, однако расстройство здоровья у него еще остается.
Длительное расстройство здоровья - временная утрата трудоспособности продолжительностью более 3 нед (более 21 дня) (рис. 6, см. вклейку).
Легкий вред здоровью Признаки легкого вреда здоровью: кратковременное расстройство здоровья; незначительная стойкая утрата общей трудоспособности (до 10%).
62. Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека
(квалифицирующие признаки тяжкого вреда здоровью) см 61
63. Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека
(квалифицирующие признаки среднего и легкого вреда здоровью) см 61
64. Определение степени стойкой утраты трудоспособности (понятие общая,
профессиональная, специальная трудоспособность)
Трудоспособность — совокупность способностей человека к действиям, направленным на получение социально значимого результата в виде определенного продукта, изделия или услуги. Общая трудоспособность — способность к неквалифицированному труду и самообслуживанию. Профессиональная трудоспособность — способность к труду в определенной профессиональной сфере (рабочий-строитель, инженер, врач, музыкант).
Специальная — способность к профессиональной деятельности по определенной специальности (рабочий-строитель-маляр, инженер-конструктор, врач-стоматолог, музыкант-скрипач).
65. Экспертиза самоповреждений и искусственно вызванных болезненных состояний (особенности проведения экспертиз, понятие симуляция, диссимуляция ,аггравация,
дезагравация)
Симуляция — изображение несуществующей болезни (притворная болезнь).
Симулянты — это чаще здоровые люди, которые без вреда для организма различными способами и приемами стремятся изобразить болезнь, ее субъективные или объективные симптомы или часть тех и других.
Аггравация — действия человека, имеющего какую-либо болезнь, направленные на создание видимости более тяжелой болезни, чем в действительности. Аггравация, как и симуляция, обычно связана с корыстными целями.
Диссимуляция — слова и действия, направленные на сокрытие имеющихся заболеваний. Дезагграва ́ ция — сознательное или неосознанное преуменьшение пациентом какого-либо симптома или болезненного состояния или сокрытие отдельных проявлений заболевания. При этом пациент как правило признает наличие у него заболевания или травмы. Одной из причин этого явления может быть опасение потерять работу из-за проблем со здоровьем.
Определение состояния здоровья в судебно-медицинской практике проводится в следующих случаях:
- при неявке лица по вызову следователя или суда для дачи показаний из-за болезни и даже предъявлении в связи с этим медицинского документа о наличии заболевания, достоверность которого вызывает сомнение;
-у осужденного, отказывающегося работать, при наличии жалоб на состояние здоровья;
-при отсрочке исполнения приговора об осуждении лица к лишению свободы, исправительнотрудовым работам и другим мерам наказания по поводу тяжелой болезни до ее излечения, а также при беременности и после родов (не более 1 года);
- при уклонении от очередного призыва на действительную военную службу и при уклонении военнослужащего от воинской службы.
В подобных случаях в экспертизе нередко требуется участие врачей нескольких специальностей, поэтому она часто проводится комиссионно. При необходимости клинического обследования освидетельствуемого помещают в стационарное лечебное учреждение. При медицинских освидетельствованиях, а также при производстве судебно-медицинской экспертизы врач или врачебная комиссия может встретиться с обманом со стороны освидетельствуемого в отношении состояния его здоровья: симуляцией, аггравацией и диссимуляцией болезни, искусственной болезнью и членовредительством. Виновные в этих видах обмана подлежат уголовной ответственности лишь в случаях, когда обман совершен умышленно, с корыстной целью и противозаконно.
66.Судебно-медицинская экспертиза при половых преступлениях (изнасилование, развратные
действия)
Половые преступления относятся к категории преступных действий, направленных против достоинства и здоровья личности. В преобладающем большинстве случаев при совершении половых преступлений по страдавшие остаются живы, однако сексуальное насилие влечет за собой ряд неблагоприятных последствий, особенно для несовершеннолетних.
Изнасилование Согласно ст. 131 УК РФ изнасилование — это половое сношение с применением
насилия или с угрозой его применения к потерпевшей или к другим лицам либо с использованием
беспомощного состояния потерпевшей.
Изнасилование — это всегда половое сношение мужчины с женщиной. Критерием полового сношения юристы считают введение полового члена во влагалище независимо от того, произошла эякуляция или нет. Насильственные действия сексуального характера, не связанные с проникновением полового члена в женские гениталии, изнасилованием не являются. Физическое насилие может выражаться в простом приложении силы, а также в причинении болевых ощущений, связывании, ограничении свободы, нанесении ударов, телесных повреждений и даже причинении смерти. Под угрозой (психическим насилием) понимается запугивание женщины такими действиями или высказываниями, которые выражали намерение немедленно применить к потерпевшей (или ее близким) физическое насилие.
Насильственные действия сексуального характера — действия, сопряженные с физическим и психическим насилием, которые возбуждают и (или) реализуют у отдельных лиц половую страсть (за исключением изнасилования). Рассматриваемое преступление предполагает совершение действий сексуального характера, физического или психического (угрозы) насилия либо использования беспомощного состояния потерпевшей. Часть 1 ст. 132 УК РФ предусматривает мужеложство, лесбиянство или иные действия сексуального характера с применением насилия или с угрозой его
применения к потерпевшему (потерпевшей) или к другим лицам с использованием беспомощного состояния потерпевшего (потерпевшей).
Развратные действия — действия, направленные на удовлетворение половой страсти виновного или на возбуждение полового влечения и интереса к половой жизни у потерпевшей (потерпевшего). Совершение развратных действий нередко бывает связано с причинением физического вреда здоровью потерпевших.
Развратные действия могут быть: физическими (непристойное прикосновение руками, занятие онанизмом, совершение сексуальных действий в присутствии малолетних, обнажение и демонстрация перед ними половых органов); интеллектуальными (циничные разговоры на сексуальные темы, ознакомление с порнографическими литературой, фильмами). Возможности судебно-медицинской экспертизы в таких случаях весьма ограничены.
Типичными признаками, указывающими на совершение развратных действий, являются:
повреждения в области наружных половых органов:
надрывы девственной плевы, кровоизлияния в
толщу, на краю или у ее основания, трещины, надрывы, царапины на слизистой оболочке входа во
влагалище, малых губ, надрывы или кровоизлияния в области наружного отверстия уретры; обнаружение спермы в половых путях, промежности, на теле или одежде; хронические воспалительные изменения в области наружных половых органов (характерны для совершения систематических развратных действий).
67. Судебно-медицинская экспертиза заражения венерической болезнью, ВИЧ.
Заражение венерической болезнью
—
сифилисом, гонореей, мягким шанкром, паховым
лимфогранулематозом – является преступлением против здоровья человека и карается законом (ст. 121 УК РФ). Заражение венерической болезнью возможно как половым путем, так и неполовым — в результате несоблюдения правил личной гигиены (бытовое заражение) и при других
обстоятельствах.
Виновный в заражении привлекается к уголовной ответственности только в том
случае, если он знал, что болен венерической болезнью. Судебно-медицинская экспертиза проводится комиссионно с участием венеролога, дерматолога, уролога, гинеколога (в зависимости от пола освидетельствуемых и вида венерической болезни). Обязательны лабораторные исследования — бактериологическое, серологическое и др. Для выявления источника заражения необходимо освидетельствование всех подозреваемых. В зависимости от характера заболевания и поставленных перед экспертизой вопросов обследование может проводиться в стационаре. Чем раньше после
заражения проводится экспертиза, тем легче установить заболевание и его давность, а на основании
этого решить вопрос о том, кто кого заразил (у заразившегося должны быть свежие признаки заболевания). Если стадии венерического заболевания у партнеров различны, то определить
источник заражения несложно, а если заболевание находится в одной стадии, решить вопрос бывает
невозможно. Если заболевание
к моменту экспертизы уже излечено, о наличии его в прошлом можно судить по медицинским документам. При расследовании обязательно выясняют, знал ли обвиняемый
о наличии у него венерического заболевания. Это устанавливается объективно Объекты и виды судебно-медицинской экспертизы 81 при изучении медицинских документов учреждений, в которых обследовался и лечился больной. Поэтому следователь должен предоставить в распоряжение экспертов все медицинские документы из учреждений, где могли обследоваться и лечиться оба заболевших. Изучение таких документов дает представление о начале, последовательности и развитии заболевания у каждого больного. Если больной является источником заражения не одного, а нескольких лиц, то экспертам должны быть предоставлены медицинские документы на каждого из них.
ЗАРАЖЕНИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД; AIDS) тяжело протекающее инфекционное заболевание с летальным исходом. Возбудителями СПИДа являются Т-лимфотропные человеческие ретровирусы, получившие название вирусов иммунодефицита человека (ВИЧ). Основные пути передачи инфекции — половой, через кровь (инъекции, переливания крови и т. п.), внутриутробный — от зараженной матери плоду во время беременности. Группами риска, в которых заболеваемость СПИДом особенно высока, являются гомосексуалисты, бисексуалы, наркоманы, проститутки. Инкубационный период СПИДа колеблется от 2–7 нед до 10–15 лет, клинические проявления весьма разнообразны и характеризуются рядом неспецифических симптомов и синдромов, наиболее частые из которых — длительная лихорадка, лимфаденопатия, затяжная и рецидивирующая пневмония, диарея, необъяснимая потеря массы тела, саркома Капоши и другие поражения кожи и слизистых оболочек. В действующем УК РФ появилась
ст. 122, предусматривающая уголовную ответственность за «поставление другого лица в опасность заражения ВИЧинфекцией» (часть 1); за заражение другого лица ВИЧ-инфекцией (часть 2); за «деяние, предусмотренное частью 2 настоящей статьи, совершенное в отношении двух или более лиц либо в отношении заведомо несовершеннолетнего» (часть 3); за «заражение другого лица вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей» (часть 4). Если по подозрению на заражение СПИДом возбуждено уголовное дело, в обязательном порядке назначается судебно-медицинская экспертиза. В подобных случаях она проводится только комиссионно с обязательным участием врача-инфекциониста, а при необходимости — эпидемиолога и вирусолога. Изъятие, упаковка и пересылка крови для лабораторного исследования должны проводиться в строгом соответствии со специальными правилами и инструкцией Минздравсоцразвития РФ.
68. Судебно-медицинское установление возраста (поводы для проведения экспертизы ,
особенности и методы проведения).
Обязательное установление возраста обвиняемого, подозреваемого и потерпевшего предусмотрено в случаях, когда это имеет значение для дела, а документы о возрасте отсутствуют (ст. 196 УПК РФ), — при привлечении к уголовной ответственности подростков, идентификации личности человека и других обстоятельствах. Чем старше человек, тем труднее и с меньшей точностью может быть определен его возраст. Например, у грудных детей возраст можно определить с точностью до 1 мес, у подростков — до 1–2 лет, у взрослых зрелого возраста — до 5 лет, у лиц старше 50 лет приблизительно до 10 лет. Возраст детей и подростков устанавливают с учетом их массы тела, роста,
размеров отдельных частей тела, сроков прорезывания молочных зубов и смены их постоянными, степени стирания зубов, а также ряда признаков, связанных с половым созреванием в возрасте 14–18 лет: роста волос на верхней губе, в подмышечных впадинах и на лобке, пигментации кожи, мошонки и полового члена, роста молочных желез, появления менструа- 80 Судебная медицина ции и др. Учитываются также особенности кожного покрова — появление и выраженность морщин, степень эластичности кожи. Большое значение при определении возраста имеет рентгенологическое
исследование костей, позволяющее выявлять в них характерные морфологические изменения,
связанные с определенным возрастом:
появление ядер окостенения скелета у плодов и
новорожденных и особенности их дальнейшего развития, степень зарастания швов черепа,
атрофические изменения костного скелета в зрелом и пожилом возрасте и т. д. Отмеченные выше и другие признаки в отдельности имеют относительное значение. Поэтому вывод о возрасте освидетельствуемого делается на основании совокупности всех установленных особенностей, причем далеко не всегда возраст может быть установлен достаточно точно.
69. исследование вещественных доказательств биологического происхождения
(кровь).Предварительные пробы , доказательные методы.Техника изъятия следов крови на
месте происшествия и при судебно- медицинском исследовании трупа.
Проба с реактивом Воскобойникова (бензидиновая проба). Вату смачивают раствором, состоящим из указанного реактива и обычной воды в соотношении 1:3. Смоченный тампон прикладывают к пятну, похожему на кровь. При наличии в пятне даже небольшого количества крови реактив на вате приобретает ярко-синий цвет.
Проба с люминолом применяется при осмотре темных, плохо освещенных мест. Подозрительный участок опрыскивают раствором люминола из пульверизатора или наносят несколько капель из пипетки. При положительном результате четко видна вспышка голубого света, длящаяся до 65 с. Если результат отрицательный, то вспышки нет либо она появляется всего на 3–5 с.
Исследование подозрительного пятна в УФ-лучах. Свежие пятна крови поглощают УФ-лучи и приобретают темно-коричневый цвет и бархатистый вид. В старых пятнах крови образуется гематопорфирин, который в УФ-лучах флюоресцирует оранжевым светом. Следует помнить, что ни одна из ориентировочных проб на кровь не является специфической и не доказывает наличия или отсутствия крови.
Изъятие следов крови требует соблюдения определенных правил. Необходимо изымать не только пятно, но и части незапятнанного предмета-носителя по окружности вокруг пятна для исследования в качестве контроля, поскольку до попадания на предмет крови на нем могли находиться кровь, слюна, потожировые отпечатки пальцев рук самых разных людей либо животных, что обусловит ошибку при проведении групповой идентификации. Контрольные образцы рядом с пятном крови берут во всех случаях.
Объекты и виды судебно-медицинской экспертизы. Вещественные доказательства с влажными пятнами крови перед доставкой в лабораторию высушивают при комнатной температуре вдали от
нагревательных приборов и прямых солнечных лучей. Категорически запрещается пересылать влажные предметы с кровью в полиэтиленовых упаковках, так как кровь очень быстро загнивает и становится непригодной для идентификации. Предмет со следами, похожими на кровь, не слишком больших размеров изымают целиком. Если изъятие предмета — носителя следа — невозможно (пятна на стене и т. д.), то производят выемку пятен. С громоздких вещей — матрацев, ковров и т. п. — достаточно вырезать подозрительное пятно и кусок незапятнанной ткани рядом. С не впитывающих воду твердых поверхностей — картин, стен, шкафов, линолеума, частей транспорта и т. п. — производят соскобы. Кровь и контрольные соскобы помещают на лист чистой бумаги, заворачивают по типу упаковки аптечного порошка и делают надпись: когда, кем и откуда изъят материал.
Следы крови на грунте (земля, песок и т. п.) берут вместе с грунтом на всю глубину пропитывания. Влажный грунт сначала высушивают при комнатной температуре, затем заворачивают в бумагу. Отдельно упаковывают контрольные образцы грунта.
Следы крови со снега берут на многослойный марлевый тампон, затем его помещают на тарелку и растапливают при комнатной температуре; растаявший снег с кровью впитывается в марлю. Затем ее высушивают при комнатной температуре и заворачивают в чистый лист бумаги. Аналогично приготовляют контрольные пробы снега, взятого вокруг пятна.
Для решения основного вопроса, кому из проходящих по уголовному делу лиц принадлежит кровь на вещественных доказательствах, необходимы образцы крови подозреваемых и потерпевших. Брать кровь в жидком виде можно в судебно-медицинской лаборатории либо любом медицинском учреждении. Следователь оформляет факт взятия крови в виде протокола, где указаны фамилия, имя, отчество лица, у которого взята кровь, паспортные данные, количество взятой крови, кем и когда взята проба. Протокол подписывают следователь, а также врач или лаборант, который брал образец. В городах, где имеются судебно-биологические отделения, образцы крови доставляют в разовых шприцах либо пенициллиновых флаконах, закрытых резиновыми пробками, заклеенных и опечатанных. В том и другом случае прикрепляют этикетку с указанием фамилии, имени, отчества лица, у которого взята кровь, дату взятия образца и подписи того, кто брал кровь. Если для доставки крови требуется длительное время, то используют многослойные марлевые тампоны, которые пропитывают взятой кровью на площади примерно 4×4 см, высушивают их при комнатной температуре, заворачивают образцы крови на марле в лист чистой бумаги, заклеивают, опечатывают и делают перечисленные выше надписи; работник следствия ставит свою подпись. Помимо взятия крови у живых лиц, следователь обязан обеспечить изъятие образцов крови у трупов.
70. Простые и сложные следы крови и их судебно-медицинское значение.
Элементарные следы — это единичные следы, дающие информацию о тех физических факторах, которые их сформировали, и зависящие от свойств поверхности. Так, автор выделяет следующие виды элементарных следов:
1. Лужи или скопления. Скоплениями он называет небольшое сосредоточение крови на горизонтальных поверхностях.
2. Пропитывания. Они образуются на впитывающих поверхностях.
3. Затеки. Возникают в результате затекания крови в щели между двумя невпитывающими поверхностями.
4. Потеки. Образуются при попадании крови на отвесные или наклонные поверхности.
5. Капли. Строго определенное количество жидкости, которое при накоплении вначале удерживается поверхностным натяжением, а затем отрывается и падает.
6. Брызги. Возникают при действии на капли дополнительной силы, кроме массы.
7. Помарки. Ими называются поверхностные наложения крови на различных объектах.
8. Мазки. Являются следствием скользящего соприкосновения предметов, между которыми имелось некоторое количество крови.
9. Отпечатки. Образуются вследствие статического контакта с окровавленным предметом.
10. Пятна. Под пятнами подразумевается общий термин для обозначения всякого следа, когда определение его вида затруднительно.
Сложные следы крови
Сложные следы —
совокупность следов, дающая информацию о динамике их образований.
Разновидности
Условия
Признаки
Лужи отнатекания
Истечение крови без иных воздействии на нее.
Четкие края, чистая периферия.
Лужи срасплескиванием
Удары по луже или стекание крови с высоты.
Лучеобразные ответвления у краев,множество брызг вокруг.
Следыволочения
Скольжение обильно окровавленногомассивного предмета.
Полоса с продольной линейностью.
Отклоненные ипересекающиесяпотеки
Изменение первоначального положенияповерхности.
Направление некоторых или всех потековотклоняется от вертикали.
Следы струйногоистечения
Движение обильно кровоточащего предметана некоторой высоте. (Переноскапострадавшего или частей трупа).
Извилистые полосы с фестончатыми краями.(Ширина полос соответствует диаметрукапель при той же высоте падения).
Свободнопадающие капли
Скудное выделение крови с постояннойвысоты.
Группа следов капель одинакового размера.Их диаметр. контуры и периферия зависят отвысоты падения.
Скатывающиесякапли
Скудное выделение крови из раны привертикальном положении тела с отрывомкапель на разной высоте и соударением их.
Следы капель имеют разные размеры иконтуры, между ними множество следовбрызг.
Брызги отфонтанирования
Артериальное кровотечение.
Цепочки брызг, в которых преобладаютэлементы одинаковых размеров, интервалыотносительно равномерны.
Брызги отразмахиванияокровавленнымпредметом
Ясны из названия
Дорожки следов брызг сбеспорядочнымварьированием размеров иинтервалов.
Брызги от ударовпоокровавленнойповерхности
Ясны из названия
Веерообразно расходящаясягруппировка.
Инерционнаядеформацияследов
На предмет попадает кровь в виде капель, брызг или потеков,после чего, пока кровь еще жидкая, этим предметом наносятудары, вызывающие смещение крови в вышеуказанных следах.
От первичных следовотходят узкие полоски,направленные центробежнои вперед.
Прочие
Раздавливание кровососущих насекомых, плевки кровью и т.п.
71. Исследование вещественных доказательств биологического происхождения(волосы).
С учетом характера и особенностей преступления волосы могут находиться на орудиях преступления, оружии, разных предметах на месте происшествия, одежде потерпевших и
подозреваемых и в других местах, связанных с совершением преступления. Волосы почти всегда имеются на месте преступления, поскольку смена их идет непрерывно (в среднем у человека ежедневно выпадает с головы от 20–70 до 75–200 волос); даже если человек спокойно сидит (стоит), он теряет волосы, которые попадают на пол, землю, окружающие предметы. Главная задача — найти их. Для этого используют яркий пучок света и лупу.
Всегда следует изымать расчески и головные уборы. Изъятие волос проводят с большой
осторожностью, так как найденный волос легко потерять.
Снимают волосы пальцами или пинцетом с
резиновыми наконечниками, стараясь не повредить волос и не потерять имеющиеся на нем
наложения.
Обнаруженный в конкретном месте волос (волосы) помещают на чистый лист бумаги, которую сворачивают по типу упаковки аптечного порошка, и помещают в отдельный конверт. Его
заклеивают, опечатывают и делают надпись с указанием, где, когда и кем изъяты волосы, с какого
предмета, в каком количестве. Целью исследования чаще бывает выяснение возможности принадлежности волос определенному человеку, поэтому берут образцы волос для сравнения у потерпевших и подозреваемых.
С головы волосы срезают ножницами как можно ближе к коже, по 20–25 волос с лобной, теменной,
обеих височных и затылочной областей. Каждый пучок волос помещают в отдельный пакетик и
подписывают. Затем все пять пакетиков помещают в отдельный конверт и также подписывают. При
половых преступлениях в качестве образцов изымают по тем же
правилам волосы с лобка и
промежности проходящих по делу лиц.
При расследовании дорожных происшествий, убийств с
последующим расчленением трупа, в случаях, когда преступники используют маски и т. п., берут
образцы волос с других частей тела — лица (усы, бакенбарды, борода), груди, живота, рук, ног, подмышечных областей, так как волосыулики, например на орудиях преступления, могут быть с указанных выше областей тела. У трупа образцы волос изымает по поручению следователя судебномедицинский эксперт, производящий вскрытие. Он же берет образцы крови конкретных лиц. В постановлении следователь должен указывать, не подвергались ли волосы в промежутке между происшествием и моментом изъятия стрижке, окраске, обесцвечиванию, завивке и другим парикмахерским манипуляциям.
72. Исследование вещественных доказательств биологического происхождения ( экспертиза
выделений).
Установление наличия и групповой принадлежности пота порой необходимо при расследовании самых различных преступлений. Чаще следователю важно узнать, кому могут принадлежать какие-либо предметы (маски, кляпы и т. п.), кто мог носить одежду, обнаруженную на месте происшествия. В качестве образцов обязательно исследуют кровь и слюну проходящих по делу лиц по общепринятым правилам.
Пот человека, как и кровь, имеет групповые свойства. Исследование видоспецифического белка проводится крайне редко. Для изучения так называемых потожировых отпечатков пальцев рук и ног
отпечатки изымают целиком (смыв, выпиливание и т. д.), если они находятся на гладких массивных предметах — стекле, шкафу, полу и т. п. Если отпечатки находятся на каких-либо частях тела трупа,
то их изымают в резиновых перчатках на липкую ленту с маркировкой участка, с которого изъят отпечаток. Во всех случаях берут контрольные отпечатки с незапятнанной поверхности. Наличие
пота доказывается обнаружением с помощью цветной реакции в пятнах аминокислоты серина.
Определение наличия слюны на исследуемом предмете основано на обнаружении амилазы. Пятна слюны в качестве вещественных доказательств обычно находятся на окурках сигарет, почтовых марках, кляпах, остатках пищи и т. п. В УФлучах слюна дает слабую беловатоголубоватую флюоресценцию. Правила изъятия, упаковки и направления вещественных доказательств со следа ми слюны и образцов крови и слюны проходящих по делу лиц такие же, как для вещественных доказательств.
Следы мочи могут находиться на различных предметах — одежде, земле, песке, снеге и т. п. Пятна
мочи обычно желтой окраски различной интенсивности.
Следы мочи изымаются и присылаются по
тем же правилам, что и другие выделения человека. Наличие мочи подтверждается обнаружением креатинина. Групповая принадлежность и возможность происхождения пота, слюны и мочи от определенного лица определяются так же, как для спермы. В ряде случаев перед следствием возникают вопросы об установлении бывшей беременности, бывших родов, о давности смерти плода и др. Начиная с 3 мес у беременных выделяется молозиво. Пятна от него желтоватого оттенка, более темные по периферии, значительно уплотняют ткань. У родивших женщин через 1–2 дня после родов выделяется сначала молозиво, потом молоко. Следы от молока серовато-желтые. В судебнобиологических отделениях проводится микроскопия мазков. В молозиве преобладают разнообразные эпителиальные клетки, в молоке — жировые капли. По количеству жировых капель можно приблизительно установить срок беременности или время, прошедшее после родов. Пятна от околоплодной жидкости — плотноватые на ощупь, серые с желтоватым оттенком. При микроскопическом исследовании обнаруживаются пушковые волосы, эпителий кожи, рта и пищевода, кристаллы холестерина и билирубина, слизь, частицы нейтрального жира из сыровидной смазки. Следы от послеродовых выделений (лохий) плотные и варьируют по цвету от сероватокоричневого до серовато-желтого и розового. В судебно-биологических отделениях эксперты устанавливают видовую принадлежность следов молозива, молока, околоплодной жидкости и послеродовых выделений, их групповую принадлежность и возможность происхождения от определенного лица в соответствии с предоставленными для сравнительного исследования образцами крови и слюны проходящих по делу лиц. По составу мекония (первородного кала) можно получить информацию о возрасте плода и определить его групповую принадлежность. Идентификация мекония производится по мекониевым тельцам — округлым зеленоватым гомогенным глыбкам разной величины, которые образуются из эпителия желудочно-кишечного тракта. Следы кала малоинформативны. Определить видовую и групповую его принадлежность обычно не удается, поэтому судебно-медицинский эксперт лишь констатирует факт наличия кала на вещественных доказательствах и изредка может судить о характере пищи, принятой подозреваемым. Объекты и виды судебно-медицинской экспертизы
73. Судебно-медицинская экспертиза по делам о спорном отцовстве, материнстве, и замене
детей(генетические основы и методика проведения)
Исследование жидкой крови в делах о спорном отцовстве, материнстве и замене детей
Экспертиза спорного отцовства
может быть осуществлена на нескольких уровнях
ив
настоящее время является экспертизой исключения происхождения ребенка от конкретных
родительских пар. Первый, низший уровень исследования - определение отдельных антигенов групповых систем, второй уровень - выявление фенотипов, третий -
установление
гаплотипов и генотипов, групповых систем. Кроме того, возможен хромосомный анализх⁰. Большую достоверность результатам может давать и генная дактилоскопия (сравнительно новый метод). Если в крови ребенка и ответчика находится достаточно редкий фактор Саd, то можно делать вывод, что данный мужчина биологический отец ребенка. Исследование крови ребенка для определения биологического
отца можно проводить не ранее 6 месяцев после переливания крови, учитывать, какие он
перенес болезни.
Судебно-медицинская экспертиза спорного отцовства, спорного материнства и замены детей, когда одного из родителей или ребенка нет в живых, но представлена кровь умершего в виде пятна на марле, имеет признаки 2 видов экспертиз: жидкой крови и вещественных доказательств. Такие экспертизы характеризуются некоторыми особенностями.
Экспертизы спорного отцовства (материнства) и замены детей осуществляются по гражданским делам. Когда мертв ребенок или один из родителей (действительный, предполагаемый), эти экспертизы будут обусловлены преимущественно уголовными делами.
Эксперт должен располагать медицинскими документами и иными материалами дела, имеющими отношение к разрешаемым вопросам.
При определении групп высохшей крови эксперт должен применять только такие методы, которыми он владеет в совершенстве; объем исследования (группы эритроцитарных и сывороточных систем, изоферментов) определяется им в зависимости от наличия диагностических сывороток, реагентов, аппаратуры.
Условия доказательности таких экспертиз следующие.
1. Обязательное учитывание немедицинских документов дела перед началом и в процессе выполнения экспертизы и при составлении заключения (акта) судебно-медицинской экспертизы вещественных доказательств 1 .
2. То же в отношении медицинских документов дела. Следствие должно предварительно выяснить, что лицам, проходящим по делу, а также умершему, чью кровь в пятне исследуют, в течение последних 6 мес не переливали цельную кровь, эритроцитарную массу или плазму, не вводили парентерально препараты, изготовленные из человеческой крови. Следует учитывать материалы, характеризующие состояние здоровья лиц, проходящих по делу, и наличие заболеваний, преимущественно связанных с системой крови, могущих исказить групповую характеристику крови.
3. Надлежащее взятие крови у живых лиц и из трупа 2 . Образцы жидкой крови, взятые врачом (желательно судебно-медицинским экспертом) в присутствии следователя и понятых, являются вещественными доказательствами, их изъятие следует документировать (ст. 186 УПК РСФСР). При производстве экспертизы и составлении заключения необходимо принять во внимание причину и обстоятельства смерти, условия,, при которых хранили тело умершего, время, прошедшее с момента смерти до аутопсии, а также давность образца крови на марле и условия его хранения.
4. Параллельное осуществление контрольных опытов: для жидкой крови — исследование жидкой, заранее тестированной крови микродоноров, для высохшей — образцов в пятнах от лиц с известной групповой характеристикой и с давностью, приближающейся к давности представленного образца. В обоих случаях кровь с заранее известной группой используют для контроля применяемых сывороток и условий реакций.
5. Исследование представленного пятна на марле по генетически обусловленным системам с применением апробированных методов.
Рассмотрим особенности 3 вариантов экспертиз: 1) живы предполагаемый родитель и ребенок, мертв родитель, отцовство (материнство) которого не подвергается сомнению; 2) нет в живых предполагаемого родителя, но живы ребенок и другой родитель; 3) мертв ребенок. Эти варианты имеют различия, связанные с исследованием жидкой крови и его ожидаемым результатом, а также с тем, что возможности экспертизы пятен крови существенно меньше, чем жидкой крови.
Экспертизу варианта 1 следует начинать с исследования образцов жидкой крови по возможно большему числу эритроцитарных, сывороточных и ферментных систем. При этом не надо принимать во внимание, будет ли возможность исследовать по всем этим системам пятно крови. Результат исследования может выразиться как в том, что предполагаемый родитель будет исключен еще до экспертизы пятна крови, так и в том, что удастся определить те системы, по которым исследование пятна крови нецелесообразно, поскольку по ним в данном случае не может произойти исключения.
Группы эритроцитарных, сывороточных и ферментных систем жидкой крови в экспертизах вариантов 2 и 3 нужно определять только по тем системам, которые смогут быть использованы в отношении пятна крови. При этом нельзя достигнуть исключения предполагаемого родителя, но, как и в экспертизе варианта 1, могут выявиться бесперспективные системы, по которым нельзя ожидать исключения. Однако в некоторых случаях исследование пятна крови будет оправданным и по этим системам, поскольку полученные результаты позволяют составить общее представление о сохранности антигенов и выявить особенности данного пятна крови, например относительно небольшое содержание в нем сыворотки, что затруднит установление групп сывороточных систем.
Оценка результатов исследования пятна трупной крови такая же, как и образцов крови в пятнах, полученных от живых лиц и представляемых для сравнения при других экспертизах вещественных доказательств. Это означает, что невыявление группового признака расценивается как его отсутствие (разумеется, не исключены случаи сомнительного результата исследования). Диагноз группы упрощается, когда она выявляется в одном тесте, например группы Hp.
Вывод о том, что в крови умершего отсутствовал или присутствовал тот или иной антиген, основанный на результатах исследования высохшей крови, возможен при совокупном учете следующих трех условий:
• 1) если в имеющихся материалах дела нет указаний, что у умершего было заболевание, которое могло бы исказить его группу крови, и при наличии сведения, что в течение 6 мес до смерти кровь не переливалась;
• 2) если причина и обстоятельства смерти, условия хранения трупа, срок, прошедший со времени наступления смерти до аутопсии, были таковы, что не позволяют заподозрить опосредованное влияние этих факторов на результаты определения антигенных свойств крови;
• 3) если в результате исследования контрольных пятен крови, давность которых приближалась к давности представленного пятна и содержащих и не содержащих соответствующий антиген (группу), получены четкие результаты реакции.
74. Медико-криминалистическое исследование объектов судебно-медицинской
экспертизы(методы и методика проведения экспертизы)
75. Судебно-медицинское значение исследование одежды.
Исследование одежды нужно подчинить выяснению и описанию особенностей (влажная, мокрая, вид ткани, ее толщина, число слоев, повреждения и т. п.). Обращают внимание на разнообразные разрывы и отверстия в ткани (в месте входа тока), участки опаления, обгорания и обугливания. Важным признаком, указывающим на электротравму, является оплавление металлических частей на отдельных предметах одежды, гвоздей и подковок на подошве обуви.
Исследование одежды освидетельствуемого особенно важное значение приобретает: при хирургическом вмешательстве, когда повреждения после хирургической обработки не дают
информации об особенностях орудия травмы, а представленное врачебное описание первоначального вида повреждения недостаточно полное; при огнестрельных ранениях (на одежде остаются следы выстрела с близкого расстояния — побочные продукты выстрела, хотя в области входного отверстия они могут отсутствовать); при дорожно-транспортных происшествиях (на одежде могут быть разрывы, следы протектора, скольжения по поверхности, трения о почву, а также характерные наложения смазочных материалов, металла, песка и др.); при той или иной стадии заживления раны на коже для характеристики орудия травмы необходимо комплексное изучение повреждений на теле и одежде. При описании повреждений на теле и исследовании одежды подробно отмечаются локализация, вид, форма, размеры и прочие особенности разрезов, разрывов, дефектов, а также характерных загрязнений и других следов. При определении расположения изучаемого повреждения или пятна измеряют расстояние от него до определенных известных точек одежды (желательно пользоваться одинаковыми опознавательными точками), фиксируя их на схеме соответствующего вида одежды.
76. Идентификация личности (методы ,особенности проведения экспертиз).
Идентификация личности — установление тождества неизвестного человека с разыскиваемым.
Судебно-медицинская идентификация личности проводится: при обнаружении трупов неизвестных лиц, расчлененных, кремированных и скелетированных останков; в отношении живых лиц —
подозреваемых в совершении преступления и скрывающих свое имя, больных, состояние которых не позволяет выяснить их личность, например при амнезии, малолетних детей. Теоретические основы судебно-медицинской идентификации личности включают криминалистическую теорию идентификации и судебную антропологию, изучающую возрастные, половые, расовые и индивидуальные различия людей.
МЕТОДЫ ИДЕНТИФИКАЦИИ ЛИЧНОСТИ
1.
Метод непосредственного сопоставления информации. Основным приемом идентификации является сравнение сведений в документах, удостоверяющих личность, и данных, полученных
при судебномедицинском исследовании неизвестного лица или трупа.
Для исследования могут быть использованы медицинские документы, содержащие информацию: о массе и росте тела,
других антропометрических данных; о стоматологическом статусе; о травмах и заболеваниях;
акушерско-гин кологическом статусе; групповых показателях крови. Сотрудники правоохранительных органов фотографируют лицо неизвестного человека по правилам сигналетической фотографии (анфас и профиль). В отсутствие документов, удостоверяющих личность, главным способом идентификации становится визуальное опознание неизвестного родственниками или сослуживцами пропавшего без вести лица.
Опознание — следственное действие, которое проводится по научно обоснованной методике в порядке, предусмотренном законодательством. Данный метод идентификации бывает недостаточно надежным или непригодным для использования, если: нет людей, которые знали
данного человека и могли бы его опознать; опознающие лица заинтересованы в результатах
опознания (сокрытие убийства, получение наследства или страховой суммы); прижизненные и посмертные повреждения и поздние трупные изменения настолько изменили внешность человека, что его труп не удается опознать; внешность была искусственно изменена (с развитием косметологии и пластической хирургии такие ситуации участились); в качестве объектов исследования используются части трупа, небольшие фрагменты тканей, выделения и т. д. Кроме того, в условиях стресса возрастает вероятность ошибки опознавателей, особенно если цвет глаз и волос погибшего сходны с характеристиками их родственника или если последний раз они видели опознаваемого давно и его внешность изменилась из-за возраста или вследствие перемен в образе жизни. Трудно идентифицировать останки, подвергшиеся значительным повреждениям, обгоранию, расчленению (криминальному или при массовых катастрофах), поздним трупным изменениям или скелетированию. Особые сложности возникают при исследовании мелких фрагментов тканей, обнаруженных на месте происшествия и на различных предметах, орудиях преступления, одежде. Однако даже хорошо сохранившийся труп трудно отождествить, если погибший не являлся местным жителем или жил в крупном городе. В случаях массовой гибели людей для визуального их опознания производится видеосъемка трупов во всех возможных проекциях, которые могут встретиться на фотографиях предполагаемых погибших. Видеоматериалы рассылаются для предъявления родственникам; это позволяет проводить опознание даже при отдаленном их проживании, создает возможность отсроченного опознания погибших и снижает воздействие психотравмирующего фактора на опознавателей и экспертов.
Завершением процедуры является очное опознание с вызовом родственников. Однако таким путем установить личность погибшего удается не всегда, поэтому возрастает значение судебномедицинских идентификационных исследований.
2. Дактилоскопический метод. Дактилоскопия — исследование отпечатков пальцев. Этот
наиболее
личности основан на индивидуальности кожного узора пальцев, ладоней и подошв, образованного чередующимися валиками и бороздами. Эти узоры появляются на 13-й неделе внутриутробного развития и остаются неизменными в течение всей жизни человека. Попытки уничтожить папиллярные узоры путем
простой и надежный метод идентификации
срезания или пересадки кожи, чтобы сделать идентификацию невозможной, как правило,
безуспешны. После глубоких ран остаются рубцы, на основании которых также можно отождествить личность. Папиллярные узоры или их фрагменты могут сохраняться даже у обгоревших, поврежденных, подвергшихся разложению и мумифицированных трупов. При значительных повреждениях пальцев их отпечатки снимают с помощью специальных приемов, например подкожным введением глицерина при сморщивании. В случае отсутствия эпидермиса отпечаток получают с дермы. Элементами папиллярного узора являются базисные линии, лежащие в основании узора параллельно межфаланговой складке, линии внутреннего рисунка, образующие петли, дуги или завитки, окаймляющие линии периферии, окружающие внутренний рисунок сверху, и дельты — зоны, где сходятся все три системы папиллярных линий.
3. Сравнительно-анатомический метод. Метод применяется при судебно-медицинском исследовании трупов, но может быть использован для установления личности живого человека. Исследование анатомической характеристики трупа начинают с определения внешних
признаков:
пола, возраста, телосложения, степени упитанности, длины тела и при наличии
возможности — его массы. Телосложеание определяют как гиперстеническое, нормостеническое, астеническое; отмечают параметры отдельных частей тела, например длину стоп. Судебно-медицинский эксперт составляет словесный портрет неизвестного, фиксируя признаки строения головы: цвет и длину волос, облысение, величину и форму лба, носа, губ, подбородка, ушной раковины, цвет радужной оболочки и т. д. (цв. вклейка, рис. 78). Указывает цвет и особенности зубов, наличие и число коронок, протезов, в том числе из желтого и белого металлов. Описывает состояние альвеолярной поверхности десен отсутствующих зубов. Осматривает кожные покровы тела. Отмечает цвет и особенности кожи (сухая, влажная, сальная, землистая, «гусиная» и т. д.), степень оволосенения (в том числе длину волос на голове), наличие участков загрязнения и наложения, следов медицинских инъекций, хирургических разрезов, высыпаний, припухлостей, струпов, изъязвлений, врожденных и приобретенных анатомических и иных индивидуальных особенностей рубцов, родимых пятен, татуировок и пр. (цв. вклейка, рис. 79). При исследовании трупов женщин определяют форму и размеры молочных желез, пигментацию околососковых кружков и белой линии живота, наличие выделений из сосков при надавливании на молочные железы, рубцов беременности и других особенностей. При внутреннем исследовании обращают внимание на признаки хронических заболеваний и последствия оперативных вмешательств. Для установления антигенных свойств (для молекулярно-генетического исследования) берутся образцы крови. Для идентификации используются одежда, обувь и предметы обихода, отображающие анатомические,
функциональные и психологические особенности человека: характер и степень изношенности, особенности ухода и ремонта, наличие следов посторонних веществ и др. На одежде трупов неизвестных лиц отмечают наличие меток, товарных знаков, указывают ее размеры. Перечисляют и описывают содержимое карманов и другие предметы, доставленные с трупом. Исследованию подвергают части тела и другие объекты от неопознанных трупов людей и расчлененных трупов, отдельные кости, фрагменты костей, мягкие ткани, жидкую кровь и выделения, зубы, кожу, волосы и др. Сравнительно-анатомическим методом устанавливают принадлежность останков животному или человеку. 4. Остеометрический метод. Идентификация личности по костям проводится при исследовании гнилостно измененных и скелетированных трупов неизвестных лиц. Кост ная система отражает половую и возрастную дифференцировку и общее физическое развитие организма. На костях длительно сохраняются индивидуальные особенности и некоторые патологические состояния (цв. вклейка, рис. 80). Наибольшее значение для определения пола имеют череп и таз. Половая принадлежность скелетированных останков определяется по особенностям строения костей (цв. вклейка, рис. 81).
5. Сравнительно-микроскопический метод. Сравнительно-микроскопический метод применяется для оценки возраста разложившихся и скелетированных останков по данным гистологического исследования костей. Основой для ориентировочного установления возраста служат качественные признаки, характерные для определенных возрастных периодов: наличие или отсутствие линии роста суставного хряща; наличие или отсутствие суставного хряща; наличие или отсутствие отчетливо различимого на малом увеличении микроскопа (×50) четырехслойного строения реберного хряща; проявление возрастной инволюции костной ткани.
Гетерометрия возрастных изменений — это неодинаковая степень их выраженности в разных анатомических областях. Гетерохронность — различие темпов изменения тканевых структур, используемое для определения возраста различных органов и тканей.
Результат усредняется, чтобы ошибки, вызванные ускоренным старением одних тканей и замедлением других, компенсировались.
6. Судебно-биологические методы. Данные методы включают серологические и цитологические
методы исследования.
Серологические методы позволяют выявить групповые свойства крови
(ткани) неизвестного лица по системам резус-фактор, AB0, гаптоглобин, MNSs и др., а также категорию выделительства. Выявление антигенов различной групповой принадлежности возможно в мелких фрагментах тканей (разработан метод выявления антигенов А, В и Н в костях, зубах и ногтях), в волосах. Теоретическую основу метода составляют данные о наследственном полиморфизме эритроцитарных, сывороточных, ферментных и лейкоцитарных антигенов человека. При цитологическом исследовании устанавливается половая принадлежность тканей. Совпадение групповых свойств и половой принадлежности значительно повышает возможности идентификации при экспертизе.
7. 7. Молекулярно-генетический метод. Основу молекулярно-генетического метода идентификации личности человека и определения кровного родства составляют следующие принципы: генетическая уникальность каждого организма; генетическая идентичность всех
его клеток; неизменность
индивидуализирующих признаков в организме человека в течение всей жизни. Объектами генетического анализа могут быть любые ткань и биологическая
жидкость. Для высокой точности установления степени родства исследуемых достаточно малых количеств биологического материала. Поэтому главные области применения метода: идентификация личности при обнаружении трупов, не поддающихся визуальному опознанию, установление кровного родства в случаях спорного отцовства, подмены и похищения детей, выявления фактов кровосмешения. Молекулярногенетический метод используется при экспертизе расчлененных трупов и вещественных доказательств биологического происхождения для установления принадлежности частей трупа, крови, спермы и т. д. одному и тому же и даже конкретному лицу.
8.Идентификация личности по стоматологическому статусу. Стоматологический статус —
совокупность врожденных и приобретенных
особенностей зубочелюстного аппарата.
Полость
рта и зубы чрезвычайно устойчивы к разрушению,
поэтому их исследование является одним из основных методов идентификации личности при обгорании или повреждении трупа.
9. Краниометрический метод идентификация личности. Совокупность признаков внешности достаточно индивидуальна и устойчива в течение жизни, чтобы служить основанием для идентификации. Кроме того, фотоснимки пропавшего без вести являются наиболее доступным объектом сравнения. Краниометрическая идентификация личности осуществляется по признакам внешности путем сравнения фотографии разыскиваемого с фотографией трупа.
10. Рентгенологический метод. Идентификация с использованием рентгенограмм в качестве сравнительного материала проводится при наличии рентгенограмм каких-либо отделов костей скелета и черепа. На снимках отражаются индивидуальные особенности структуры костной ткани, форма и размеры отдельных анатомических образований.
11. Идентификация личности в чрезвычайных ситуациях. Чрезвычайные ситуации с массовой гибелью людей классифицируют по масштабу распространения тяжести и последствий, а также по природе явлений или по характеру поражающих факторов, лежащих в их основе: природные стихийные бедствия (ураганы, землетрясения, извержения вулканов, наводнения, горные обвалы, сели); техногенные катастрофы (кораблекрушения, аварии на транспорте и атомных электростанциях, выбросы токсических веществ, пожары); экологические катастрофы; социальные катастрофы: