Территориальная организация Профсоюза гражданского персонала Вооруженных Сил России ЮВО
- Россия, г. Ростов-на-Дону, Будённовский пр-т, д. 34, 344002
- +7 (863) 240-83-47
- terkomskvo@mail.ru
1. Определение понятий «опухоль» и «рак». Основные свойства злокачественных опухолей (беспредельность роста, относительная автономность, клеточная атипия, метастазирование). Этапы канцерогенеза.
Опухоль (син. Новообразование, неоплазия, неоплазма) – патологический процесс, представленный новообразованной тканью, в которой изменения генетического аппарата клеток приводят к нарушению регуляции их роста и дифференцировки.
Группы: доброкачественные и злокачественные.
Рак – злокачественная опухоль из эпителия
Основные свойства злокачественных опухолей:
Клональная природа – большинство опухолей развиваются из одной деффектной клетки. Наличие опухолевых стволовых клеток.
Нестабильность генома – в опухолевой ткани появляются субклоны клеток, что приводит к гетерогенности опухолевой популяции и селекции наиболее резистентных к лечению субклонов.
Неограниченный рост – отсутствует «лимит» на количество митозов, присущий большинству нормальных клеток, что связано с активностью теломеразы и отменой «предела Хейфлика».
Утрата зависимости от ростовых факторов – потери связи с организмом (утрата рецепторов гормонов и других цитокинов)
Отсутствие контактного торможения пролиферации при увеличении клеточной плотности как в культуре нормальных клеток
Независимость от наличия питательных веществ - опухолевые клетки продолжают делиться даже после истощения питательных веществ и культуры клеток, метаболическое ремоделирование
Метастазирование – из-за нарушения межклеточных взаимодействий и адгезии к базальной мембране.
· Беспредельность роста - приобретая опухолевые свойства в связи с теми или иными причинами, клетки превращают полученные изменения в свои внутренние свойства, которые затем передаются следующему прямому потомству клеток. Такое явление получило название «опухолевая трансформация». Клетки, подвергнувшиеся опухолевой трансформации, начинают расти и делиться без остановки даже после устранения фактора, инициировавшего процесс. При этом рост опухолевых клеток не подлежит воздействию каких-либо регуляторных механизмов (нервная и эндокринная регуляция, иммунная система и др.), т.е. не контролируется организмом.
· Относительная автономность - опухоль, появившись, растёт как бы сама по себе, используя лишь питательные вещества и энергетические ресурсы организма. Указанные особенности опухолей называют автоматией, а их рост характеризуют как автономный.
· Клеточная атипия - подвергнувшиеся опухолевой трансформации клетки начинают размножаться быстрее клеток ткани, из которой они произошли, что и определяет более быстрый рост опухоли. Быстрота пролиферации может быть различной. При этом в разной степени происходит нарушение дифференцировки клеток, что ведёт к их атипии - морфологическому отличию от клеток ткани, из которой развилась опухоль, и полиморфизму - возможному нахождению в структуре опухоли разнородных по морфологическим признакам клеток. Степень нарушения дифференцировки и, соответственно, выраженность атипии могут быть разными. При сохранении достаточно высокой дифференцировки структура и функция опухолевых клеток близки к нормальным. При этом опухоль обычно растёт медленно. Низкодифференцированные и вообще недифференцированные (невозможно определить ткань - источник опухолевого роста) опухоли состоят из неспециализированных клеток, их отличает быстрый, агрессивный рост.
· Метастазирование- процесс распространения опухолевых клеток из первичного очага в другие органы с образованием вторичных дочерних опухолевых очагов (метастазов).
Злокачественная опухоль в своем развитии проходит 3 последовательных этапа: инициации, промоции и прогрессии.
Малигнизацию клетки часто вызывает нарушение функций генов-супрессоров, особенно гена р53, и активация онкогенов.
Инициация заключается в возникновении стойких нарушений в генах. Регулирующих жизнедеятельность клетки. В результате этих нарушений может изменяться структура и свойства клеток.
Промоция представляет собой последующий этап развития новообразования. Он заключается в активизации трансформированных клеток и приобретения ими свойств, присущих клеткам злокачественной опухоли.
Прогрессия является заключительным этапом развития злокачественного новообразования.
2. Этиология злокачественных опухолей. Внешние и генетические факторы. Причины возникновения индуцированных опухолей.
Этиология: (из лекции)
1. Вирусно-генетическая теория.
Решающую роль в развитии опухолей отводят онкогенным вирусам, к которым относят: герпесоподобный вирус Эпштейна-Барра, вирус герпеса, папилломавирус, ретровирус, вирусы гепатитов В и С.
2. Физико-химическая теория
Основной причиной развития опухолей считают воздействие различных физических и химических факторов на клетки организма (рентгенологическое и гамма-излучение, канцерогенные вещества)), что приводит к их онкотрансформации.
3. Теория дисгормонального канцерогенеза рассматривает различные нарушения гормонального равновесия в организме ( нарушение эстрогенового обмена- рак женской репродуктивной системы)
4. Дизонтогенетическая теория
Причиной развития опухолей считает нарушения эмбриогенеза тканей, что под действием провоцирующих факторов может привести к онкотрансформации клеток ткани.
5. Мутационная теория.
Злокачественная трансформация развивается в результате многочисленных не поддающихся коррекции изменений ДНК, которые приводят к неустранимым нарушениям структуры и функции клеток.
Из учебника:
Теория раздражения Р. Вирхова
Более 100 лет назад было выявлено, что злокачественные опухоли чаще возникают в тех частях органов, где ткани в большей степени подлежат травматизации (область кардии, выходной отдел желудка, прямая кишка, шейка матки). Это позволило Р. Вирхову сформулировать теорию, согласно которой постоянная (или частая) травматизация тканей ускоряет процессы деления клеток, что на определённом этапе может трансформироваться в опухолевый рост.
Теория зародышевых зачатков Д. Конгейма
По теории Д. Конгейма на ранних стадиях развития зародыша в различных участках может возникнуть больше клеток, чем нужно для постройки соответствующей части тела. Некоторые клетки, оставшиеся невостребованными, могут образовывать дремлющие зачатки, обладающие в потенциале высокой энергией роста, свойственной всем эмбриональным тканям. Эти зачатки находятся в латентном состоянии, но под влиянием определённых факторов могут расти, приобретая опухолевые свойства. В настоящее время указанный механизм развития справедлив для узкой категории новообразований, получивших название «дисэмбриональные» опухоли.
Регенерационно-мутационная теория Фишер-Вазельса
В результате воздействия различных факторов, в том числе и химических канцерогенов, в организме происходят дегенеративно-дистрофические процессы, сопровождающиеся регенерацией. По мнению Фишер-Вазельса, регенерация - это «чувствительный» период в жизни клеток, когда может произойти опухолевая трансформация. Само превращение нормальных регенерирующих клеток в опухолевые происходит, по теории автора, за счёт неуловимых изменений в метаструктурах, например, в результате мутации.
Вирусная теория
Вирусная теория возникновения опухолей была разработана Л.А. Зильбером. Вирус, внедряясь в клетку, действует на генном уровне, нарушая процессы регуляции деления клеток. Влияние вируса усиливается различными физическими и химическими факторами. В настоящее время чётко доказана роль вирусов (онковирусов) в развитии определённых опухолей.
Иммунологическая теория
Самая молодая теория возникновения опухолей. Согласно этой теории, в организме постоянно происходят различные мутации, в том числе и опухолевая трансформация клеток. Но иммунная система быстро идентифицирует «неправильные» клетки и уничтожает их. Нарушение в иммунной системе приводит к тому, что одна из трансформированных клеток не уничтожается и является причиной развития новообразования.
Причины возникновения индуцированных опухолей.
В соответствии с современными взглядами при развитии разных видов новообразований выделяют следующие причины опухолевой трансформации клеток:
• Механические факторы: частая, повторная травматизация тканей с последующей регенерацией.
• Химические канцерогены: местное и общее воздействие химических веществ (например, рак мошонки у трубочистов при воздействии сажи, плоскоклеточный рак лёгкого при табакокурении - воздействие полициклических ароматических углеводородов, мезотелиома плевры при работе с асбестом и др.).
• Физические канцерогены: УФО (особенно для рака кожи), ионизирующее облучение (опухоли костей, щитовидной железы, лейкозы).
• Онкогенные вирусы: вирус Эпстайна-Барр (роль в развитии лимфомы Беркитта), вирус Т-клеточного лейкоза (роль в генезе одноимённого заболевания).
Особенность полиэтиологической теории ещё в том, что само воздействие внешних канцерогенных факторов не вызывает развития новообразования. Для возникновения опухоли необходимо наличие и внутренних причин: генетической предрасположенности и определённого состояния иммунной и нейрогуморальной систем.
В результате нарушений генома клеток происходит:
1) Потеря клетками свойства естественнного апоптоза (гибели), что приводит к беспредельному клеточному делению и прогресии (росту) опухоли.
2) Утрата свойства контактного торможения (связи клеток между собой) проявляется в приобретении способности к инвазивному росту и метастазированию
3) Новообразование кровеносных сосудов, обеспечивающее кровоснабжение и питание клеток опухоли
4) Нарушение клеточного обмена, сказывающееся на общем состоянии заболевшего
3. Метастазирование злокачественных опухолей, основные виды и этапы метастазирования.
Метастазирование – процесс распространения опухолевых клеток из первичного очага в другие органы с образованием вторичных (дочерних) опухолевых очагов (метастазов).
Пути:
· Гематогенный – путь метастазирования при помощи опухолевых эмболов, распространяющихся по кровеносному руслу
· Лимфогенный – путь метастазирования при помощи опухолевых эмболов, распространяющихся по лимфатическим сосудам. Выделяют антеградные и ретроградные лимфогенные метастазы.
· Имплантационный (контактный) – путь метастазирования опухолевых клеток по серозным оболочкам, прилежащим к опухолевому очагу.
· Интраканикулярный – путь метастазирования по естественным физиологическим пространствам (синовиальные влагалища и т.д.)
· Периневральныо ( частный случай интраканикулярного метастазирования) по ходу нервного пучка.
Виды:
Ортоградное метастазирование – метастазирование по току жидкости
Ретроградное - метастазирование против тока жидкости (способствует венозный застой или блокирование лимфооттока)
Стадии метастазирования:
1. Отделение опухолевой клетки= Формирование опухолевого (тканевый) эмбола (субпопуляция опухолевого клона)
2. Интравазация= Инвазия в кровеносный или лимфатический сосуд
3. Эмболия и последующая имплантация клетки на стенке микрососуда, циркуляция в лимфе или крови
4. Инвазия клетки в стенку сосуда и в окружающую его ткань (экстравазация) , приживление в новом месте (формирование путей питания, микроокружения)
5. Формирование метастаза
4. Группы диспансерного учета.
I – больные с фоновыми и предраковыми заболеваниями:
Ia- больные с неясной клинической картиной, обследуются в течение 10 дней. Документы на этих больных не заполняются, делаются записи в истории болезни или амбулаторной карте.
Ib – больные с предопухолевыми или фоновыми заболеваниями. Подлежат диспансеризации и лечению по месту жительства. В амбулаторной карте делается отметка о прохождении очередного диспансерного осмотра, состочянии больного, проводимого лечения.
II – больные злокачественными новообразованиями, которые в результате применения современных схем лечения могут быть полностью избавлены от злокачественного новообразования, а также больные, у которых может быть достигнута длительная ремиссия.
III – практически здоровые лица, состоящие под наблюдением в онкологическом учреждении после проведенного по радикальной программе лечения
IV – больные с распространенными формами злокачественного новообразования либо прогрессированием заболевания, радикальное лечение которых уже не представляется возможным. Проводится в основном, симптоматическое лечение.
5. Учетные документы на онкобольных и сроки их оформления.
1. форма 090/у – “Извещение о впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования” – заполняется на каждого вновь выявленного больного злокачественной опухолью; служит для анализа данных по системе «канцеррегистр». Отправляется в онкодиспансер в течение 3-х дней.
2. форма 027/у - “Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием” – заполняется лечащим врачом после лечения больных злокачественными опухолями в стационаре, отправляется в онкодиспансер.
3. форма 027-2/у - “Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования” – заполняется на первичных больных любыми злокачественными опухолями в IV стадии и на больных с III стадией рака наружных форм злокачественных новообразований
4. форма 25/у – «Медицинская карта амбулаторного больного» - учетная форма, заполняемая на амбулаторного больного. Срок хранения – 5 лет.
5. форма 030-6/у – «Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко)» - заполняется на больных злокачественными новообразованиями; ведется всю жизнь.
6. Статистика и эпидемиология злокачественных опухолей
В структуре смертности злокачественные новообразования в России занимают второе место (15%) после болезней сердечно-сосудистой системы (55.9%)
В 2018 г. В России выявлено 624709 новых случаев злокачественных новообразований.
За последнее десятилетие наблюдается рост среднего возраста заболевших для большинства опухолей у обоих полов.
Ведущими локализациями в общей (оба пола) структуре заболеваемости населения России злокаччественными новообразованиями являются:
- кожи (12.6%) с меланомой (14.4%)
- молочной железы (11.4%)
- новообразования трахеи, бронхов, легкого (9.9%)
- ободочной кишки (6.9%)
- предстательной железы (6.4%)
- желудка (6.2%)
- прямой кишки, ректосигмоидного соединения и ануса (4.9%)
- лимфатической и кроветворной ткани ( 4.8%)
- поджелудочной железы (3.1%)
Структура заболеваемости мужского населения:
1 место- новообразования трахеи, бронхов, легкого (16.9%)
2 место – предстательная железа (14.9%)
3 место – новообразования кожи (10.2%), кожа с меланомой (11.7%)
4 место – опухоли желудка (7.4%)
Рак молочной железы (20,9%) является ведущей онкологической патологией у женского населения, далее следуют новообразования кожи (14,6%, с меланомой – 16,7%), тела матки (8,0%), ободочной кишки (7,2%), шейки матки (5,2%), желудка (4,6%), лимфатической и кроветворной ткани (4,5%), прямой кишки, ректосигмоидного соединения, ануса (4,5%), яичника (4,2%), трахеи, бронхов, легкого (4,0%).
Максимальное число заболеваний приходится на возрастную группу
65-69 года (18,1%): у мужчин − 20,5%, у женщин 16,0%.
Различия в возрастной структуре заболеваемости мужского и женского населения проявляются отчетливо после 30 лет. Удельный вес злокачественных новообразований в возрасте 30-49 лет в группе заболевших
женщин (13,9%) выше, чем в группе заболевших мужчин (7,9%).
В возрастной группе 60 лет и старше диагностируются 71,3% случаев заболевания в мужской и 65,8% в женской популяциях.
7. Основные показатели заболеваемости и смертности по основным локализациям злокачественных новообразований.
1. Показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями:
• интенсивный - впервые выявленные больные со злокачественными опухолями (в абсолютных цифрах)/средняя годовая численность населения территории (рассчитывается на 1000, 10 тыс., 100 тыс. населения);
• стандартизованный - рассчитывается для выравнивания влияния различной возрастной структуры на заболеваемость.
Показатель заболеваемости характеризует частоту возникновения новых случаев болезни в течение определенного времени. Кумулятивный показатель заболеваемости характеризует категорию лиц, заболевших данным заболеванием за определенный промежуток времени, численность всей группы в начале периода.
2. Показатели смертности от злокачественных новообразований:
• интенсивный - умершие больные злокачественными опухолями (в абсолютных цифрах)/средняя годовая численность населения территории (рассчитывается на 1000, 10 тыс., 100 тыс. населения);
• стандартизованный - рассчитывается для выравнивания влияния различной возрастной структуры на смертность.
Особенности распространенности онкологических заболеваний выявляются путем сравнительного изучения влияния соответствующих показателей, их частоты, структуры на заболеваемость (смертность). Распространенность онкологических заболеваний как показатель позволяет оценить, какая доля населения в определенный период времени имеет данную патологию.
8. Понятие о запущенных злокачественных опухолях. Причины запущенности у онкологических больных
Основные факторы запущенности заболевания:
• факторы, зависящие от природы опухоли, ее структуры, функции, характеристики роста и способности к метастазированию (кинетические особенности опухоли);
• факторы, зависящие от особенностей человеческого организма, его психологического, физического, социального состояния;
• факторы, зависящие от организации онкологической помощи и качества работы врачей общей лечебной сети.
Причины поздней выявляемости ЗНО
• длительное обследование больного (более 10-15 дней),
• неполное обследование
• диагностические ошибки
• скрытое течение болезни
• несвоевременное обращение больного за медицинской помощью.
9. Вопросы этики и деонтологии в профессиональной деятельности врача онколога
Онколог, как и любой медицинский работник, должен в своей работе придерживаться этических принципов «Женевской декларации ВОЗ» (1994), «Международного кодекса медицинской этики» (1983), «Этического кодекса российского врача» (1994). В этих документах подчеркнуто, что главное в деятельности врача - это служение идеалам гуманизма. Нет ни одной специальности, где бы еще столь высокой была ответственность перед обществом, как в деятельности врача.
Вопросы врачебной деонтологии занимают особое место в онкологической практике. Это связано с тем, что при онкологических заболеваниях самоизлечения практически не бывает и выздоровление больного всецело зависит от компетенции врача; страх населения перед злокачественными опухолями особенно велик, распространено мнение о бесперспективности лечения.
К вопросам деонтологии относится также правильное общение с родственниками пациентов, организация работы медицинского коллектива, правильный выбор оптимальных методов лечения, защита больного от ненаучных способов врачевания, отвлекающих от необходимого лечения и подчас наносящих непоправимый вред.
Задача врача – успокоить пациента и психологически подготовить к предстоящему лечению, внушив веру в излечимость заболевания. Умение добиться нужного контакта с больным требует определенного опыта, но часто зависит и от личных качеств врача. Онкологические больные испытывают сильный эмоциональный стресс, связанный с подозрением о возможности злокачественного новообразования, необходимостью длительного обследования, пребыванием в стационаре, оперативным вмешательством и ожиданием результата гистологического исследования, проведением лучевой, химиотерапии. Эмоциональный стресс является толчком для запуска цепи нейроэндокринных реакций, приводящих к психосоматическим расстройствам. Задача врача состоит в том, чтобы при общении с пациентом уменьшить или нейтрализовать стрессорную реакцию. Это имеет положительное значение для общего состояния больного, течения заболевания, последующей трудовой и социальной реабилитации.
Особое значение имеет правильный психологический подход к больному, это своего рода психотерапия уже на первом этапе контакта врача и пациента.
Изменения в психике пациентов проходят следующие стадии адаптации:
· стадия шока после получения информации о заболевании;
· стадия отрицания, вытеснения информации;
· стадия агрессии, поиска причины болезни;
· стадия депрессии, неверия в лечение и помощь окружающих;
· стадия попытки сговора с судьбой (обращение к нетрадиционным методам лечения, к религии, диета, голодание, гимнастика);
· стадия принятия болезни, переосмысления жизни, возникновения новых ценностей.
Перечисленные стадии не всегда следуют в описанном порядке, у каждого больного длятся разное время, все они могут существовать и одновременно. Психологическая коррекция должна соответствовать стадиям адаптации, состоянию пациента, его психологическим особенностям и плавно готовить его для перехода в следующую стадию адаптации.
К вопросу рационального информирования пациента об истинном диагнозе следует подходить индивидуально. В каждом конкретном случае врач выбирает единственно правильную линию поведения. Это определяется характером и стадией заболевания, психологическими особенностями больного, его возрастом, профессией, отношением к предлагаемым методам исследования и лечения, социальным окружением и социокультурной принадлежностью пациента, страны и сложившимися в ней нормами, традициями и установками лечебного учреждения, а также уровнем профессиональных знаний врача.
В документах (справках, выписках из историй болезни), которые выдают на руки больному злокачественным новообразованием при выписке из стационара или при направлении на обследование и лечение, обычно указывается диагноз «органическое заболевание» желудка, кожи, молочной железы и т.д. Этими же терминами пользуются при осмотре больных со студентами и на обходах, избегая таких слов, как «рак», «саркома», «метастаз», «cancer», «запущенная форма заболевания», «III и IV стадии заболевания», «неоперабельность». Так, при сборе анамнеза, уточнении наследственной предрасположенности вопросу «были ли злокачественные опухоли у ближайших родственников?» можно предпочесть вариант «чем болели или от какого заболевания умерли родители, другие родственники?».
10. Организация онкологической службы. Задачи врача онкологического кабинета, роль и задачи районного онколога, роль и задачи смотрового кабинета.
Первичным звеном в структуре онкологической службы является онкологический кабинет.
Врач онкологического кабинета должен владеть методами экстренной помощи при осложнениях опухолевого заболевания и методами клинического обследования для диагностики рака.
Онкологический кабинет (отделение) осуществляет работу по плану, согласованному с онкологическим диспансером и утвержденному руководителем учреждения, в составе которого организован онкологический кабинет (отделение). Административно кабинет подчиняется руководству базового учреждения, а в организационно-методическом отношении - онкологическому диспансеру.
Основными направлениями работы онкологического кабинета (отделения) являются организация ранней диагностики рака, диспансерное наблюдение за онкологическими больными, контроль за диспансеризацией и лечением предрака врачами общей лечебной сети, оказание медицинской помощи (экстренной или плановой) онкологическим больным (по рекомендации онколога), направление всех выявленных больных или пациентов с подозрением на онкологическую патологию в онкологический диспансер.
Основными задачами онкологического кабинета являются:
1) организация ранней диагностики злокачественных новообразований;
2) диспансеризация онкологических больных и лиц с облигатным предраком и фиброзно-кистозной болезнью молочных желез;
3) реабилитация онкологических больных;
4) оказание медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями по рекомендациям онкологических учреждений.
Функции онкологического кабинета:
• оказание консультативной и диагностической помощи больным со злокачественными новообразованиями и подозрением на них и направление при необходимости пациента в онкологический диспансер. Стандартными требованиями к диагностическим
мероприятиям на данном этапе являются объем, сроки и показатель качества обследования. Объем обследования включает клинические, биохимические, цитологические, морфологические, рентгенологические, эндоскопические, функциональные исследования, биопсии, лапароскопию, диагностическое выскабливание полости матки. Установленные сроки исследования - до 8-10 дней. Показателями уровня диагностики злокачественных новообразований являются удельный вес (в %) I и II стадий опухоли, % выявленных больных на профосмотрах, % дооперационной морфологической верификации клинического диагноза и показатель одногодичной летальности;
• лечение больных злокачественными новообразованиями по рекомендациям онкологических диспансеров, институтов.
Районный онколог осуществляет первичный и консультативный прием больных, организует госпитализацию больных злокачественными опухолями, осуществляет учет и диспансерное наблюдение больных своего района. Лечение злокачественных опухолей осуществляется им по согласованию или назначению онкологического диспансера. Большое значение придается своевременности направления извещения в онкологическое учреждение. Это делается с целью быстрейшей госпитализации и обеспечения больного современными методами лечения. Онкологические учреждения при получении извещения активно привлекают больного к обследованию и лечению, там же ведется соответствующая картотека диспансерного наблюдения за больными злокачественными новообразованиями. Статистические сведения основываются преимущественно на данных этих картотек.
Для выполнения своих функций врач районный онколог обязан:
1. Координировать состояние онкологической помощи обслуживаемого района.
2. Проводить прием больных, обращающихся в поликлинику по поводу доброкачественных, злокачественных опухолей и предопухолевых заболеваний
3. Проводить лечение больных со злокачественными новообразованиями по рекомендации онкологических диспансеров.
4. Организовывать консультации больных с подозрением или наличием злокачественного новообразования на дообследование и лечение, и предоставление заключения на необходимость госпитализации в онкологические диспансеры.
5. Осуществлять диспансерное наблюдение за больными со злокачественными новообразованиями, том числе:
• ежедневный учет больных с впервые установленным диагнозом злокачественных новообразований
• ежедневный учет больных, выбывших и вновь прибывших с ранее установленным диагнозом злокачественного новообразования
• ежедневный учет больных, получивших специальное лечение, согласно отчетной форме №35
6. Проводить анализ причин отказов и противопоказаний к получению специального лечения больным с II клинической группой (подлежащих специальному лечению).
7. Проводить совместно с противораковой комиссией разбор протоколов на случай выявление запущенной формы злокачественных новообразований (ф.№027-2/у) на врачебных конференциях для анализа причин запущенности в течение 10 дневного срока с момента получения или заполнения протоколов запущенности (форма №027-2/у).
8. Учитывать больных по клиническим группам.
9. Анализировать причины одногодичной летальности, учет и сверка с органами ЗАГС умерших и посмертно-учтенных больных.
10. Контролировать и учитывать работу деятельности женских и мужских смотровых кабинетов, флюорографических и маммографических кабинетов.
11. Осуществлять консультации и патронаж на дому нуждающихся в этом онкологических больных, за исключением больных IV клинической группы заболевания, которые обслуживаются врачами участковой службы/общей практики.
12. Проводить анализ причин отказов и принимать меры по госпитализации для специального и симптоматического лечения больных злокачественными образованиями.
13. Осуществлять учет всех больных злокачественными новообразованиями, проживающих в районе и контроль над своевременным направлением извещений на них в онкологический диспансер.
14. Осуществлять учет больных с предраковыми заболеваниями.
15. Соблюдать ведение контрольных карт (форма №030-6/у) и строгое выполнение сроков проведения диспансерных осмотров онкологических больных, пребывания их на стационарном лечении, характера лечебных мероприятий и т.д.
16. Координация профилактических (скрининговых) осмотров населения в организациях первичной медико-санитарной помощи.
Смотровые кабинеты являются одной из форм профилактических осмотров женского населения с целью раннего выявления опухолевых и предопухолевых заболеваний. Смотровые кабинеты для мужского населения большого распространения не получили.
Основными задачами смотрового женского кабинета являются: проведение профилактического осмотра всех женщин, обратившихся
впервые в течение года в амбулаторно-поликлиническое учреждение, независимо от возраста и характера заболевания, в целях выявления хронических, предопухолевых и опухолевых заболеваний.
Профилактический осмотр включает осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек, осмотр и пальпацию молочных желез, периферических лимфатических узлов, осмотр в зеркалах шейки матки и влагалища, бимануальное исследование матки и придатков, пальцевое исследование прямой кишки.
При выявлении патологии больную направляют к соответствующему специалисту для уточнения диагноза и организации лечения. У всех здоровых лиц, обратившихся в кабинет, обязательно берут мазки из влагалища и цервикального канала и направляют их для исследования в цитологическую лабораторию.
При выявлении патологии шейки матки или других органов женской половой сферы мазки в смотровом кабинете не берут, а направляют больную в кабинет гинеколога, где и производят взятие мазков из влагалища и цервикального канала, биопсию и т.д.
Проводятся также санитарно-просветительная и разъяснительная работа среди женщин, посещающих поликлинику, учет и регистрация профилактических осмотров и результатов цитологических исследований.
11. Организация и основные задачи онкологического диспансера. Организация онкологической службы.
Основным структурным подразделением онкологической сети является онкологический диспансер.
Онкологический диспансер организует и осуществляет онкологическую помощь населению в регионе.
Основными направлениями работы онкологического диспансера являются диагностика и оказание современной высококвалифицированной специализированной помощи онкологическим больным и больным с некоторыми предопухолевыми заболеваниями в стационарных и амбулаторных условиях (уточняющая диагностика, реабилитация и диспансерное наблюдение) и своевременное направление онкологических больных (при недостаточной материальной базе) в НИИ онкологии, межтерриториальные специализированные отделения.
Онкологический диспансер является клинической базой научных и образовательных учреждений и выполняет функции подготовки и повышения квалификации кадров врачей-онкологов, врачей основных клинических специальностей и средних медицинских работников.
Функции онкологического диспансера:
1. Организационно-методическое руководство и координация противораковых мероприятий:
1) Осуществление полного учета больных ЗНО на закрепленной территории и составление отчетов об онкологической заболеваемости и смертности и предоставление их вышестоящему органу здравоохранения.
2) Разработка планов и мероприятий по улучшению организации онкологической помощи в регионе, снижение запущенности и смертности
3) Организационно-методическое руководство лечебно-профилактическими учреждениями по вопросам ранней диагностики ЗНО и предраковых заболеваний.
4) Организация и проведение учебы врачей общей лечебной сети по повышению грамотности и организации онкологической помощи на местах
2. Оказание квалифицированной консультативно-диагностической помощи:
1) Дообследование больных, направленных с подозрением на ЗНО из учреждений общей лечебной сети (уточнение диагноза в 10-ти дневный срок)
2) Оказание в полном объеме квалифицированной лечебной помощи с использованием современных медицинских технологий (отделения гастрохирургии, проктологии, оперативной гинекологии, патологии головы и шеи, химиотерапии, хирургические отделения маммарной патологии, общее радиологическое отделение, радиогинекологическое отделение, диагностическое отделение)
3) Проведение диспансерного наблюдения за онкологическими больными, проведение восстановительного лечения
4) Осущесвление консультаций врачей на оказание выездной лечебной помощи в других ЛПУ.
3. Внедрение в практику онкологических и других ЛПУ новых медицинских технологий, современных методов и средств организации, диагностики и лечения онкологических больных.
4. Экспертные функции:
1) Анализ эффективности и качества лечебно-диагностической помощи в специализированных и неспециализированных ЛПУ
2) Изучение и анализ причин случаев позднего выявления ЗНО
3) Анализ обоснованности диагноза ЗНО, указанного в справках о смерти.
Таким образом, основными задачами онкологического диспансера являются:
1) обеспечение в полном объеме современной специализированной стационарной и поликлинической помощи онкологическим больным на прикрепленной территории;
2) диспансерное наблюдение за онкологическими больными;
3) организационно-методическое руководство лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) соответствующей территории по вопросам ранней диагностики злокачественных новообразований, диагностики, лечения и диспансеризации больных с предраковыми заболеваниями;
4) систематический анализ показателей заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований на соответствующей территории.
12.Группы повышенного риска по онкопатологии. Роль диспансерного наблюдения.
Четыре группы повышенного онкологического риска:
1. здоровые лица с отягощенным онкоанамнезом;
2. лица, подвергнутые воздействию канцерогенных факторов;
3. лица с фоновыми, эндокринными заболеваниями;
4. лица с предраковыми заболеваниями. Предраковые заболевания в зависимости от частоты перехода в рак классифицируют как облигатные (при которых рак возникает всегда или в большинстве случаев) и факультативные (рак развивается реже).
Любое деление на группы повышенного риска по онкологическим заболеваниям обязательно учитывает:
• половозрастные характеристики (возрастной интервал с наибольшей заболеваемостью определенными опухолями у женщин или у мужчин);
• особенности жизни и труда (химические и другие виды производства, связанные с вредными выбросами, как место работы или близкого проживания);
• наличие вредных привычек (с учетом интенсивности и стажа злоупотребления табакокурением, алкоголем, токсическими веществами, наркотиками);
• наследственность (проявления онкологических заболеваний в 3-4 поколениях с учетом локализаций);
• результаты опроса, анкетирования или компьютерного тестирования, призванные выявить «сигналы тревоги».
«Синдром малых признаков» - ряд малых неспецифических симптомов, одновременное наличие которых у больного является специфическим для злокачественной опухоли:
1. Немотивированная слабость, быстрая утомляемость
2. Похудание
3. Анемизация (малокровие, бледность)
4. Психическая депрессия.
Диспансерное наблюдение – это регулярно проводимый комплекс мероприятий, направленных на предупреждение прогрессирования имеющихся заболеваний, снижение риска их развития и осложнений, в том числе и опасных для жизни.
На каждом приеме врач оценивает состояние пациента, назначает необходимые обследования и проводит краткое профилактическое консультирование, при необходимости, проводится коррекция лечения.
Диспансерное наблюдение позволяет не пропустить прогрессирование заболевания и развитие осложнений.
13.Диагностические алгоритмы в онкологии. Основная цель диагностических этапов. Виды биопсий.
Диагностика онкологических заболеваний связана с применением комплекса различных методов исследований, выполняемых в ЛПУ разного уровня и профиля.
Диагностический алгоритм в онкологии: первичная, уточняющая и функциональная диагностика:
1) первичная диагностика – комплекс диагностических методов, направленных на морфологическое доказательство наличия онкозаболевания
2) уточняющая диагностика – комплекс диагностических методов, направленных на оценку топографии и степени распространения опухолевого процесса
3) функциональная диагностика – комплекс методов, позволяющих оценить функциональное состояние жизненно важных органов и систем организма.
Диагностику злокачественных опухолей принято делить на два этапа. Первичная диагностика осуществляется в поликлинике, медсанчасти, сельской участковой больнице. Врач должен заподозрить опухоль, провести минимум диагностических мероприятий, прямо направленных на подтверждение предположения, и как можно скорее организовать консультацию специалиста-онколога. Своевременное распознавание злокачественной опухоли и эффективность лечения зависят от первичной диагностики на первом этапе обращения больного к врачу.
Уточненная диагностика проводится в онкологическом стационаре с целью определения степени распространенности опухоли в органе и за его пределами, морфологической верификации диагноза, выяснения функционального фона в организме путем применения современных специальных методов и завершается точной формулировкой клинического диагноза с указанием стадии заболевания. После осуществления уточненной диагностики проводят адекватное лечение.
Условно в плановом обследовании больных с подозрением на злокачественную опухоль, в том числе выявленных во время скрининга, можно выделить 4 этапа.
Клинический этап - больной с обычными жалобами обращается за медицинской помощью. Как правило, онкологические заболевания не имеют патогномоничных симптомов и физикальное обследование дает лишь приблизительные данные о локализации патологического процесса - кроме «кричащих» случаев, когда явные признаки новообразования в буквальном смысле выходят наружу. Наблюдение за больным без использования необходимого обследования - это главная врачебная ошибка.
Базово-диагностический этап - применение рентгенотомографических и сонотомографических (УЗ) методов. Данный этап всегда предшествует эндоскопическому, так как применение этих методов исследования позволяет получить общее, целостное представление о состоянии пораженного органа и выделить зону диагностического интереса (ЗДИ). В большинстве случаев диагноз может считаться по меньшей мере предположительным. Последующие этапы рассчитаны на работу с ориентирами в ЗДИ, полученными при рентгенологическом или УЗ-обследовании. Завершение обследования на этом этапе допустимо при очевидных признаках запущенного рака.
Эндоскопический этап - его основу представляют визуальная диагностика, направленная на изучение внутренних органов с помощью специальных оптических приборов, и инструментальная диагностика, включающая механическое воздействие (дистанционная пальпация и раздувание воздухом) на пораженный опухолью орган изнутри и биопсию из новообразования. При отсутствии визуальных признаков опухоли биопсия производится в ЗДИ по ориентирам, указанным рентгенологами или врачами УЗ-диагностики (УЗД). Только перед ирригоскопией сначала выполняется ректороманоскопия.
Дифференциально-тактический (аналитический) этап - завершение диагностического процесса в специализированном онкологическом учреждении с установлением окончательного диагноза и уточнением стадии заболевания; по мере необходимости для этого применяются обычные или более сложные методы исследования и дополнительные методики с сопоставлением всех полученных данных.
Основные принципы диагностики опухолей:
1. Комплексность исследования (консультация врача: жалобы больного, анамнез заболевания, наличие «синдрома малых признаков», осмотр с пальпацией. Клинические анализы. Инструментальные методы)
2. Морфологическое подтверждение (цито-гистологические методы, ИГХ)
Цитогистологические методы.
Цитологический (его плюсы: простота, доступность, достоверность). Используется при исследовании мазков, мокроты, мочи, выделений, пунктатов, промывных вод желудка, отпечатков изъязвлений.
Морфологический метод-Биопсия-иссечение или скусывание кусочка опухоли или подозрительной на опухоль ткани для гистологического исследования.
Виды биопсий:
1. Эксцизионная (тотальная) – при которой происходит полное удаление очага.
2. Инцизионная – иссечение нескольких кусочков опухоли.
3. Пункционная – изъятие материала пункционной иглой.
4. Трепан-биопсия – получение столбика ткани с помощью специальной иглы.
5. Кюретаж – получение материала с помощь выскабливания полости опухоли.
Иммуногистохимический анализ (ИГХ) – метод идентификации специфичных антигенных свойств злокачественных новообразований.
ИГХ позволяет оценить темп роста клеток опухоли, прогноз, реакцию на химиотерапию, возможность гормонального лечения, ответ опухоли на таргетные препараты.
С помощью ИГХ опредеяют:
1. Наличие рецепторов стероидных гормонов: прогестерона и эстрогена при РМЖ
2. Для определения показателя ki-67 – индекс пролиферативной активности опухолевых клеток. Если ki-67 меньше 15%, то опухоль считается слабоагрессивной, если от 30 до 50%, то опухоль считается агрессивной, а при показателе выше 50%-высокоагрессивная.
3. Экспрессию рецептора эпидермального фактора роста раковой клетки. HER-2 ( от англ. Human Epidermal Growth Factor Receptor 2) в клетках РМЖ. Это ген, который воздействует на мембранные рецепторы клетки и стимулирует её к усиленному делению.
4. Белок р53 – это транскрипционный фактор, регулирующий клеточный цикл. Функция белка р53 состоит в удалении тех клеток, которые являются потенциально онкогенными. Это называется – индуцированный апоптоз, уничтожение потенциально опасной клетки.
5. VEGF – это сигнальный белок, вырабатываемый клетками для активного роста новых сосудов в уже существующей сосудистой системе. Наличие белка VEGF в опухоли говорит о возможности применения таргетной терапии такими препаратми как Бевацизумаб (Авастин), Рамуцирумаб (Цирамза), Афлиберцепт (Залтрап). Они перестраивают сосудистую сеть опухоли, тем самым лишая её питания.
С помощью ИГХ:
1. Производится иммунодиагностика лимфопролиферативных процессов (определяются ходжкинские и неходжинские лимфомы)
2. Гистогенетическую принадлежность метастатических опухолей (когда первичный очаг новообразований не определен)
3. Гистогенетическую принадлежность неклассифицируемых опухолей.
14. Особенности диагностики опухолей. Принципы онкологической настороженности у врача общелечебной сети.
Диагностика ранних форм злокачественных новообразований из-за их скудной симптоматики сложна, необходимо всестороннее клиническое обследование больных с применением комплексных методов (рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, иммунологических и т.д.), а также формирование групп повышенного риска развития злокачественных новообразований и наблюдение за этой категорией пациентов.
Процесс развития опухоли с клинической точки зрения можно разделить на 3 периода с разной продолжительностью течения.
1. Пребластоматозный период характеризуется наличием фона, на котором может развиться злокачественная опухоль (гормональные гиперплазии, доброкачественные опухоли). Установлено, что около 70% злокачественных новообразований развивается на патологическом фоне. У каждого больного предраком есть риск заболеть злокачественным заболеванием. Вместе с тем, предраковые состояния могут существовать у человека многие годы и даже всю жизнь, не приводя к развитию злокачественной опухоли.
2. В доклиническом периоде на фоне пребластоматозного состояния появляются первые комплексы раковых клеток. Период доклинических проявлений может быть длительным и занимать годы, его продолжительность зависит от гистологического строения опухоли. Так, аденокарцинома желудка достигает 1 см в диаметре в среднем за 6-8 лет, плоскоклеточный рак - за 12 лет, недифференцированный – за 2-3 года. При раке молочной железы, в зависимости от характера новообразования, от появления опухоли микроскопических размеров до достижения 1 см в диаметре проходит от 2 до 6 лет.
Наблюдения показали, что развитие злокачественной опухоли в доклиническим периоде идет волнообразно. Например, субмикроскопическое изъязвление на слизистой желудка может подвергаться временной эпителизации.
3. С появлением первых клинических признаков заболевания (клинический период) темпы развития злокачественной опухоли ускоряются, что нередко совпадает с диссеминацией процесса. Продолжительность клинического периода наиболее короткая и занимает месяцы, реже - годы. 2/3 больных поступает в стационары, имея уже генерализованную форму.
Для своевременной диагностики пребластоматозных состояний необходимо настороженное отношение врачей различного профиля ко всем хроническим заболеваниям. Выявленные лица с предопухолевыми состояниями требуют регистрации, специального диспансерного наблюдения и лечения. Кроме того, необходима организация специальных профилактических осмотров населения, что способствует активному выявлению больных злокачественными опухолями и предопухолевыми заболеваниями.
Основные положения, которые позволяют избежать ошибок в диагностике:
1. Онкологическая настороженность
2. Изучение анамнеза и сбор жалоб
3. При малейшем подозрении на злокачественную опухоль – активное обследование и лечение.
Термин «онкологическая настороженность» включает в себя:
1. Знание предраковых заболеваний
2. Знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях
3. Тщательное обследование больного с целью выявления возможного заболевания злокачественной опухолью
4. Предвидение возможности атипичного или осложненного течения онкологического заболевания
5. Быстрое направление в онкологическое учреждение больного с подозрением на опухоль.
15. Структура диагноза онкологического заболевания. Классификация TNM. Стадии.
Структура онкологического диагноза:
1. Для эпителиальных опухолей:
[ Рак] [локализация] [TNM] [стадия] [клиническая группа]
2. Для неэпителиальных опухолей:
[ Гистологический вариант опухоли] [локализация] [TNM] [стадия] [клиническая группа]
Классификация TNM, применяющаяся для описания анатомического распространения опухолевого процесса, основана на трех компонентах:
•Т — размер и распространение первичной опухоли;
•N — отсутствие или наличие в регионарных лимфатических узлах метастазов и степень их поражения;
•М — отсутствие или наличие отдаленных метастазов.
Цифры, добавляемые к этим трем основным компонентам, указывают на распространенность процесса.
•Т — первичная опухоль:
•Тх — оценить размеры и местное распространение первичной опухоли не представляется возможным;
•ТО — первичная опухоль не определяется;
•Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
•T1, T2, ТЗ, Т4 — отражает нарастание размера и/или местного распространения первичной опухоли.
•N — регионарные лимфатические узлы:
•Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
•N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
•N1, N2, N3 — отражает различную степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.
Примечание. Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы расценивается как их метастатическое поражение. Метастазы в любых лимфоузлах, не являющихся регионарными для данной локализации, классифицируются как отдаленные,
М — отдаленные метастазы:
Мх — недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов; МО — нет признаков отдаленных метастазов; Ml — имеются отдаленные метастазы. Категорию Ml можно дополнять символами в зависимости от локализации отдаленных метастазов
В дополнение к своему первоначальному виду классификация была позднее расширена ещё двумя характеристиками:
• G (grade) - степень злокачественности;
• Р (penetration) - степень прорастания стенки полого органа (только для опухолей желудочно-кишечного тракта).
•Gx — степень дифференцировки не может быть установлена;
•G1 — высокая степень дифференцировки;
•G2 — средняя степень дифференцировки;
G3 — низкая степень дифференцировки;
•G4 — недифференцированные опухоли.
Примечание. Третья и четвертая степени дифференцировки могут быть объединены в некоторых случаях как «G3—4, низко- или недифференцированная опухоль».
Р (penetration) параметр вводят только для опухолей полых органов и показывает степень прорастания их стенки:
• P1 - опухоль в пределах слизистой оболочки;
• Р2 - опухоль прорастает в подслизистую оболочку;
• Р3 - опухоль прорастает мышечный слой (до серозного);
• Р4 - опухоль прорастает серозную оболочку и выходит за пределы органа.
Стадии:
I стадия (начальная стадия рака) — опухолевый процесс ограничен поверхностными тканями органа, малые размеры первичного очага (менее 2 см), метастазы отсутствуют.
II стадия — опухоль подвижна (более 2 см), в ближайших лимфоузлах одиночный метастаз;
III стадия — опухоль ограничена в подвижности, метастазы определяются в близлежащих лимфоузлах;
IV стадия (терминальная стадия рака) — опухоли любого размера, которые имеют отдаленные метастазы, или опухоль, которая прорастает в соседние органы.
16. Общие принципы хирургического лечения онкологических больных: абластика, антибластика, футлярность, зональность. Виды оперативных вмешательств. Понятие о радикальном хирургическом лечении.
Радикальные операции предусматривают радикализм по отношению к первичной опухоли и ее регионарным метастазам. После выполнения радикальной операции в организме не остается опухолевых очагов, определяемых клиническими, рентгенологическими, эндоскопическими или морфологическими методами.
Выделяют:
1) стандартные радикальные операции, при которых удаляют основную опухоль и близлежащие зоны ее метастазирования в лимфатическую систему;
2) расширенные операции, при которых увеличивается объем удаления зон регионарного метастазирования за счет смежных анатомических областей;
3) комбинированные или мультиорганные операции; в результате таких вмешательств удаляют часть органа или полностью другой орган, в которые произошла инвазия первичной опухоли.
Радикальное удаление первичной опухоли должно удовлетворять принципам абластики, антибластики, зональности, футлярности.
Абластика является основным принципом радикального хирургического лечения злокачественных новообразований, заключающимся в резекции пораженного органа в пределах здоровых тканей. К основным приемам абластики относятся в первую очередь исключение грубых манипуляций с пораженными органами и тканями, острая препаровка скальпелем или электроножом, предварительное лигирование венозных сосудов, смена инструментов и перчаток после удаления опухоли перед реконструктивным этапом, тщательный гемостаз, хорошее дренирование раны в послеоперационном периоде и т.п. При адекватном выполнении этих мероприятий значительно уменьшается риск попадания опухолевых клеток в рану, их имплантация в здоровые ткани и распространение по кровеносному руслу. Однако рассеивание некоторого количества злокачественных клеток в ране может происходить, несмотря на соблюдение правил абластики, поэтому обеспечение радикализма оперативного вмешательства должно включать комплекс антибластических мер.
Антибластика представляет собой ряд мероприятий, направленных на уничтожение и удаление оставшихся в операционном поле опухолевых клеток. К ним относятся: обильное орошение и промывание раны раствором фурацилина, 3 % раствором перекиси водорода, пред-, интра- и послеоперационное облучение операционного поля.
Принцип зональности базируется на знании особенностей местного распространения опухоли и ее метастазирования в регионарные лимфатические узлы. Операции при злокачественных опухолях различных локализаций предусматривают удаление пораженного органа и клетчатки с лимфатическими узлами в зонах регионарного метастазирования. Лимфаденэктомией (лимфодиссекцией) называется иссечение регионарных к удаляемому органу лимфатических узлов и сосудов.
Принцип футлярности предполагает удаление опухоли в едином блоке со всеми анатомическими структурами фасциального футляра, в котором она находится. Соблюдение этого принципа особенно важно при удалении сарком мягких тканей, распространяющихся преимущественно вдоль фасций, которые выполняют функцию естественных барьеров для опухоли.
Паллиативные операции не удовлетворяют всем требованиям радикального удаления опухоли, после их выполнения в организме больного остаются неликвидированные очаги опухоли. Основной целью паллиативных операций являются предотвращение тяжелых осложнений опухолевого процесса (перфорации полого органа, стеноза его просвета, кровотечения из опухоли или магистральных сосудов) и улучшение качества жизни больного. В ряде случаев данный метод хирургического лечения сопровождается увеличением продолжительности жизни. Паллиативные операции могут быть циторедуктивными и симптоматическими.
Циторедуктивные операции обеспечивают относительно полную или частичную циторедукцию, что позволяет в дальнейшем проводить адъювантное лучевое или лекарственное лечение.
Симптоматические операции представляют собой хирургические вмешательства, при которых не предпринимаются попытки воздействовать на опухолевый процесс. Эти операции выполняют с целью устранения того или иного ведущего патологического симптома, зачастую представляющего непосредственную угрозу жизни больного (непроходимость ЖКТ, кровотечение из опухоли и др.).
17. Опухолевые маркеры. Роль опухолевых маркеров в диагностике злокачественных опухолей.
Опухолевые маркеры – сложные белки, продукты жизнедеятельности опухоли или вещества, продуцируемые нормальными тканями в ответ на инвазию раковых клеток.
Методы определения опухолевых маркеров: радиоиммунологический, иммуноферментный.
Опухолевые маркеры они позволяют дифференцировать злокачественные и доброкачественные опухоли, определять стадию заболевания и главное — своевременно выявлять и диагностировать рецидив. Поэтому измерение уровня соответствующего маркера может решающим образом повлиять на эффективность лечения.
Существует классификация онкомаркеров по биологической функции:
1.Онкофетальные антигены:
Раково-эмбриональный антиген (РЭА)-при колоректальном раке (60-70%), рак лёгкого (20%),
Альфа-1-фетопротеин (АФП) – при гепатоцеллюлярном раке печени (95%),
Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) – при опухолях трофобласта и несеминомных опухоях яичка,
Специфический бета-1-протеин беременности, СА 125, СА 15-3, СА 19-9, СА 50, СА72-4.
Антиген рака мочевого пузыря (90%).
Уровень маркеров первой подгруппы, как правило, повышается при состояниях, характеризующихся выраженной клеточно-пролиферативной активностью и низкой дифференциацией клеток, что позволяет использовать их для определения прогноза и стадии заболевания.
2.Ферменты:
Кислая фосфатаза простаты, лактатдегидрогеназа, нейронспецифическая енолаза, тимидинкиназа, тканевый полипептидный антиген.
Вторая группа является высокоспецифичной для дифференцированных опухолей, а потому ее применяют для определения локализации первичной опухоли, а также для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных заболеваний.
3. Гормоны:
Тиреоглобулин (ТГ) – рак щитовидной железы (фолликулярный).
Кальцитонин – медуллярный рак щитовидной железы
Адренокортикотропный гормон (при бронхогенной карциноме), антидиуретический гормон, плацентарный лактоген, паратгормон, пролактин.
4. Рецепторы:
Прогестероновые, эстрогенные.
С ростом гормональноактивных опухолей увеличивается и количество их рецепторов. В отличие от предыдущих групп маркеров, которые обнаруживаются в сыворотке крови, в данном случае речь идет о тканевых маркерах, измерение которых проводят в биопсийном материале. Эти маркеры используют для определения прогноза, а также для выбора наиболее подходящей терапии (например, при опухолях молочной железы).
5. Другие соединения:
Ферритин, бета-2-микроглобулин, иммуноглобулины.
Последняя группа онкомаркеров, не обладающих ферментной либо гормональной активностью, относится к соединениям, продуцируемым нормальными тканями организма. Однако их концентрация резко возрастает как неспецифическая реакция организма на развитие опухоли
Большинство опухолевых маркеров относится к онкофетальным антигенам. Речь идет о веществах, которые обнаруживаются в относительно высоких концентрациях в тканях эмбриона, где они появляются на поверхности дифференцирующихся клеток (дифференцировочные антигены) и играют важную роль в развитии плода. У взрослых людей их уровень значительно ниже, а биологическая функция неизвестна. При большинстве опухолевых заболеваний их концентрация заметно повышается.
Характерно, что наиболее часто онкофетальные маркеры появляются при дифференцированных опухолях, а их уровень коррелирует с размером опухоли. Поэтому определение этих маркеров играет важную роль для диагностики, прогнозирования заболевания и контроля за ходом лечения.
Обладающие ферментной активностью опухолевые маркеры — вторая по распространенности группа маркеров, которую можно разделить на две подгруппы. Первую образуют ферменты, характерные для развивающихся эмбриональных тканей. Их биологическая функция у взрослых не выяснена. Сюда относятся тканевый полипептидный антиген, тимидинкиназа, нейронспецифическая енолаза.
Вторая подгруппа — это ферменты с установленной биологической функцией во взрослом организме, например, лактатдегидрогеназа, кислая фосфатаза простаты.
Характерные онкомаркеры для некоторых опухолей:
1) Рак молочной железы: СА 15-3 (50%), РЭА (30-40%), СА 19-9 (30%), пролактин.
2) Рак яичников: СА 125 (75%), СА 19-9 (20%), СА 72-4 (45%).
3) Рак шейки матки: SCC(60-80%), РЭА (20%).
4) Рак эндометрия: СА 125 (60%), СА 19-9 (35%)
5) Рак желудка: СА 72-4 (50%), РЭА (45%), СА 19-9 (40%).
18.Рентгенологический метод диагностики в онкологии. Возможности, эффективность и показания к использованию различных методов рентгендиагностики при злокачественных опухолях.
Рентгенологический метод диагностики основан на свойстве рентгеновских лучей проникать сквозь ткани.
Рентгенологический метод является основным при диагностике доклинических форм рака молочной железы (маммография), периферических опухолей легкого и средостения, опухолей костей.
Рентгенологический метод является дополнительным при опухолях желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы (с контрастированием).
Ангиография (артерио- и флебография) дает возможность в большинстве случаев не только подтвердить злокачественную природу новообразования, но и уточнить распространённость опухолевого процесса, а также определить связь опухоли с магистральными сосудами.
Ангиографически исследуются сосуды головы и шеи, органов грудной и брюшной полостей, конечностей и таза.
Пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке - единственный метод в арсенале базовой рентгенодиагностики для изучения этого органа. Данная процедура может быть продолжением рентгеноскопии верхних отделов пищеварительного тракта или проводиться самостоятельно. Продвижение контрастной массы по кишке контролируется с помощью рентгеновского просвечивания и обзорной рентгенографии.
Ирригоскопия- контрастное исследование прямой и толстой кишок (ретроградная контрастная клизма). С помощью аппарата Боброва под контролем рентгеноскопии через прямую кишку вводят бариевую взвесь. По традиционной методике сначала получают тугое заполнение толстой кишки, для чего требуется до 4,5 л контрастной массы. После опорожнения кишечника на рентгенограммах виден рельеф слизистой оболочки. Для двойного контрастирования вновь устанавливают аппарат Боброва и вводят воздух для раздувания петель толстой кишки.
Выявляемые при контрастной рентгеноскопии полых органов ЖКТ основные симптомы рака одинаковы, а именно:
• органическое (стойкое) сужение просвета полого органа с его деформацией; это характерно для инфильтративной формы рака с циркулярным распространением;
• дефект наполнения любой формы (отсутствие части изображения органа в месте, занятом опухолью); такие изменения характерны для экзофитно растущих новообразований внутрь просвета органа;
• ригидность стенки на ограниченном участке (определяется при тугом наполнении и при двойном контрастировании); за таким признаком чаще всего скрывается инфильтративная форма рака, растущая в стенке органа и кнаружи от него.
Также под рентгенотелевизионным контролем производятся пункционные биопсии и рентгеноэндоскопические процедуры. Наиболее распространены различные виды пункционной биопсии из видимых при рентгеновском просвечивании областей - новообразований легких, плевры (трансторакальная пункционная биопсия) и костно-суставной системы. Процедура выполняется специально обученными врачами-рентгенологами или хирургами с помощью рентгенологов. Одним из вариантов такого врачебного сотрудничества является нанесение меток на кожу больного врачом-рентгенологом с последующей биопсией, выполняемой хирургом.
Флюорография является методом, основанным на фотографировании светящегося рентгеноскопического изображения. Термин «диагностическая флюорография» применяется в случае, если она используется взамен рентгенографии. На аналоговых аппаратах изображение фиксируется на пленку с шириной кадра 70, 100 или 110 мм. Мелкие детали на таких флюорограммах менее заметны, чем на рентгенограммах, однако общая оценка получаемой картины упрощена (например, при поиске вентиляционных расстройств в легких).
Компьютерная томография (КТ) – послойное сканирование внутренних органов при помощи рентгеновского излучения.
КТ подразделяется на:
1. Спиральная КТ
2. Мультиспиральная
3. КТ с применением контрастированием
МРТ хз сюда не сюда но я вставила на всякий про него.
Ядерно-магнитная резонансная томография (МРТ) – метод основан на свойстве атомов водорода поглощать электромагнитное излучение. Физическая основа метода - регистрация радиоволн, излучаемых намагниченными атомами водорода после воздействия на них внешнего радиоволнового сигнала, и компьютерная обработка данных. Контрастность тканей на МРТ отражает особенности ядерных структур вещества.
Информативен практически при всех локализациях опухоли. Позволяет оценить размеры, локализацию и степень распространенности процесса, а также связи с нейроваскулярными и костными структурами.
19. Диагностические возможности, эффективность и показания к использованию радиоизотопных методов исследования в онкологии.
Радионуклидная диагностика (РНД) - группа методов, основанная на регистрации изображений от объектов, излучающих гамма-кванты. Чтобы человеческий организм стал источником гамма-излучения, в него вводят радиофармацевтические препараты (РФП), различные химические или биологические субстанции, меченные радионуклидами. Органотропные РФП распределяются преимущественно в пределах органов и систем, изображение которых необходимо получить. В онкологической практике особое место занимают туморотропные препараты, позволяющие с высокой специфичностью визуализировать очаги злокачественной опухолевой ткани во всем организме обследуемого пациента.
Основные задачи радиоизотопного сканирования:
1. Диагностика первичной опухоли
2. Изучение распространенности опухолевого процесса
3. Оценка эффективности лечения
4. Выявление рецидивов заболевания
Сцинтиграфия - «изображение свечения». Метод основан на способности некоторых органов и тканей накапливать в своей паренхиме радионуклиды или радиофармпрепараты.
Сцинтиграфия костной ткани (остеосцинтиграфия, ОСГ) – диагностический метод, с помощью которого проводится регистрация, визуализация и анализ процесса поглощения и накопления радиофармпрепарата (РФП) в костях. Вводят РФП тропный к костной ткани.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) – это инновационный метод молекулярной визуализации, который позволяет с высокой точностью изучать функционирование тех или иных тканей организма, проследить разнообразные обменные процессы на клеточном уровне.
ПЭТ в отличие от КТ и МРТ оценивает не только анатомическое изображение органа, но и функциональные изменения на уровне клеточного метаболизма.
ПЭТ с высокой точностью дифференцирует доброкачественное образование от злокачественного. Так можно узнать о наличие забоевания еще на доклинических стадиях.
ПЭТ+КТ – трехмерная реконструкция происходящих в организме процессов на клеточном уровне. Также применяется ПЭТ+МРТ.
20. Диагностические возможности, эффективность и показания к использованию ультразвуковых методов исследования в онкологии.
Ультразвуковая диагностика (УЗД, сонография) применяется практически при всех видах онкопатологии, как для выявления и оценки первичной опухоли, так и отдаленных метастазов.
Физической основой данного метода является получение изображения от отраженного органами и тканями УЗ-сигнала.
Основой допплеровских методов УЗД является эффект Допплера, который состоит в том, что частота колебаний звуковых волн, излучаемых источником (передатчиком) звука, и частота этих же звуковых волн, принимаемых приемником звука, отличаются, если приемник и передатчик движутся друг относительно друга (сближаются или удаляются).
Используется для диагностики опухолей органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, щитовидной железы, периферических лимфоузлов, мягких тканей.
Задачи УЗИ-диагностики:
- выявление новообразования;
- дифференциальная диагностика;
- определение распространения опухоли на соседние органы, ткани и магистральные сосуды;
- выявление отдаленных метастазов;
- динамический контроль за эффективностью лечения;
- выявление послеоперационных изменений и осложнений;
- сопровождение и контроль в реальном времени интервенционных вмешательств.
21. Диагностические возможности, эффективность и показания к использованию эндоскопических методов исследования в онкологии.
Эндоскопическое исследование позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки полых органов и естественные полости нашего тела: грудную, брюшную, полости суставов, средостение.
Для эндоскопических исследований применяются видеоэндоскопы, с помощью которых возможно получение изображения с высоким разрешением.
Гибкий эндоскоп имеет специальные каналы для введения воздуха, орошения жидкостями, а также инструментальный канал. Для проведения лечебных мероприятий имеются специальные эндоскопы, оснащенные дополнительными рабочими каналами (возможно взятие биопсии).
Биопсия проводится с помощью специальных эндоскопических щипцов, она позволяет получать фрагменты опухолевой ткани при обычном эндоскопическом исследовании. При браш-биопсии специальная щеточка соскребает поверхностные слои с опухолевых масс. Особенно актуально это исследование, когда провести эндоскоп до необходимой области не представляется возможным. С помощью тонкоигольной пункции возможно получение материала из прилежащих к ЖКТ органов, например из новообразования и лимфатических узлов средостения, верхнего этажа брюшной полости, поджелудочной железы.
Применение жестких эндоскопов остается оправданным в проктологической практике (ректороманоскопия), в анестезиологии (ларингоскопия) и некоторых других «узких» областях.
Наиболее широко применяемый метод - эндоскопическое исследование верхних отделов (ЭВО) ЖКТ. Эндоскопическое исследование пищевода позволяет диагностировать большинство видов опухолей этого органа, получить косвенные признаки новообразований средостения и поражения лимфатических узлов, которые уточняют и детализируют при эндосонографии. В диагностике опухолей желудка обязательный прием - раздувание его воздухом для выявления ригидных участков; метод высокоэффективен в распознавании экзофитных опухолей. При эндосонографии стенки желудка, пораженной опухолью, возможно дооперационное стадирование по Т-критерию, что важно при прогнозировании течения заболевания. Те же закономерности действуют в диагностике рака двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального соска.
Бронхоскопия дает хорошие результаты при нахождении опухоли в центральных отделах легких. Видеобронхоскопия (ВБС) включает в себя общий осмотр трахеобронхиального дерева до субсегментарных бронхов, а также целенаправленное изучение патологически измененных бронхов. Один из обособленных видов такой процедуры - видеоларингоскопия (ВЛС), которую можно осуществлять специальным прибором - фиброларингоскопом или обычным фибробронхоскопом.
Торакоскопия - широко применяется как вариант видеоторакоскопии. Через небольшой разрез в межреберном промежутке в грудную полость вводят эндоскоп для осмотра париетальной и висцеральной плевры (частично - парамедиастинальной), поверхности легкого. Метод позволяет обнаружить и верифицировать опухоли и даже мелкие метастатические узлы на плевре, выполнить краевую биопсию ткани легкого.
Лапароскопия (ЛПС) выполняется гибким аппаратом в современном варианте видеолапароскопии. Осмотру подлежат органы брюшной полости и малого таза, не требующие инвазивного внутреннего доступа через анатомические структуры (нижняя поверхность печени, париетальная и висцеральная брюшина, часть кишечника, часть женской половой сферы). Основное предназначение ЛПС - поиск отдаленных метастазов, брюшинных или других внеорганных опухолей с последующей биопсией. Может быть совмещена с лечебным пособием при резектабельных новообразованиях; как самостоятельный хирургический метод используется при раке желчного пузыря, для удаления яичников (овариэктомия), при раке почек, толстой кишки, молочной железы.
Эндоскопическое исследование нижних отделов (ЭНО) ЖКТ (например, колоноскопия) - надежный метод диагностики заболеваний толстой кишки, охватывающий ее на всем протяжении. Исследование позволяет обнаруживать органические стенозы, в том числе вызванные эндофитным раком, и экзофитные опухоли, производить их биопсию. Как правило, ЭНО ЖКТ применяется после ирригоскопии по полученным рентгенологическим ориентирам. Для облегчения осмотра петли кишки раздуваются воздухом. Могут быть обнаружены признаки сдавления кишки извне опухолью другого органа или лимфатическими узлами. В лечебных целях используется для полипэктомии.
22. Лекарственное лечение злокачественных опухолей. Показания и противопоказания к химиотерапии. Понятие о химиорезистентности.
Химиотерапия – лечение злокачественных новообразований с помощью цитостатиков , то есть лекарственных веществ избирательно угнетающих пролиферацию опухолевых клеток ( цитостатический эффект) или необратимое повреждение их ( цитотоксический эффект)
Наряду с цитостатиками широко используют гормональные средства, биопрепараты. Химиотерапия не обладает избирательностью. Терапевтический эффект большинства препаратов обусловлен их влиянием на различные этапы биосинтеза и функции нуклеиновых кислот. Препараты для химиотерапии проявляют свое цитостатическое действие на фракцию тех опухолевых, а также нормальных клеток , которым присуще интенсивное деление.
Клеточный цикл состоит из четырех последовательных фаз, в течение которых клетка готовится к митозу и проходит его. Прохождение клетки через фазы клеточного цикла регулируется специфическими сигнальными белками. Ряд противоопухолевых агентов обеспечивают реализацию цитотоксического эффекта в строго специфических фазах клеточного цикла.
Принципы клинической химиотерапии
· Выбор препарата соответственно спектру его противоопухолевого действия
· Выбор оптимальной дозы, режима и способа введения
· Учет факторов , требующих коррекции дозы: предшествующие лечение, возраст, общее состояние, сопутствующая патология, комплаентность – способность и готовность пациента соблюдать все предназначения врача
Расчет дозы производится на метр квадратный. Режим применения : струйно, длительные инфузии , высокие дозы , дробные дозы. Способы пременения: системная, региональная, локальная
Противопоказания
1. Наличие нечувствительной к химиотерапии опухоли
2. Тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации
3. Острые инфекции
4. Беременность
5. Дисфункция жизненно важных органов и систем, связанная с сопуствующей патологией или нечувствительной к химиотерапии опухолью
Показания к назначению противоопухолевой лекарственной терапии
1. Для излечения от таких злокачественных опухолей, как:
— лимфомы, нефробластома, саркома Юинга, ретинобластома, рабдомиосаркома у детей, лимфогранулематоз и некоторые лимфомы высокой степени злокачественности у взрослых (вероятность излечения достигает 50 % и более);
— герминогенные опухоли яичка - семиномы, несеминомы (вероятность излечения - 75 % и более);
— хориокарцинома у женщин (вероятность излечения -90 % и более);
— острые лейкозы у взрослых, рак яичников (вероятность излечения - 15-20 %).
2. Существенное продление жизни (при небольшой вероятности излечения) - у больных раком молочной железы, мелкоклеточным раком легкого, некоторыми лимфомами низкой степени злокачественности, остеогенной саркомой.
3. Уменьшение выраженности симптомов при диссеминированных формах злокачественных опухолей.
4. Лечение бессимптомных опухолей:
— при выявлении агрессивных опухолей, чувствительных к лекарственному лечению;
— при доказанном снижении риска рецидива и увеличении безрецидивной и общей выживаемости (адъювантная химиотерапия при III стадии рака толстой кишки, I и II стадиях рака молочной железы, остеогенной саркоме).
5. Уменьшение объема планируемого хирургического вмешательства (неоадъювантная химиотерапия или химиолучевая терапия при раке анального канала, молочной железы, пищевода, органов головы и шеи).
Резистентность происходит в результате активации защитной системы множественной лекарственной устойчивости, основанной на амплификации в опухолевых клетках соответствующих генов (МЛУ). МЛУ- является способом защиты клетки от действия химиопрепаратов.
1. Первичная резистентность объясняется возникновением спонтанных мутаций в клетках опухоли в процессе ее роста. Мутации приводят к появлению клонов, изначально устойчивых к действию цитостатиков.
2. Вторичная резистентность. К механизмам вторичной, т.е. развивающейся в процессе химиотерапии, резистентности опухоли относятся:
— стимуляция цитостатиками (например, цитарабином) синтеза ряда ферментов, вызывающих их инактивацию в клетке;
— повышенное содержание глутатиона, обладающего способностью связывать алкилирующие агенты, ускорять их катаболизм, а также стимулировать репарацию ДНК;
— повышенная активность Р-гликопротеида, мембранного белка, который осуществляет активный транспорт цитостатиков из клетки;
— стимуляция синтеза белков-переносчиков на мембране опухолевых клеток некоторыми цитостатиками (например, метотрексатом). В результате основная часть препарата выводится из клетки, не реализовав свой противоопухолевый эффект.
23. Осложнения химиотерапии. Профилактика и основные направления лечения осложнений химиотерапии.
Осложнения:
Непосредственные : в течение 1 суток после введения . К ним относятся рвота, тошнота, лекарственная лихорадка, гипотонический синдром, анафилактоидные и идиосинкразические реакции
Ближайшие: в течение 7-10 дн. К этой группе относятся миелодепрессия, диспепсический синдром (диарея), поражения слизистых оболочек (мукозиты), неврологические и аутоиммунные нарушения, нефротоксичность, токсические пульмониты, миокардиопатии, иммунодепрессия и эндокринно-обменные нарушения
Отсроченные: через несколько недель . Проявляются миелодепрессией, полиневритами и признаками гепатотоксичности.
Поздние : через несколько месяцев, лет после лечении . Отдаленные - проявляются позднее 6-8 недель после окончания химиотерапии, но чаще в более поздние сроки (иногда спустя годы латентного периода). К отдаленным побочным эффектам относят кардиотоксическое действие антрациклинов (чаще доксорубицина) в виде тяжелой миокардиопатии или канцерогенное действие препаратов на организм.
Основные виды токсичности:
1. Гастроинтестинальные 92%- анорексия, изменение вкуса, тошнота, рвота, диарея, стоматит, эзофагит, кишечная непроходимость, мукозиты
2. Миелосупрессивные 88%- угнетение костномозгового кроветворения (анемия, нейтропения, тромбоцитопения)
3. Гепатотропные 52% - повышение активности трансаминаз, ЩФ, билирубина печени, желтуха, токсического гепатита
4. Почечные, мочеполовая 40%- почечная недостаточность, дизурия, цистит, гематурия, повышение уровня креатинина, протеинурия, нарушение менструального цикла
5. Кардиоваскулярные 40%- аритмия, гипоили гипертензия, ишемия миокарда, снижение сократительной способности миокарда, перикардит, флебиты, тромбофлебиты
6. Нервно-мышечные 28%- головная боль, головокружение, нарушения слуха и зрения, бессонница, депрессия, парестезии, потеря глубоких рефлексов, судороги
7.Респираторные 20%- кашель, одышка, отек легких, пульмонит, пневмофиброз, плеврит, кровохарканье, изменение голоса;
8. Кожи и ее придатков - алопеция, пигментация и сухость кожи, сыпь, кожный зуд, экстравазация препарата, изменение ногтевых пластинок;
9. Метаболические нарушения - гипергликемия, гипогликемия, гиперкальциемия, гиперкалиемия и др.
К токсическим реакциям относятся любые изменения в самочувствии или состоянии больного, а также клинически значимые отклонения лабораторных показателей. Выделяют 4 степени тяжести побочных эффектов химиотерапии:
1 (слабая) степень - легкое осложнение, причиняющее минимальные неудобства и не препятствующее повседневной деятельности больного;
2 (умеренная) степень - осложнение, вызывающее умеренный дискомфорт и нарушающее повседневную деятельность пациента;
3 (выраженная) степень - тяжелый побочный эффект, препятствующий обычной повседневной деятельности больного;
4 (представляющая угрозу для жизни больного) степень - осложнение, подвергающее пациента непосредственному риску смерти.
Лечение осложнений :
§ Тошнота и рвота: В случаях, когда назначаются противоопухолевые лекарства, почти всегда вызывающие сильную тошноту, антиэметики назначают до введения препаратов и в течение всего последующего лечения. Диета при диарее должна быть максимально щадящей для кишечника. В первые дни можно применить водную диету чтобы кишечник максимально успокоился. Продукты, которые максимально легко усваиваются. Уменьшение жиров, углеводов и клетчатки
§ Исключение жирных сортов мяса, рыбы, маринадов, копченостей, цельного молока, кондитерских изделий
§ Исключение винограда, свежих овощей, орехов, кофе, газированных напитков
§ Мягкая и жидкая пища
§ Приготовление пищи на пару или варка
§ Обильное питье (теплые минеральные воды без газа, некрепкий чай)
§ Рекомендуются вареный рис, бананы, тосты без масла, картофель, каш
Инфекционные осложнения химиотерапии:
• жесткий эпидемиологический режим в онкологических учреждениях;
• тщательный уход за полостью рта, профилактика запоров и мукозита;
• селективная оральная деконтаминация, включающая антибиотики и антимикотики;
• лихорадку, даже однократную, с температурой выше 38,5°С на фоне нейтропении следует расценивать как наличие инфекции, что требует немедленного начала эмпирической антибактериальной терапии и идентификации флоры;
• для лечения инфекционных осложнений в период нейтропении необходимо применение цефалоспоринов III поколения с антипсевдомонадной активностью (фортум, цефабол, цефтриаксон) и/или -лактамных пенициллинов (азпо-циплин, мезлоциллин) с аминогликозидами (тобрамицин, амикацин), метрони-дазола и амфотерицина-В.
Кардиотоксичность:протектор кардиотоксичности антрациклинов - кардиоксана.
Нейротоксичность коррелирует с использованием большие дозы витамина В12, глютаминовая кислота, прозерин и галантамин. При нейротоксичности других цитостатиков ограничиваются общими детоксикационными мероприятиями и средствами, улучшающими функцию ЦНС (в частности, ноотропными препаратами).
Гепатотоксичность (внутривенные инфузии растворов глюкозы и альбумина, витамины, эссенциале. гептрал и другие улучшающие метаболические процессы гепатопротекторы)
Нефро- и уротоксичность. В целях снижения степени и частоты нефротоксичности предпринимаются попытки снижения кровотока в почках (каптоприл, верапамил), подавления тубулярной секреции почек пробеницином и назначение общего цитопротектора амифостина (этиола).
Миелодепрессия (лейко- и тромбоцитопения, анемия)-заместительная терапия,эритропоэтин
24. Классификация противоопухолевых препаратов.
1.Синтетические : Алкилирующие, Антиметаболиты
2.Природные: антибиотики, алкалойды, ферменты, гормоны
Эндокринотерапия, или гормонотерапия, - это метод лечения злокачественных опухолей посредством удаления источника гормонов, подавления их синтеза или блокирования действия гормонов на органы-мишени.
Механизм действия этих препаратов сложен и связан с их способностью изменять гормональные соотношения в организме и оказывать непосредственное влияние на опухолевые клетки. В основе чувствительности опухолевых клеток к препаратам этой группы лежит наличие у них специфических рецепторов к гормонам. Действие антагонистов гормонов определяется их конкуренцией с соответствующими гормонами на уровне клеточных рецепторов. К наиболее гормоночувствительным опухолям относятся рак молочной железы, предстательной железы, эндометрия. Гормонотерапия характеризуется удовлетворительной переносимостью; к наиболее частым осложнениям относятся остеопороз, гиперплазия эндометрия, надпочечниковая недостаточность, гиперкальциемия.
Антиэстрогены блокируют рецепторы эстрогенов, которые контролируют участок гена, ответственного за пролиферацию. Выделяют селективные модуляторы (тамоксифен, торемифен) и селективные супрессоры (фульвестрант) рецепторов эстрогенов. Эти препараты широко используют в адъювантном и паллиативном лечении больных раком молочной железы с положительным рецепторным статусом
Активная неспецифическая иммунотерапия
1. Стимуляция иммунного ответа с помощью антигенных препаратов ( цитокины, бактериальные продукты , синтетические полимеры)
2. Действие направлено индукцию воспалительной реакции в микроокружении опухоли, активацию макрофагов и нормальных киллеров, а также на образование и выделение интерферонов
Активная специфическая иммунотерапия
1. Противоопухолевые вакцины содержат опухоль-ассоциированные антигены или вирусные антигены благодаря которым происходит индукция иммунного ответа
2. Мишени : HPV, вызывающий рак шейки матки, вирус гепатит Б и С , вирусы Эпштейна- Барр
3. Терапевтические вакцины на основе опухоль-ассоциированных антигенов содержат в своем составе либо непосредственно данные антигены в виде пептидов или белков, либо дендритные клетки , нагруженные опухоль- ассоциированными антигенами
Пассивная неспецифическая иммунотерапия
1. Адаптивная клеточная терапия, основанная на активации эффекторных клеток вне организма с последующим введением в организм пациента
2. Лимфокинактивированные СD8+ Т-лимфоциты, полученные из периферических мононуклеарных клеток крови после культивирования in vitro в присутствии IL-2
Пассивная специфическая иммунотерапия
1. Данный вид терапии основан на введении в организм опухолеспецифичных антител , активированных с помощью опухолевых антигенов
Таргетные препараты
1. Моноклональные антитела принадлежат к одному клеточному клону . выработаны клетками иммунной системы против определенного антигена и способны его специфично связывать. Введение в организм моноклональных антител блокирует действие рецепторов , которые участвуют в прогрессе опухолей, обеспечивает избирательность действия на опухоль
EGFR – рецептора эпидермального фактора роста , важного регулятора клеточной пролиферации (цетуксимаб)
VEGF-A- рецептора фактора роста сосудистого эндотелия, стимулирующего пролиферацию эндотелиальных клеток и усиливающего проницаемость сосудов (бевацизумаб)
CD20- ко-рецептора на поверхности Б – лимфоцитов с высоким уровнем экспрессии при Неходжинской лимфоме (ритуксимаб)
Иммунологические контрольные точки- система ингибиторных механизмов, которые регулируют активацию иммунного ответа , препятствуя запуску аутоиммунных процессов , а также модулируют его, уменьшая вызванные иммунными клетками повреждения в органах и тканях .
Ингибиторы контрольных точек
В норме рецепторы ингибиторов контрольных точек экспрессируются на поверхности активированных Т- клеток, что формирует отрицательную обратную связь и ослабляет Т-клеточный ответ
Опухоли часто используют механизм уклонения от иммунной системы, один из которых является экспрессия на своей поверхности лигандов контрольных точек иммунитета => предотвращение активации опухоль-специфических лимфоцитов => устойчивость к действию иммунной системы. Одним из перспективных методов иммунной терапии опухолей является блокировка ингибирующего сигнала, передающегося через иммунологические контрольные точки, приводящее к реактивации противоопухолевого иммунного ответа.
Разработаны моноклональные антитела блокирующие леганды или рецепторы ингибиторов контрольных точек.
Моноклональные антитела против PD-1 / PD/L1. Применяются в качестве монотерапии или в составе комбинированной терапии для лечения опухолей.
25. Виды химиотерапии. Методы введения химиотерапевтических препаратов.
ВИДЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ
1. Первичная химиотерапия назначается по поводу местно-распространенного неоперабельного и метастатического процесса. Выделяют излечивающую и паллиативную химиотерапию. Паллиативную химиотерапию назначают больным со злокачественными новообразованиями при выявлении отдаленных метастазов с целью не излечения, а продления жизни и улучшения ее качества. Важными характеристиками паллиативного лекарственного лечения являются умеренная токсичность и удобство его проведения.
2. Адъювантная химиотерапия представляет собой дополнительный метод лечения, назначаемый после выполнения радикальной или циторедуктивной операции или лучевой терапии, т.е. при отсутствии остаточной опухоли и отдаленных метастазов. Основанием для нее являются высокий риск рецидива после выполнения радикальной операции; невозможность прогнозировать, в каких случаях для излечения больного будет достаточно только оперативного лечения; а также неспособность химиотерапии излечить заболевание при возникновении метастазов. Целью адъювантной химиотерапии являются уменьшение риска появления отдаленных метастазов, увеличение безрецидивной и общей выживаемости больных. Назначение адъювантной химиотерапии показано пациентам, страдающим раком молочной железы, яичника, толстой кишки, остеогенной саркомой, саркомой Юинга. Как правило, применяются комбинации цитостатиков, обладающих высокой эффективностью при лечении диссеминированных форм этих новообразований. 3. Неоадъювантная химиотерапия проводится перед выполнением планового оперативного вмешательства или лучевой терапии с целью уменьшения объемов первичной опухоли и ее регионарных метастазов. Регресс опухолевых очагов позволяет увеличить резектабельность, сократить объем радикальной операции до органосохраняющей и т.п. Последующее патолого-анатомическое исследование предоставляет информацию о степени цитостатического повреждения клеток опухоли (лекарственный патоморфоз). Регистрация выраженного патоморфоза служит основанием для использования эффективных цитостатиков и в адъювантном режиме.
Способы введения химиопрепаратов.
Системная химиотерапия подразумевает введение цитостатиков одним из способов общего, системного (резорбтивного) противоопухолевого воздействия (внутрь, внутривенно, внутримышечно, подкожно) в зависимости от их метаболизма и других особенностей фармакокинетики в организме.
Регионарная химиотерапия - воздействие на злокачественные клетки цитостатика в высоких концентрациях с ограничением его поступления в другие органы путем подведения к опухоли через изолированный полностью или частично кровоток или по лимфатическим путям. Различают два вида регионарной химиотерапии.Инфузионная терапия предусматривает введение цитостатика через катетер в артериальный сосуд, питающий зону новообразования
Метод проводится только при локализации опухолей на конечностях, требует специальных технических приспособлений (сосудистые насосы, оксигенатор и др.). Лимфохимиотерапия - способ лечения новообразований путем эндолимфатического введения цитостатиков . Из различных вариантов его наиболее перспективным является аутолимфохимиотерапия.
Наружные аппликации препаратов в мазях, растворах или электрофорез цитостатиков непосредственно на поверхностные опухолевые очаги (язвы).
Введение химиопрепаратов в серозные полости (внутриплеврально, внутрибрюшинно и внутриперикардиально). Цитостатики вводятся в серозные полости при метастатических выпотах, устойчивых к системному лечению.
Интратекальное (в ликворное пространство) введение цитостатиков строго ограничено случаями поражения мозговых оболочек у больных лейкозами и лимфомами и возможностями применения практически только раствора метотрексата и цитарабина.
Йнтравезикальное (в мочевой пузырь) введение цитостатиков проводится по специальным показаниям больным раком мочевого пузыря. В мочевой пузырь допустимо инстиплировать тиофосфамид, фторурацил и адриамицин
26. Место лучевой терапии в лечении злокачественных опухолей. Современные возможности лучевой терапии
Лучевая терапия - метод лечения, основанный на использовании ионизирующего излучения.
Роль и место лучевой терапии в лечении различных злокачественных опухолей определяются целым рядом обстоятельств – прежде всего биологическими особенностями конкретной опухоли, ее локализацией, степенью распространения, радиочувствительностью, возрастом пациента и другими факторами, а также наличием и характером лечебной альтернативы.
В настоящее время лучевая терапия может быть:
1. самостоятельный метод терапии : когда ее результаты сопоставимы с результатами других методов лечения и в случаях неоперабельности.
2. в комбинации с хирургическим вмешательством (предоперационная, интраоперационная, послеоперационная).
3. Химиолучевая терапия: одновременное или последовательное использование двух методов.
Чувствительность опухолей к лучевой терапии:
1. Радиорезистентные- опухоли с высокой степенью дифференцированием клеток (саркомы, фибросаркомы, хондросаркомы, аденокарцинома жкт, почки, печени).
2. Средней чувствительности - опухоли со средней степенью дифференцировки (плоскоклеточный рак, железистый рак кишечника, рак тела матки, молочной железы, мочевого пузыря).
3. Радиочувствительные- опухоли низкой степени дифференцировки (семиномы, лимфомы, мелкоклеточный рак легкого).
Методы лучевой терапии: дистанционные, контактные, системная (радионуклидная терапия).
27. Биологическое действие ионизирующего излучения на опухоль. Лучевой патоморфоз. Понятие о радиорезистентности.
Ионизирующее излучение - это излучение, приводящее при взаимодействии с веществом к появлению зарядов разных знаков.
Появляются химически агрессивные свободные радикалы, которые повреждают структуру и функцию ДНК. Наступающим грубые нарушения всех метаболических процессов и гибель клетки. В результате наступает некроз опухолевой ткани и в последующем замещение ее соединительной тканью.
Радиобиологический эффект напрямую зависит от концентрации кислорода в тканях («кислородный эффект»). Неполноценное кровоснабжение опухолевой ткани, приводящее к ее гипоксии, является одной из причин резистентности к ионизирующему излучению.
Радиорезистентность- устойчивость опухолевых клеток к воздействию ионизирующего излучения.
Чувствительность опухолей к лучевой терапии:
1. Радиорезистентные- опухоли с высокой степенью дифференцированием клеток (саркомы, фибросаркомы, хондросаркомы, аденокарцинома жкт, почки, печени).
2. Средней чувствительности - опухоли со средней степенью дифференцировки (плоскоклеточный рак, железистый рак кишечника, рак тела матки, молочной железы, мочевого пузыря).
3. Радиочувствительные- опухоли низкой степени дифференцировки (семиномы, лимфомы, мелкоклеточный рак легкого).
Лучевой патоморфоз включает : некроз клетки под лучами ионизирующего излучения; нарушение митоза (атипичные митозы, снижение активности митоза, появление гигантских клеток); лизис, атрофия; склероз стромы.
28. Основные виды лучевой терапии в онкологии.
Виды:
1. Предоперационная - уменьшение объёма опухоли, перевод в операбельную форму
2. Послеоперационная- увеличение эффективности операции, предупреждение рецидивов и метастазов.
3. Интраоперационная- подавление роста субклинических очагов при радикальных вмешательствах.
Способы лучевой терапии:
1. Дистанционное облучение, при котором источники излучения находятся на расстоянии 80-100 см от больного. К дистанционному облучению относятся рентгенотерапия, гамма-терапия, протонная и нейтронная терапия, а также облучение быстрыми электронами.
2. Контактное - источник прилежит к патологическому очагу и непосредственно контактирует с ним. При контактном облучении
относительно высокая доза может быть доставлена к ограниченному объему пораженной ткани. К основным видам контактного облучения относятся:
· а) внутриполостное, при котором источники излучения вводят в естественные (полость рта, мочевого пузыря, матки или влагалища, прямой кишки, пищевода) или искусственные (послеоперационная рана) полости
· б) внутритканевое (или интерстициальное), при котором закрытые или открытые источники излучения помещаются через специальный катетер в опухоль.
· в) аппликационное, при котором источники излучения помещают на поверхность тела больного;
3. Системное (радионуклидная терапия) - селективная доставка дозы ионизирующего излучения к определённому органу-мишени. При этом воздействие на окружающие здоровые ткани и осложнения весьма ограничены.
29. Особенности лечебного воздействия различных типов ионизирующего излучения. Типы аппаратов при проведении лучевой терапии.
В клинической практике применяют фотонное и корпускулярное ионизирующее излучение.
Фотонное излучение представляет собой электромагнитные колебания, характеризующиеся различной частотой и длиной волны. К нему относятся:
· γ-излучение (электромагнитное излучение естественных или искусственно получаемых радионуклидов, способное проникать на глубину 1 м и более);
· рентгеновское излучение (электромагнитное излучение, образующееся при переходе электронов между орбитами внутри ядра, которое получают с помощью рентгеновских аппаратов);
· тормозное излучение (электромагнитное излучение, получаемое с помощью ускорителей электронов при энергиях, достигающих десятков мегаэлектронвольт - МэВ);
Корпускулярное излучение представляет собой поток ядерных частиц. К этому виду ионизирующего излучения относятся:
· β-излучение (корпускулярное излучение потока отрицательно заряженных электронов, способного проникать в ткани на глубину от нескольких миллиметров до 1 см);
· позитронное излучение (корпускулярное излучение потока положительно заряженных частиц, равных по массе электронам). Позитроны также могут проникать в ткани на глубину до нескольких миллиметров;
· α-частицы (корпускулярное излучение ядер атомов гелия, состоящих из двух нейтронов и двух протонов и способных распространяться в тканях на глубину 10-20 клеток).
Типа аппаратов для проведения лучевой терапии:
К основным источникам ионизирующего излучения относятся:
• радиоактивные вещества (естественные или искусственно получаемые радионуклиды);
• специальные электрофизические аппараты (рентгеновские аппараты, ускорители электронов и протонов, генераторы нейтронов).
Для дистанционного облучения применяют рентгеновские аппараты (с энергией 60-100 кэВ), гамма-аппараты «Агат» и «Рокус» и ускорители
электронов. Аппараты имеют радиационную головку, которая может вращаться вокруг больного, что облегчает его укладку и центрацию пучка излучения. Радиационная головка снабжена коллиматором для регулирования поля облучения.
Наиболее распространенным источником как дистанционного, так и контактного облучения является радиоактивный изотоп кобальта, период полураспада которого составляет 5,24 года. Помимо него, для контактных методов лучевой терапии используются радиоактивные изотопы цезия, иридия, золота, свинца, иода.
30. Лучевые реакции и осложнения лучевой терапии. Методы их профилактики и лечения.
Лучевые реакции - обратимые изменения в органах и тканях в процессе или в конце курса лучевой терапии.
Местные реакции возникают на слизистых оболочках, попадающих в зону облучения (полость рта, пищевод, прямая кишка). Лечение: для купирования применяют витаминизированные мази с метилурацилом, ретинолом, орошение 5-10% раствором димексида, микроклизмы.
Общие лучевые реакции - функциональные изменения со стороны цнс, жкт, кроветворения. Клинически проявляются головной болью, сонливостью, головокружением, тошнотной, рвотой, цитопенией. Лечение : симптоматическое.
Лучевые осложнения
Выделяют ранние и поздние.
Ранние лучевые осложнения - возникают во время или на протяжении 3 месяцев после облучения из-за нарушения регенерации быстро
обновляющихся тканей, а также функциональных нарушений микроциркуляторного русла.
Общие лучевые реакции: функциональные изменения со стороны цнс, жкт, кроветворения. Клинически проявляются головной болью, сонливостью, головокружением, тошнотной, рвотой, цитопенией. Лечение: симптоматическое.
Местные реакции возникают на слизистых оболочках, попадающих в зону облучения (полость рта, пищевод, прямая кишка). Лечение: для купирования применяют витаминизированные мази с метилурацилом, ретинолом, орошение 5-10% раствором димексида, микроклизмы.
Поздние лучевые осложнения - возникают по истечении 3 месяцев после окончания лечения, чаще всего - через много месяцев или лет. Склонны со временем регрессировать. Патогенез может быть связан с нарушением эндотелия или исчерпанием запаса стволовых клеток в здоровых тканях, в такое с органическими повреждениями сосудов микроциркуляторного русла.
· Кожа: пигментация, атрофия, алопеция, телеангиоэктазии, лучевая язва, индуцированный отёк, вторичная опухоль.
· Слизистые: атрофия, телеангиоэктазии, изъязвления
· Легкие: пневмониты, пневмофиброз
· Сердце: перикардит, миокардит
· Глаза: язва роговицы, катаракта, глаукома, отслойка сетчатки, слепота.
· ЦНС: миелопатии, лейкоэнцефалопатии
· Мочевой пузырь: интерстициальный фиброз
Профилактика:
1. Оптимизация дозиметрического планирования лучевой терапии
2. Оптимизация доза-временных отношений
3. Контроль качества лучевой терапии
4. Контроль радиологического оборудования
1. Рак гортани. Особенности клинических проявлений в зависимости от локализации и распространения.
Рак гортани – злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов неороговевающего эпителия гортани.
Рак гортани составляет около 4% в общей онкологической заболеваемости. Это самая частая локализация злокачественных опухолей органов головы и шеи.
Рак гортани встречается преимущественно у мужчин 40-60 лет, составляющих 80-95% больных.
Наиболее часто опухоль локализуется в вестибулярном отделе гортани.
Этиология и патогенез:
В большинстве случаев в анамнезе больных отмечается длительный период курения, употребления алкоголя, работы в условиях повышенной запылённости (текстильное производство),особое значение имеет пыль, содержащая радиоактивные или вредные химические вещества, металлическая пыль, вдыхание вредных канцерогенных веществ (нефти, продуктов ее перегонки, бензола, фенольных смол, асбеста), работа в условиях высокой температуры. Высокий риск озлокачествления отмечается при папилломах (ВПЧ-ассоциированный рак), рецидивирующем папилломатозе, пахидермии, дискератозе. Кроме того, к факторам риска относятся хронические воспалительные процессы (ларингиты).
Предраковые заболевания: (подробно о них в теме про легкое):
Облигатные:
1.Дискератозы (лейкоплакия, лейкокератоз)
2.Пахиермия
3.Папиллома у взрослых
Факультативные:
1.Контактная фиброма
2.Рубцовый процесс после хронических специфических инфекций (туберкулез, сифилис, склерома) и ожогов.
Клиника:
Характер роста, локализация и распространенность рака гортани обусловливают его клиническое течение.
Рак вестибулярного отдела гортани вначале своего развития протекает бессимптомно. Часто только большие опухолевые процессы вызывают ощущение неловкости, поперхивание и боль при глотании. Отсутствие клинических проявлений опухоли на ранних стадиях заболевания приводит к тому, что в 60 % больные обращаются к врачу с распространенными процессами. Иногда эта группа больных обращается к терапевту, и проводится лечение по поводу ангины.
При раке в области голосовых складок рано развивается стойкая охриплость, которая постепенно переходит в афонию.
При раке подскладочного отдела гортани проявляется затруднение дыхания даже при незначительных размерах опухоли. По мере увеличения новообразования и распространения его на голосовую складку присоединяется охриплость. Она выражена у больных инфильтративной формой роста опухоли и неподвижностью пораженной половины гортани. При ларингоскопии рак подскладочного отдела выглядит как бугристый инфильтрат без четких границ, нередко с изъязвлением, локализующийся на одной из сторон переднего отдела гортани.
В запущенных случаях рака гортани усиливается кашель с большим количеством мокроты, иногда с примесью крови. Отмечается гнилостный
запах изо рта вследствие распада и инфицирования опухоли, иногда наблюдаются кровотечения.
Наличие распространенного опухолевого процесса приводит к изменениям конфигурации хрящей гортани. При пальпации определяется сглаженность контура хрящей в связи с опухолевым поражением и развитием воспалительных явлений. Инфильтрация задних отделов гортани вызывает исчезновение симптома крепитации гортани о позвоночник.
Наиболее злокачественным течением отличается рак верхнего отдела гортани. Как известно, в подслизистом слое этого отдела расположено огромное количество слизистых желез и хорошо развита лимфатическая система. Это обстоятельство способствует быстрому местному распространению рака и регионарному метастазированию.
Рак голосовых связок характеризуется более благоприятным течением. В этом отделе слабо развиты кровеносная и лимфатическая системы, почти отсутствуют смешанные железы и преобладают фиброзно-эластические волокна в подслизистом слое. Рак средней трети голосовой складки растет медленно и поздно метастазирует.
В задних отделах голосовой складки, тесно связанных с глоткой, опухоль довольно быстро распространяется на черпаловидный хрящ и гортанный желудочек.
При прорастании в переднюю комиссуру рано вовлекаются в опухолевый процесс лимфатические сосуды, расположенные между щитовидным и перстневидным хрящами, что значительно отягощает течение процесса.
Рак вестибулярного отдела гортани чаще всего распространяется вверх и кпереди на язычные валлекулы, корень языка и преднадгортанниковое пространство. Реже инфильтрация идет по клетчатке, расположенной в области черпаловидного и щитовидного хрящей, распространяется на голосовые складки, а затем на подскладочный отдел гортани.
Опухоли среднего отдела гортани распространяются обычно по краю складки кпереди на переднюю комиссуру, а затем на противоположную складку.
Новообразования в задних отделах голосовой складки довольно быстро прорастают в гортанный желудочек или черпаловидный хрящ.
Рак нижнего отдела гортани распространяется в подслизистом слое по тканевым прослойкам и чаще вниз по трахее.
2. Диагностика рака гортани. Алгоритм использования диагностических процедур при установлении диагноза рак гортани.
1. Сбор жалоб и анамнеза.
стойкое нарушение голосовой функции в виде осиплости. Если
процесс перекрывает просвет гортани, могут присоединиться явления затруднения дыхания
постоянный кашель, боль в горле, не проходящая на фоне антибактериального, противовоспалительного лечения
увеличение шейных лимфатических узлов
2.Физикальное обследование.
Пальпация. При пальпации гортани оценивают симптом крепитации (Для этого голова пациента несколько наклоняется книзу, большим и указательным пальцем захватывается щитовидный хрящ, гортань поддавливается кзади и смещается поочередно влево и вправо. В норме пациент и врач ощущают похрустывание. Данный симптом объясняется скольжением задних отделов пластинок щитовидного хряща по шейному отделу позвоночника),
Также при пальпации можно определить изменения хрящевого скелета, заполненность преднадгортанникового пространства.
Можно заметить:
-изменение контуров шеи
-увеличение регионарных лимфатических узлов
-изменение подвижности, ширины остова гортани - в норме гортань безболезненна, пассивно подвижна латерально.
3. Непрямая ларингоскопия.
Непрямую ларингоскопию следует проводить последовательно. Проводится осмотр свободного отдела надгортанника язычной и гортанной его поверхности, валлекул, корня языка, глоточно-надгортанных складок, черпалонадгортанных, черпаловидных хрящей грушевидных синусов. Затем проводится осмотр вестибулярных и голосовых складок, передней комиссуры, подкомиссуральной области и видимых отделов подскладочного отдела.
При выраженном глоточном рефлексе и индивидуальных анатомических особенностях больного непрямую ларингоскопию необходимо проводить после анестезии, а при нависании надгортанника - после его отведения. Ларингоскопическая картина рака разнообразна и зависит от локализации, распространенности и типа роста опухоли. Как правило, обнаруживают экзо- или эндофитные образования, нередко с изъявлением. При ларингоскопии плохо просматриваются гортанные желудочки, подскладочный отдел, а у ряда больных фиксированный отдел надгортанника. В этих случаях ларингоскопию кроме фиброларингоскопии дополняют рентгенологическим исследованием.
4. Фиброларингоскопия.
Фиброларингоскопия относится к наиболее эффективным способам визуальной диагностики рака, которая в 26,8 % случаев позволяет получить доклиническую информацию по сравнению с зеркальным осмотром. Преимуществом этого метода является то, что с его помощью удается осмотреть зоны, плохо видимые при непрямой ларингоскопии, также при анатомических особенностях, препятствующих ее проведению (нависание надгортанника над просветом органа, тризм, сколиоз шейных позвонков). При фиброскопии удается произвести прицельную биопсию в различных отделах гортани, в том числе на участках, недоступных для проведения
обычных гортанных щипцов. Правильный гистологический диагноз может быть установлен у 81 % больных.
Ретроградная фиброларингоскопия позволяет диагностировать рак подскладочного отдела гортани у больных, которым из-за стеноза просвета ранее была произведена трахеотомия, для чего фиброскоп вводят через трахеостому в направлении этого отдела и голосовых складок.
Фиброларингоскопия является методом выбора, позволяющим провести оценку границ распространения опухоли для планирования лечения и объема оперативного вмешательства, особенно при органосохраняющих операциях.
Преимущества: легкость и безопасность ведения инструмента в гортань, большая разрешающая способность оптики, исключающая наличие «слепых» зон, возможность производить прицельную биопсию.
5. Рентгеновское исследование.
Боковая рентгенограмма позволяет получить информацию о состоянии надгортанника, его язычной и гортанной поверхности, язычных валлекул, преднадгортанникового пространства, области черпаловидных хрящей.
Данные рентгенологического исследования позволяют установить распространенность опухоли. Рак гортани на рентгенограммах проявляется рядом симптомов, а именно наблюдаются увеличение тени пораженного отдела гортани, изменение формы тени, повышение ее плотности. Изъязвление опухоли определяется как краевое или центральное просветление на фоне добавочной тени, отмечается нечеткость и неровность ее контуров. Нарушение подвижности или эластичности пораженного отдела гортани происходит вследствие опухолевой инфильтрации. Прорастание опухоли в хрящ имеет вид центрального или краевого просветления.
В последнее время показания к рентгенологическому исследованию в целях ранней диагностики рака сузились в связи с применением ларингофиброскопии, обладающей большей разрешающей способностью для обнаружения ограниченных и поверхностных поражений слизистой оболочки гортани.
6.КТ.
Хорошо различимы голосовые складки, подскладочный отдел и просвет гортанных желудочков, вестибулярные и черпалонадгортанные складки, четко определяются оба грушевидных синуса.
Рекомендуется выполнить КТ костей лицевого скелета и шеи с внутривенным контрастированием в случае подозрения распространения опухоли н нижнюю/верхнюю челюсти, основание черепа.
7. Цитологическое исследование.
Цитологическую диагностику проводят для оценки морфологических признаков опухолевых клеток и групп.
Исследуют различные материалы - отпечаток с опухоли, пунктат из опухоли и регионарных метастазов. Перепечатки и соскобы чаще применяют при экзофитных опухолях (изъязвившихся). Пункция более оправданна при инфильтративных опухолях гортани, так как позволяет установить клеточный состав в глубине поражения.
Совпадение гистологического и цитологического диагнозов отмечают у 80-93 % больных.
8. Диагностика метастазов.
Производится ощупыванием регионарных лимфоузлов и цитологическим исследованием пунктатов полученных из этих лимфоузлов.
Рекомендуется выполнить УЗИ лимфатических узлов (ЛУ) шеи пункцией непальпируемых ЛУ.
3. Современные принципы лечения рака гортани.
Рекомендуется рассматривать хирургическое лечение как основной метод радикального лечения рака гортани.
1. Хордэктомия (удаление одной голосовой складки)-показана при опухолях 1 стадии.
2. Резекция гортани (удаление части гортани с сохранением функций органа)
3. Боковая резекция гортани-показана при опухолях голосовой складки, распространяющаяся на гортанный желудочек и вестибулярную складку, а также на подскладочный отдел с одной стороны.
4. Переднебоковая резекция гортани.
5. Горизонтальная резекция гортани-при опухолях вестибулярного отдела гортани.
6. Комбинированные резекции гортани-при распространении опухолей на соседние органы.
7. Ларингэктомия (экстирпация гортани) – полное удаление гортани с формированием на передней поверхности шеи трахеостомы.
К противопоказаниям относят декомпенсацию основных жизненно важных органов и систем.
К нерезектабельным относятся опухоли, которые прорастают в соседние органы, образуя с ними единый инфильтрат без четких границ, или неподвижный конгломерат метастатических узлов в регионарных зонах.
Хирургическое лечение метастатического поражения регионарных лимфоузлов-операция Крайля, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи.
Показания к операции Крайля: множественные метастазы в глубоких лимфатических узлах шеи, метастазы, прорастающие внутреннюю внутреннюю яремную вену, грудино-ключично-сосцевидную мышцу или стенки фасциальных футляров.
Проведение операции: Блок удаляемых тканей содержит клетчатку шеи, лимф. Узлы, внутреннюю яремную вену, грудино-ключично-сосцевидную мышцу, подчелюстную слюнную железу, нижний полюс околоушной слюнной железы и добавочный нерв. Поверхностная фасция шеи составляет переднюю стенку удаляемого препарата, птая фасция-заднюю стенку. На дне раны остаются лестничные мышцы, общая сонная артерия и блуждающий нерв.
Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи-более функциональная операция, при которой сохраняются анатомические образования шеи, удаляемые при операции Крайля (внутренняя яремная вена, грудино-ключично-сосцевидная мышца, добавочный и блуждающий нервы). Она выполняется при наличии метастазов в лимф. Узлах, не спаянных с анатомическими образованиями шеи, а также при так называемых превентивных операциях, т.е. в случаях, когда лимфатические узлы шеи не пальпируются.
Химиотерапия может проводиться в режимах:
1. Адъювантная
2. Неадъювантная
3. Лечебная
В химиотерапии используются следующие препараты: цисплатин, карбоплатин, доцетаксел, цетуксимаб.
Лучевая терапия (дистанционная гамма-терапия)-показана пациентам при опухолях вестибулярного и среднего отделов гортани. Проводится как в предоперационном режиме (40-45 Гр), так и в лечебном по радикальной программе (70Гр).
Рекомендована ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы 70 Гр (2 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течении 7 недель; на клинически не измененные ЛУ 50 Гр (2.0 Гр/фракция).
Противопоказания к лучевой терапии ограничены наличием обширного опухолевого поражения с некрозом, кровотечением, хондро-перихондритом, выраженным стенозом.
Прогноз.
В случаях, когда лечение проходит на первой и второй стадиях (92% и 82% соответственно) прогноз выздоровления высокий.
Злокачественные образования на голосовых связках протекают медленнее и редко сопровождаются метастазами, что также дает высокий шанс на выздоровление.
Если заболевание диагностировано на 3 и 4 стадиях, то прогноз выздоровления средний, невысокий прогноз выздоровления если злокачественная опухоль в вестибулярном отделе-клетки рака в этом отделе стремительно развиваются, за короткое время поражают лимфатические узлы.
Злокачественнные опухоли щитовидной железы
1. Этиология рака щитовидной железы. Динамика и показатели заболеваемости. Основные принципы морфологической классификации новообразований щитовидной железы.
Этиология:
-воздействие ионизирующего излучения,
- наличие в ткани щитовидной железы неопластических процессов (аденомы), -наследственные синдромы (Гарднера, Каудена, синдромы МЭН 2А и 2B и др.),
- мутации генов BRAF, RET PTC, NRAS, KRAS, TERT и многих других
Злокачественные опухоли щитовидной железы относят к дисгормональным. Установлена их связь с гиперфункцией передней части гипофиза. Повышенное содержание тиреотропного гормона гипофиза является важным этиологическим и патогенетическим фактором развития опухоли щитовидной железы.
Продукция ТТГ стимулируется через гипоталамус тиреотропин-рилизинг-гормон в результате функции щитовидной железы, обусловленной либо дефицитом йода, либо действием ионизирующего излучения, либо употреблением тиреотропных препаратов. Избыток ТТГ стимулирует пролиферацию эпителия щитовидной железы.
Раку щитовидной железы часто предшествуют узловой зоб, диффузная и узловая гиперплазия, доброкачественные аденомы.
Заболеваемость составляет 6 случаев на 100 000 населения. Ежегодно в мире регистрируется более 300 000 новых случаев рака щитовидной железы. Заболевание регистрируется приблизительно в 3 раза чаще у женщин, чем у мужчин.
В России в 2018 году раком щитовидной железы заболели 13250 человек ( 2149 мужчин и 11101 женщин, соотношение составило 1:5), рост заболеваемости за 10 лет в 1.47 раз. Средний возраст больных был 54 года.
Основные клинико-морфологические формы РЩЖ:
· Папиллярный рак (до 75%), развивается из А- или В- клеток, опухоль растет медленно, характеризуется высокой частотой регионального метастазирования. Отдаленные метастазы редки.
· Фолликулярный рак (до 15%), возникает из А- или В-клеток. Встречается реже папиллярного, редко метастазирует в регионарные лимфатические лифоузлы, относительно чаще в легкие и кости.
· Медуллярный рак (до 8%) развивается из С-клеток, наблюдается как споралически, так и при эндокринном синдроме Сипла (сочетание рака щитовидной железы с феохромацитомой надпочечников, гиперплазией паращитовидных желез, множественными невриномами слизистой оболочки).
· Недифференцированный рак (менее, чем 5 %), развивается из А- и В-клеток, характеризуется бурным развитием первичной опухоли и генерализованным метастазированием.
Клиническая классификация TNM:
T – Первичная опухоль
TX - Первичная опухоль не может быть оценена
T0 – Отсутствие данных о первичной опухоли
T1 - Опухоль не более 2 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы
T1a – Опухоль не более 1 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы.
T1b – Опухоль более 1 см, но не более 2 см в диаметре, ограниченная тканью щитовидной железы
Т2 - Опухоль более 2-х см в наибольшем измерении, но не более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы
ТЗ - Опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы или любая опухоль с минимальным распространением за пределы капсулы (например, на грудино-щитовидную мышцу или мягкие ткани крыловидной ямки)
Т4а - Опухоль распространется за пределы капсулы щитовидной железы или прорастает в любую из следующих структур: подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный нерв
Т4b - Опухоль распространяется на предпозвоночную фасцию, сосуды средостения или оболочку сонной артерии
Мультифокальные опухоли всех гистологических типов должны быть обозначены символом (m). Категорию Т определяют по размеру наибольшего узла, например Т2 (m).
Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных л/у
Nx- Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0 - Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - Имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами
N1a - Метастазы в лимфатических узлах VI уровня (претрахеальные и паратрахеальные, преларенгиальные)
N1b - Метастазы в шейные лимфатические узлы на одной стороне, или с обеих сторон, или на противоположной стороне, верхние/передние медиастинальные
Символ М характеризует наличие или отсутствие
М0 - Нет признаков отдалённых метастазов
М1 - Имеются отдалённые метастазы
2. Папиллярный и фолликулярный рак щитовидной железы. Происхождение, регионарное метастазирование, основные органы мишени.
Папиллярная аденокарцинома является наиболее частым гистопатологическим типом и составляет 50-60% всех РЩЖ. Возникает из А-клеток (фолликулярные), вырабатывающие тироксин и В-клеток (клетки Ашкенази), содержащих серотонин. Характеризуется низкой функциональной активностью, медленным развитием и долгое время ограничивается щитовидной железой.
Состоит из фолликулярных клеток, образующих древовидные или сосочковые структуры. В опухоли часто обнаруживаются слоистые кальцификаты (псаммомные тельца). Могут быть участки некроза или кистозные изменения. Для установления морфологического диагноза папиллярной карциномы имеют значение специфические аномалии ядер — светлые, стекловидные ядра с бороздками и включениями.
Опухоль чаще всего не имеет капсулы, но примерно в 10% наблюдений встречается инкапсулированный вариант, который внешне напоминает аденому.
Типично лимфогенное метастазирование, которое мало зависит от размеров опухоли. Часто метастазирует в регионарные лимфатические узлы (60%) и легкие (10%).
Фоллликулярная аденокарцинома занимает 2 место по частоте среди всех карцином щитовидной железы и наблюдается у 10-20% больных. Опухоль представляет собой хорошо отграниченный плотный узел розово-красного цвета, часто содержащий кальцинаты. Возникает из А-клеток (фолликулярные), вырабатывающие тироксин и В-клеток (клетки Ашкенази), содержащих серотонин.
Опухоль имеет капсулу и состоит из фолликулов разнообразной формы и величины. Инвазия клеток в капсулу или в просвет сосудов — характерный признак фолликулярной карциномы. По этой причине установить злокачественную природу новообразования при помощи пункционной биопсии не всегда возможно.
Фолликулярная карцинома с инвазией сосудов в прогностическом отношении хуже, чем папиллярный рак или фолликулярные карциномы только с инвазией капсулы, так как часто метастазирует в легкие, кости и ЦНС. Метастазы фолликулярного рака в регионарных лимфатических узлах встречаются крайне редко (менее 1% наблюдений).
Варианты фолликулярного рака:
· оксифильноклеточный,
· светлоклеточный
· инсулярный рак щитовидной железы
3. Медуллярный рак щитовидной железы. Происхождение, этиология. Основные биологические свойства, метаболическая активность, особенности течения.
Опухоль из секретирующих кальцитонин парафолликулярных С-клеток щитовидной железы, которые происходят из нейроэктодермы. Существует в двух формах — спорадической и семейной. При спорадической пик заболеваемости приходится на возрастную группу 40-60 лет. Новообразование обычно солидное, белого цвета на разрезе, располагается в одной доле.
Этиология в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазий (МЭН) 2-го типа связана с мутацией гена RET 10-й хромосомы, кодирующего трансмембранно расположенный рецептор тирозинкиназы. Активация данного рецептора приводит к бесконтрольной пролиферации С-клеток. Выделяют синдром Сиппла (МЭН типа 2А) и синдром Горлина (МЭН типа 2В). МРЩЗ как первичное проявление данного синдрома развивается в возрасте от 5 до 25 лет, фенотипическая пенетрантность МРЩЖ при этой форме МЭН 2а составляет 100%. Одно- либо двусторонняя феохромоцитома и первичный гиперпаратиреоз развиваются в 55-75 и 15-30 % случаев соответственно. Наиболее редкими проявлениями являются болезнь Гиршпрунга ( аганглиоз толстой кишки) и кожный лихеноидный амилоидоз. Наиболее агрессивное течение МРЩЖ наблюдается при синдроме МЭН типа 2В.
Медуллярные карциномы обладают высоким метастатическим потенциалом. Лимфогенно опухоль распространяется на глубокие лимфатические узлы шеи и средостения. Метастатическое поражение лимфатических узлов наблюдается у 50% оперируемых больных. Гематогенные метастазы часто бывают множественными. Характерно поражение легких, костей, печени, кожи и мягких тканей.
4. Клинические проявления рака щитовидной железы. Первичные признаки новообразования. Симптомы местно-распространенного рака.
Ранний признак рака — обнаружение узла в щитовидной железе. В более позднем периоде болезни, когда узел достигает крупных размеров или опухолью поражается вся железа, возникает чувство давления в области шеи. При экстратиреоидном опухолевом росте или метастазировании нарушаются функции пораженных органов, появляются сосудистые или неврологические расстройства.
По мере развития опухоли появляются клинические признаки, которые позволяют заподозрить образование. Выделяют три группы:
· Симптомы, вязанные с развитием опухоли в щитовидной железе.
· Симптомы, возникающие в связи с прорастанием опухоли в окружающие органы и ткани.
· Симптомы, обусловленные региональным и отдаленным метастазированием.
Симптомы:
- Деформация шеи
- Чувство «кома» в горле
- Затруднение при проглатывании пищи
- Появление болезненной быстрорастущей опухоли
- Дискомфорт и ощущение сдавливания в области шеи
Данные анамнеза пациента имеют большое значение в ранней диагностике РЩЖ, так как повышают онкологическую настороженность в отношении данной патологии. Прежде всего в этом плане имеют значение следующие данные анамнеза:
· Наличие опухолевого образования на передней поверхности шеи
· Плотность узла, ограниченная подвижность
· Шейная лимфоаденопатия
· Осиплость голоса, дисфагия
· Медуллярный и папиллярный рак в семье
· Облучение головы и шеи в прошлом
· Возраст 20-60 лет
Функциональные нарушения ЩЖ (тиреотоксикоз, гипотиреоз) при раке наблюдаются редко. Больные высокодифференцированным РЩЖ жалуются на наличие опухоли шеи, ощущение нехватки воздуха и дискомфорта при глотании. Опухоль увеличивается медленно - с момента ее появления до первого обращения больного к врачу могут пройти годы и даже десятилетия. У таких больных переднебоковая поверхность шеи деформирована. Степень деформации бывает различной. В ЩЖ пальпируется плотный, безболезненный, с четкими контурами и гладкой поверхностью узел. Подобные узлы можно видеть и пальпировать по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы, над ключицей. ЩЖ долго остается смещаемой. Признаки сдавления трахеи, пищевода, возвратных нервов возникают редко, выражены они неярко, нарастают медленно.
Высокодифференцированный РЩЖ может протекать в так называемой скрытой форме, к которой относят опухоли диаметром до 1,5 см. Клинически узлы в ЩЖ не определяются, а первым проявлением заболевания являются метастазы в регионарных лимфатических узлах шеи. Следует отметить, что введение в рутинную практику УЗИ ЩЖ значительно улучшило диагностику ранних форм, когда при размерах опухолевого узла до 1-1,5 см выполняется прицельная пункция с цитологическим исследованием, позволяющая своевременно установить диагноз.
При низкодифференцированных формах РЩЖ больные могут предъявлять жалобы на припухлость шеи, изменение голоса (связано с поражением возвратного нерва), затруднение дыхания и приема пищи. Опухоль быстро увеличивается. Больные обращаются за медицинской помощью через 2-4 мес с момента начала заболевания. При осмотре область ЩЖ выбухает, отмечается асимметрия шеи. В ЩЖ пальпируется плотный, безболезненный, с нечеткими границами и бугристой поверхностью инфильтрат.
5. Методы диагностики и дифференциальной диагностики рака щитовидной железы и показания к их использованию.
Объективное обследование:
При пальпации обращают внимание на консистенцию (плотность), подвижность (инфильтрация в окружающие ткани), быстрый рост в окружающие ткани, метастазы в регионарные лимфатические узлы, при обследовании по органам- на узловые образования в легких, остеолитические образования в костях.
Пальпации доступны опухоли размерами более 0.8-1 см, располагающиеся в передних или переднебоковых отделах щитовидной железы. Так же обнаруживаются увеличенные лимфатические узлы яремной группы (по ходу грудинно-ключично- сосцевидной мышцы), реже-в боковом сонном треугольнике шеи.
Метастазы дифференцированного РЩЖ в лимфатические узлы шеи имеют вид гладких узлов плотной или плотноэластической консистенции, не сопровождаются болями или неврологическими нарушениями. Медленнорастущие конгломераты лимфатических узлов всегда имеют четкую границу, не спаяны между собой и нередко с первичной опухолью метастатических узлов, прорастающих кожу, мышцы, прилежащие органы и структуры, что проявляется соответствующими симптомами.
С целью выяснения распространенности опухоли выполняют КТ шеи (щитовидной железы и лимфатических узлов), при подозрении на медиастинальные метастазы - КТ средостения, эндоскопический осмотр верхних дыхательных и пищеварительных путей. Для уточнения наличия отдаленных метастазов выполняют рентгенографию органов грудной клетки (по показаниям - КТ), радиоизотопное исследование скелета.
Позитронноэмиссионная томография (ПЭТ)- современный метод визуализации, позволяющий получать информацию о метаболизме и перфузии нормальных и патологически измененных тканей на клеточно-молекулярном уровне. ПЭТ, совмещенная с КТ (ПЭТ/КТ) применяется для диагностики рецидивов и метастазов РЩЖ у радикально оперированных больных при отсутствии накопления радиоизотопов.
УЗИ - обязательное исследование, при котором можно точно определить размеры железы, объем, структуру, контуры опухолевого образования, дифференцировать кистозные и солидные узлы, обнаружить мелкие узлы (диаметром до 1,0 см). Это имеет большое значение для диагностики «скрытого» рака, непальпируемых лимфатических узлов шеи.
Радиоизотопная сцинтиграфия- данный метод основан на различиях в поглощении радионуклидов в опухолевой и здоровой тканях щитовидной железы. Наиболее широко используют изотопы123J, 131J и 99mTc, селективно поглощаемые функционирующей тканью щитовидной железы. «Холодные зоны», не накапливающие радионуклид, при РЩЖ наблюдаются в 59% случаев, 11,5% «горячих» узлов у взрослых – злокачественные. Минимальный размер визуализации составляет 1 см, при диаметре 1.5 см опухоль выявляется в 37 % случаев. Также применяется для дифференциальной диагностики РЩЖ от доброкачественных новообразований, воспалительных заболеваний.
Цитологическое исследование при раке щитовидной железы в 80 % случаев позволяет установить клеточную принадлежность опухоли и в 95 % случаев правильно охарактеризовать процесс как злокачественный. Для этого выполняют пункцию как ЩЖ, так и подозрительных в отношении метастазов лимфатических узлов шеи.
Тонкоигольная аспирационная биопсия является наиболее простым и удобным методом получения клеточного материала для цитологического и других видов исследования. Является обязательной диагностической процедурой у больных с узловыми образованиями щитовидной железы, а также при наличии вызывающих подозрение регионарных лимфатических узлов. ТАБ, выполняемая под визуальным ультразвуковым контролем (ТАБ-УЗИ), позволяет получить адекватный цитологический материал из непальпируемых образований в щитовидной железе и зон интереса в пальпируемых узлах. Наибольшие трудности для диагностики представляет фолликулярная карцинома, мало отличимая по цитологической картине от фолликулярной аденомы. Для решения этой задачи используют иммуноцитохимические маркеры, в частности такие, как galectin-3, HBME-1, FHL1, что позволяет повысить чувствительность и специфичность метода до 97 и 95% соответственно.
Следует также выполнять исследование сыворотки крови на тиреоидные гормоны (ТТГ, свободный Т4), тиреоглобулин. При подозрении на медуллярный РЩЖ необходимо определение уровня кальцитонина (женщины – до 5 пг/мл, мужчины – до 18 пг/мл); это не только может подтвердить диагноз, но и используется в дальнейшем для мониторинга (контроль рецидива).
Дифференциальная диагностика:
Злокачественные опухоли щитовидной железы необходимо дифференцировать с доброкачественными образованиями, в первую очередь с узловым зобом. Для последнего характерна более округлая форма, гладкие контуры, иногда эластическая консистенция. Исчезновение специфичности контуров железы или появление в раннее существовавшем зобе более плотных участков всегда должно вызывать подозрение на злокачественную опухоль. Трудность дифференциального диагноза с доброкачественными образованиями подтверждается тем, что примерно в 10% удаляемых доброкачественных зобов гистологически выявляется злокачественная опухоль. Это дает основание рекомендовать удалять все узловые струмы, подвергая их как срочному (интраоперационному), так и в последующем тщательному гистологическому исследованию.
6. Принципы лечения РЩЖ.
Выбор метода лечения зависит от степени распространенности опухоли, ее морфологии, наличия регионарных и/или отдаленнных метастазов и других факторов.
Основной метод лечения больных – оперативноt вмешательство в сочетании с курсами радиойодтерапии и супрессивной гормонотерапией L-тироксином, а также дистанционной гамма-терапии по индивидуальным показаниям. В большинстве наблюдений такой подход приводит к излечению больных.
Хирургическое лечение РЩЖ
Основное значение принадлежит хирургическому удалению опухоли и ее метастазов. Критериями для определения объема операции служат морфологическая форма и тмеп роста опухоли, наличие метастазов и возраст больных. В зависимости от этих факторов могут применяться одномоментно операции на щитовидной железе и зонах регионарного метастазирования.
1) Тотальная тиреоидэктомия (удаление всей железы) производится по следующим показаниям:
· Опухоль поражает обе доли или долю и перешеек
· Цитологически установлен высокоагрессивный недифференцированный, плоскоклеточный, медуллярный или фолликулярный рак с признаками сниженной дифференцировки
· Опухоль прорастает капсулу железы и смежные ткани шеи
· Клинически определяются
· Регионарные или отдаленнные метастазы
· Рак возник в результате облучения тироидной ткани
2) Субтотальная резекция щитовидной железы возможна при папиллярном и фолликулярном не индуцированном радиацией раке, если опухоль одиночная, не превышает 10 мм и отсутствуют метастазы. Вероятность рецидива в резидуальной (оставленной) тиреоидной ткани составляет 1%
3) Гемитиреоидкэтомия допустима при папиллярном раке у больных старческого возраста, если солитарная карцинома соответствует категории Т1. Рецидив в оставленной доле возникает у 5% больных.
Операции на лимфатической системе при раке щитовидной железы
Шейные диссекции ( удаление глубоких лимфатических узлов шеи вместе с жировой клетчаткой) применяются как с лечебной целью (радиальная, медиастенальная, операция Крайля), так и для предупреждения рецидива (паратрахеальная, превентивная) при клинически «скрытом» течении лимфогенного метастащирования.
· Паратрахеальная лимфодиссекция – обязательная операция в сочетании с тиреоидэктомией или с гемитиреоидэктомией. Она предусматривает иссечение жировой клетчатки с лимфатическими узлами, расположеннными между трахеей и общей сонной артерией. Одновременно удаляется паратрахеальная клетчатка вместе с лимфатическими узлами.
· Превентивная шейная лимфодиссекция выполняется с профилактической целью, когда нет достоверных признаков развития метастазов в регионарных лимфатических узлах. Удалению подлежат глубокие (латеральные) шейные лимфатические узлы в едином блоке с клетчаткой бокового треугольника шеи.
· Радикальная шейная лимфодиссекция показана при обнаружении метастазов в лимфатических узлах шеи. Отличается от превентивной включением в блок удаляемых тканей верхних глубоких (латеральных) шейных узлов. Границами операции являются срединная линия шеи, основание нижней челюсти и нижний полюс околоушной слюнной железы, край трапециевидной мышцы, ключица.
· Операция Крайля применяется при множественных метастазах в лимфатических узлах, прорастающих во внутреннюю яремную вену. В блок удаляемых тканей включается грудинно-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, нижний полюс околоушной слюнной железы. Жировая клетчатка и лимфатические узлы в пределах тех же границ, как и при радикальной диссекции. Существенным недостатком этой операции является нарушение оттока крови из полости черепа.
· Центральная лимфаденэктомия – хирургическое удаление регионарных лимфатических узлов и окружающей трахею клетчатки VI уровня шеи с включением в блок преларингеальных (Дельфийских), претрахеальных и паратрахеальных лимфатических узлов с обеих сторон.
Медиастенальная лимфодиссекция выполняется при множественных метастазах медуллярного или анапластического рака. Производятся стернотомия до уровня середины тела грудины, удаление или частичная резекция тимуса, иссечение жировой клетчатки переднего средостения. Минимально допустимой операцией считается гемитиреоидэктомия (удаление доли), максимальной – тиреоидэктомия (удаление железы целиком). Выполнявшиеся ранее операции в виде отдельного удаления узлов с оставлением здоровых тканей щитовидной железы, считаются неэффективными, так как после их проведения часто требуется повторное вмешательство.
Лучевая терапия:
При злокачественных опухолях щиотвидной железы можно использовать в виде наружного облучения и лечения радиоактивным йодом.
Радиойодтерапия рака щитовидной железы:
Применяют после хирургического лечения с целью уничтожения остатков тиреоидной ткани, йодпозитивных метастазов, рецидивов и резидуальных карцином.
Обязательное условие для радиойодтерапии:
- Полное или почти полное хирургическое удаление щитовидной железы и регионарных метастазов.
- Отмена гормональной терапии на 3-4 нед после операции
- Концентрация тиреотропного гормона (ТТГ) в крови должна быть выше 30 ЕД/л
- предварительный радиойодтест
Супрессивная терапия тироксином
СТТ применяют как компонент комплексного лечения больных раком щитовидной железы после тиреоидэктомии с целью подавления секреции ТТГ супрафизиологическими дозами тироксина.
ТТг- фактор роста клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Подавление секреции ТТГуменьшает риск рецидива в тиреоидной ткани и снижает вероятность отдаленных метастазов.
СТТ показана при папиллярном и фолликулярном раке независимо от объема произведенной операции. Гормонотерапия с применением высоких доз тиреоидных препаратов (L-тироксин, тиреотом, трийодтиронин) может быть использована для замедления роста нерезектабельных злокачественных опухолей щитовидной железы. Для достижения супрессивного эффекта тироксин назначают в следующих дозах:
· 2.5-3 мкг на 1 кг массы у детей и подростков
· 2.5 мкг на 1 кг массы у взрослых
Заместительная гормональная терапия
ЗГТ применяют у больных раком щитовидной железы в послеоперационном периоде независимо от гистологической формы опухоли и объема произведенной операции с целью устранения гипотиреоза тироксином в физиологических дозах.
· Возраст старше 65 лет ( возможны скрыто протекающие заболевания сердца)
· При побочных реакциях и осложнениях (остеопороз, заболевания сердца), развившихся вследствие лечения супрессивными дозами тироксина
· В случаях достижения сотйкой продолжительной ремиссии без рецидива и метастазов у детей старше 10 лет и у взрослых старше 15 лет
· Во всех других случаях, когда невозможна супрессивная терапия
· Доза тироксина при ЗГТ: уровень тироксина в крови должен находиться в пределах 0.5-5 МЕ/л
Химиотерапия
В настоящее время нет доказательствв эффективности системной химиотерапии при папиллярном, фолликулярном и медуллярном раке щитовидной железы. Лекарственное противоопухолевое лечение показано при анапластическом (недиффиринцированном) раке щитовидной железы с применением стандартных схем CAV, BAV, AB.
рак легкого
1. Основные клинические проявления рака легкого в зависимости от клинико-анатомической формы роста опухоли. Особенности дифференциальной диагностики. Паранеопластические синдромы при раке легкого.
Рак легкого – собирательное понятие, объединяющее различные по происхождению, гистологической структуре, клиническому течению и результатам лечения злокачественные эпителиальные опухоли. Развиваются они из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, бронхиальных слизистых желёз бронхиол и лёгочных альвеол.
Клинико-анатомические формы рака легкого:
1. Центральный рак лёгкого возникает в бронхах (главном, промежуточном, долевом, сегментарном).
По направлению роста выделяют экзофитный (эндобронхиальный) рак, когда опухоль растёт в просвет бронха; эндофитный (экзобронхиальный) рак с преимущественным ростом опухоли в толщу лёгочной паренхимы; разветвлённый рак с муфтообразно перибронхиальным ростом опухоли вокруг бронхов, а также смешанный характер роста опухоли с преобладанием того или иного компонента.
Клиника центрального рака легкого: Обусловлена в основном нарушением бронхиальной проходимости. Наиболее частым признаком его является кашель, который возникает вследствие раздражения слизистой оболочки бронха опухолью. Он имеет надсадный, приступообразный характер, в начальной стадии – сухой. По мере роста опухоли количество мокроты увеличивается.
Кровохарканье появляется при распаде опухоли и проявляется в виде прожилок крови в мокроте. Дальнейший рост опухоли приводит к полной обтурации бронха с ателектазом соответствующего участка легкого. При этом возникают боли в груди и одышка, повышается температура тела, беспокоят общая слабость, потливость.
Схема развития бронхоотурационного синдрома при центральном раке легкого:
1.Фаза вентильного стеноза (воздух только на вдохе проходит через суженный просвет бронха,развивается эмфизема пораженной части легкого)
2.Гиповентиляция в связи с полной обтурацией бронха.
3.Ателектаз-полное обезвоздушивание части легкого.
2. Периферический рак лёгкого исходит из эпителия более мелких бронхов или локализующийся в паренхиме лёгкого (поражение субсегментарных бронхов и бронхиол).
Различают:
1. Узловую округлую опухоль,
2. Пневмониеподобный рак
3. Рак верхушки лёгкого с синдромом Панкоста (опухоль верхней борозды легкого).
Клиника периферического рака. Периферический рак легкого долгое время остается незамеченным. Его клинические проявления связаны с распространением процесса на плевру или грудную клетку (боль), распадом опухоли и перифокальной пневмонией (повышение температуры телы, кашель с гнойной мокротой, кровохарканье), интоксикацией (уменьшение массы тела, общая слабость, бледность кожы).
Рак Пенкоста-рак первого (верхушечного) сегмента. Растущая опухоль может сдавливать или прорастать плечеголовную вену, подключичную артерию, диафрагмальный нерв, возвратный гортанный нерв, блуждающий нерв, также типично сдавление или прорастание звездчатого ганглия, что обуславливает симптоматику синдрома Горнера – птоз, миоз, энофтальм.
3.Атипичные формы рака легкого:
А) Медиастинальная
Б) Милиарная
В) Костная
Г) Мозговая
Д) Желудочно-кишечная
Е) Печёночная
Из атипичных форм рака легких наибольшее значение имеет медиастинальная. Ее клиническая картина обусловлена прорастанием бронхогенного рака в средостение или быстрым увеличением метастазов в лимфатических узлах средостения. При этом развивается синдром сдавления верхней полой вены (кава-синдром), который проявляется отеком и цианозом верхней половины туловища (отек шеи-воротник Стокса), вздутием вен шеи, одышкой, затруднением дыхания, головной болью, мигренью, сильным снижением емкости легких, кашлем.
Паранеопластический синдром- клинико-лабораторное проявление злокачественной опухоли, обусловленное не её локальным или метастатическим ростом, а неспецифическими реакциями со стороны различных органов и систем или эктопической продукцией опухолью биологически активных веществ.
Паранеопластические синдромы связаны с гиперпродукцией гормонов (синдром секреции адренокортикотропного, антидиуретического, паратиреоидного гормонов, эстрогенов, серотонина). Рак лёгкого может сопровождаться тромбофлебитом, различными вариантами нейро- и миопатии, своеобразными дерматозами, нарушениями жирового и липидного обмена, артралгическими и ревматоидноподобными состояниями.
Нередко проявляется остеоартропатией - Синдром гипертрофической атропатии (синдром Пьера Мари–Бамбергера ), заключающейся в утолщении и склерозе длинных трубчатых костей голеней и предплечий, мелких трубчатых костей кистей и стоп, припухлости суставов (локтевых, голеностопных)-образование периостозов, колбовидном утолщении концевых фаланг пальцев кистей («барабанные палочки») – пальцы «Гиппократа». Синдром развивается в 7-10 % случаев. Быстро развивается – в течение 4-6 недель.
При периферическом раке верхушки лёгкого возможно появление синдрома Бернара–Горнера (птоз, миоз, энофтальм) в сочетании с болями в плечевом суставе и плече, прогрессирующей атрофией мышц дистальных отделов предплечья, обусловленными непосредственным распространением опухоли через купол плевры на плечевое сплетение, поперечные отростки и дужки нижних шейных позвонков, а также симпатические нервы.
Синдром Базекса - на коже кистей стоп, лица, носа, ушей, локтей, туловища-эритема, гиперкератоз, кератодермия.
Если обобщить паранеопластические синдромы:
1.эндокринно-метаболический (например синдром Иценко-Кушинга)
2.Нейро-мышечный
3.Костно-суставной (например, оссифицирующий периостит)
4.Дерматологический (например, черный акантоз)
2. Рак легкого. Заболеваемость и смертность. Этиология рака легкого, факторы риска.
Рак легкого – собирательное понятие, объединяющее различные по происхождению, гистологической структуре, клиническому течению и результатам лечения злокачественные эпителиальные опухоли. Развиваются они из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, бронхиальных слизистых желёз бронхиол и лёгочных альвеол.
Эпидемиология (заболеваемость и смертность).
По заболеваемости рак легкого занимает 1-е место среди других злокачественных опухолей у мужчин в России и составляет более 17% .Доля рака легкого женского населения-3,8%. А по смертности рак легкого занимает 1-е место среди мужчин и женщин как в России, так и в мире.
Ежегодно в России заболевают раком легкого, трахеи и бронхов почти 50000 человек (в 2019-49145 случаев). А в мире ежегодно регистрируют около 15 млн случаев рака легкого.
С 2007 по 2017 гг. заболеваемость женщин раком легкого увеличилась на 24%. За последние 10 лет заболеваемость мужчин в развитых странах стабилизировалась, женщин продолжает расти.
Смертность от рака легкого в России находится на первом месте среди причин смерти от злокачественных опухолей и составляет более 20%.
В 2017 году в России от рака легкого умерло 50186 человек, а в мире ежегодно около 8 млн. смертей.
Средний возраст заболевших – 65 лет.
В России в 2019 году доля выявления заболевания в 4 стадии составила 42%.
От рака легкого ежегодно умирает больше больных, чем от рака простаты, молочной железы и толстой кишки вместе взятых.
Этиология и патогенез.
1. У подавляющего большинства больных раком легкого (85-90%) развитие заболевания связано с курением, как активным, так и пассивным.
Курение табака опасно тем, что в результате высокой температуры зажженной сигареты происходит образование канцерогенных веществ (в частности, бензпирена и бензантрацена), а также частиц копоти (до 1 млн от одной сигареты), которые действуют на реснитчатый эпителий слизистой оболочки бронхиального дерева, приводя к его гибели. Большую роль в мутагенном эффекте ДНК и РНК, хромосомного аппарата клеток играет радиоактивный изотоп - полоний-210 с длительным периодом полураспада, который при курении табака переходит в дым и надолго задерживается в организме. Синергизм действия бензпирена и полония-210 быстрее приводит к раковому перерождению клеток.
Наиболее изучен патогенез плоскоклеточного РЛ: в результате указанных выше отрицательных воздействий и хронического воспаления происходят атрофия эпителия бронхов с уменьшением количества бокаловидных клеток, замещение железистых компонентов слизистой оболочки фиброзной тканью. Цилиндрический эпителий постепенно превращается в многослойный плоский. Возникают очаги метаплазии (дисплазии) слабой, средней и выраженной степени, которые переходят сначала в преинвазивный, а далее - в инвазивный рак.
2. Профессиональные вредности. Работники газовой, металлургической, аллюминиевой, горнодобывающей, текстильной, обувной, кожевенной, картонной промышленности, а также шахтеры, металлурги, сварщики.
3. Загрязнение окружающей среды канцерогенными веществами и радиоактивными изотопами (при радиоактивном заражении и за счет естественного природного изотопа – газа радона, использование асбеста).
Факторы риска:
1.Курение. Как активное, так и пассивное.
После отказа от курения риск рака легкого снижается медленно. Для полной элиминации канцерогена необходимо 15-25 лет.
2. Профессиональные вредности. Работники газовой, металлургической, аллюминиевой, горнодобывающей, текстильной, обувной, кожевенной, картонной промышленности, а также шахтеры, металлурги, сварщики.
3. Загрязнение окружающей среды. Урбанизация, рост числа промышленных предприятий приводят к загрязнению канцерогенными веществами (3,4-бензпирен, бензантрацен и т.д.) почвы, воды, атмосферного воздуха.
4. Облучение (проводимая ранее лучевая терапия по поводу других опухолей внутригрудной локализации).
5.Отягощённая наследственность.
6. Наличие хронических заболеваний бронхо-легочной системы (например, бронхит, локальный пневмофиброз, заживший инфаркт легкого и т.д.).
3.Основные морфологические варианты рака легкого, принципы классификации по TNM.
Международная гистологическая классификация (2015):
1. Аденокарцинома: со стелющимся типом роста (lepedic), ацинарная G II, папиллярная G III, микропапиллярная, солидная, инвазивная муцинозная аденокарцинома, смешанная инвазивная муцинозная и немуцинозная аденокарцинома.
Преинвазивные опухоли: атипичная аденоматозная гиперплазия, денокарцинома in situ: немуцинозная или муцинозная.
2. Плоскоклеточный рак: ороговевающий, неороговевающий, базалоидный.
Преинвазивные опухоли: Плоскоклеточная карцинома in situ.
3. Нейроэндокринные опухоли: мелкоклеточный рак, комбинированный мелкоклеточный рак, крупноклеточная нейроэндокринная карцинома, комбинированная крупноклеточная нейроэндокринная карцинома.
4. Карциноидные опухоли: типичный карциноид, атипичный карциноид, диффузная идиопатическая легочная нейроэндокринная гиперплазия.
5. Крупноклеточная карцинома: плеоморфная карцинома, веретеноклеточная карцинома, гигантоклеточная карцинома, карциносаркома, легочная бластома.
6. Другие неклассифицируемые опухоли: лимфоэпителиомаподобная карцинома, NUT карцинома.
Опухоли по типу опухолей слюнных желез: мукоэпидермоидная карцинома, аденокистозный рак, эпителиально-миоэпителиальная карцинома, плеоморфная аденома.
Принципы классификации по TNM:
Символ Т (первичная опухоль) содержит следующие градации:
ТХ – первичная опухоль не может быть оценена или она определяется только наличием злокачественных клеток в мокроте, промывных водах бронхов, но не выявляется методами визуализации и при бронхоскопии.
ТО — первичная опухоль не определяется;
Tis — рак in situ;
T1 —в наибольшем измерении опухоль не больше 3 см, окружеена легочной паренхимой или висцеральной плеврой, после проведения бронхоскопии нет признаков инвазии проксимальнее долевого бронха (это значит, что не вовлечен главный бронх);
Т1 (mi)- минимально инвазивная аденокарцинома.
Т1а— в наибольшем измерении опухоль не больше 10 мм;
T1b — размер опухоли от 10 до 20 мм в наибольшем измерении;
Т1с- размер опухоли от 20 до 30 мм в наибольшем измерении
Т2 — размер опухоли от 31 до 50 мм в диаметре в наибольшем измерении или опухоль с вовлечением главного бронха независимо от расстояния до карины- киль бифуркации трахеи (Carina trachealis, но без ее поражения;
с поражением висцеральной плевры;
с ателектазом или обструктивным пневмонитом, который располагается в прикорневых отделах, вовлекает часть легкого или все легкое.
Т2а — размер опухоли от 31 до 40 мм в диаметре в наибольшем измерении или опухоль, размер которой не может быть определен (например, если опухоль не может быть отделена от ателектаза);
Т2b — размер опухоли от 41 до 50 мм в диаметре в наибольшем измерении;
Т3— размер опухоли от 51 до 70 мм в диаметре в наибольшем измерении, либо опухоль может быть любого размера, при этом переходит на (прямая инвазия):
- грудную стенку;
- диафрагмальный нерв;
- париетальную плевру;
- париетальный листок перикарда;
- может поражать главный бронх,
- метастатические узлы (узел) в той же доле
- обтурационный ателектаз или обструктивный пневмонит всего легкого.
Т4 — опухоль более 70 мм в диаметре в наибольшем измерении или поражение диафрагмы, средостения, сердца, крупных сосудов, трахеи, возвратного гортанного нерва, пищевода, тела позвонка, бифуркации трахеи, висцерального перикарда, а также метастатические узлы (узел) в других ипсилатеральных долях.
Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах
Nx — нельзя оценить;
NO — нет признаков метастазирования в регионарных лимфатических узлах;
N1 — метастатическое поражение ипсилатеральных перибронхиальных и/или ипсилатеральных корневых лимфатических узлов или метастазы во внутрилегочных лимфатических узлах, включая прямое поражение лимфатических узлов.
N2 — метастатическое поражение ипсилатеральных медиастинальных и /или субкаринальных лимфатических узлов;
N3 — метастатическое поражение контрлатеральных ипсилатеральных медиастинальных, контрлатеральных корневых, ипсилатеральных или контрлатеральных любых лестничных или надключичных лимфатических узлов.
Символ М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов
MX — нет оценки;
М0 — нет признаков отдаленных метастазов
Ml — имеются отдаленные метастазы;
М1а — опухолевые очаги в контралатеральном (противоположном) легком; опухолевое узелковое поражение плевры, метастатический плевральный или перикардиальный выпот.
Mlb — одиночный удаленный опухолевый узел.
Mlс- множественные внелегочные метастазы в одном или нескольких органах.
Стадии рака легкого:
Скрытая карциномаТХТ0М0Стадия 0TisN0M0Стадия IA1T1a(mi)N0M0 T1aN0M0Стадия IA2T1bN0M0Стадия IA3T1cN0M0Стадия IBT2aN0M0Стадия IIAT2bN0M0Стадия IIBT1a-cN1M0 T2aN1M0 T2bN1M0 T3N0M0Cтадия IIIAT1a-cN2M0 T2a-bN2M0 T3N1M0 T4N0M0 T4N1M0Стадия IIIBT1a-cN3M0 T2a-bN3M0 T3N2M0 T4N2M0Стадия IIICT3N3M0 T4N3M0Cтадия IVaЛюбой ТЛюбой NM1a Любой ТЛюбой NM1bСтадия IVbЛюбой ТЛюбой NM1c
* Tis – карцинома in situ; T1a(mi) – минимально инвазивная карцинома.
4.Оптимальные методы современной диагностики рака легкого в зависимости от клинико-анатомической формы роста опухоли.
1. Сбор жалоб и анамнеза, выявление факторов риска, если они есть (курение, проф. Вредности).
Кашель при центральном раке легкого у большинства больных сухой, временами надсадный. С нарастанием обтурации бронха кашель может сопровождаться мокротой слизистого или слизисто-гнойного характера.
Кровохарканье может проявляться в виде прожилок алой крови в мокроте или в виде диффузно окрашенной.
Одышка выражена тем ярче, чем крупнее просвет поражённого бронха при центральном раке или зависит от размера периферической опухоли, т.е. степени сдавления анатомических структур средостения, особенно крупных венозных стволов, бронхов и трахеи.
Боль в грудной клетке различной интенсивности на стороне поражения может быть обусловлена локализацией новообразования в плащевой зоне лёгкого, особенно при прорастании плевры и грудной стенки, а также наличием плеврального выпота или ателектаза лёгкого с признаками обтурационного пневмонита.
3. Физикальное обследование.
Особое внимание следует уделять пальпации периферических лимфатических узлов (лимфоузлы шейно-надключичных зон- наиболее часто поражаются метастазами).
При перкуссии и аускультации обнаруживают признаки нарушения вентиляции определенной части легкого (ЦРЛ) или симптомы пневмонии (обтурационная пневмония при ЦРЛ или параканкрозная - при ПРЛ).
Соответственно дыхательные движения грудной клетки на стороне поражения могут отставать от экскурсий на здоровой стороне. Нередко в патологический процесс вовлекается плевра и появляются признаки сухого или экссудативного плеврита.
4. Лабораторная диагностика.
А). Изменения в формуле крови соответствуют воспалительному процессу, часто значительно увеличена СОЭ.
Б). Цитологическое исследование мокроты. Берут утреннюю мокроту натощак, 4-5-кратно, после тщательного ополаскивания рта водой; материал направляется в лабораторию не позднее чем через 1-1,5 ч
В). Определение опухолевых маркеров. При раке легкого, в зависимости от его гистологической структуры, возможно определение следующих маркеров: нейронспецифическая энолаза (НСЕ) и раково-эмбриональный антиген (РЭА) при мелкоклеточном; цитокератиновый фрагмент (CYFRA 21-1), маркер плоскоклеточного рака (SCC), РЭА при плоскоклеточном; РЭА, CYFRA 21-1, СА-125 при аденокарциноме; CYFRA 21-1, SCC, РЭА при крупноклеточном раке.
5. Инструментальная диагностика.
1. Рентгенография легких в прямой и боковой проекциях.
Картина при центральном раке: проявления стеноза бронха (сегментарного или долевого): экспираторная эмфизема, гиповентиляция, ателектаз, отчётливо видимые на обзорных рентгенограммах в прямой и боковой проекциях.
Эти симптомы раньше обнаруживают при эндобронхиальном росте опухоли. При экзобронхиальном росте опухоль увеличивается вначале экспансивно в форме узла и лишь по достижении им определённых размеров, при сдавлении или прорастании бронха рентгенологически проявляются нарушения бронхиальной проходимости.
Картина при периферическом раке: Опухоль диаметром до 2 см чаще представляет собой полигональную тень в лёгочной паренхиме с неодинаковыми по протяжённости сторонами и напоминает звёздчатый рубец. Относительно редко опухоль с самого начала имеет овальную или округлую форму. Шаровидная форма характерна для опухоли, диаметр которой превышает 3-4 см.
Характерна нечёткость, как бы размытость контуров тени. Опухолевая инфильтрация окружающей лёгочной ткани приводит к образованию вокруг узла своеобразной лучистости (corona maligna).
2. Компьютерная томография.
Картина при центральном раке: При ЦРЛ выполняется томография корня легкого на стороне поражения для получения изображения опухоли и бронхов. При эндобронхиальной форме ЦРЛ обнаруживается стеноз или полная обтурация просвета бронха мягкотканым образованием. При перибронхиальной форме ЦРЛ выявляется экзобронхиальное мягкотканое образование в виде опухолевого узла (перибронхиальная узловая форма) или муфтообразных уплотнений по ходу бронхов (перибронхиальная разветвленная форма) в сочетании с сужением просвета бронха. При смешанной форме ЦРЛ встречаются все перечисленные признаки. Перибронхиальные опухоли размером <1,5 см при линейной томографии и КТ неотличимы от лимфатических узлов.
Картина при периферическом раке: Наиболее характерной КТ–картиной периферического рака легкого до 3 см в диаметре при стандартной методике исследования являются: образование шаровидной или овоидной форы со спикулообразными либо мелкобугристыми контурами, преимушественно однородной структуры. По мере увеличения размеров опухоли (свыше 3 см) чаще выявляют неправильно округлую или многоузловую форму новообразования, появляются крупнобугристые очертания и неоднородность структуры за счет участков некроза или распада.
3. Бронхоскопия и биопсия опухоли.
Бронхоскопическое исследование относят к основным и обязательным метода диагностики рака легкого. Оно позволяет не только визуально исследовать гортань, трахею и все бронхи, непосредственно увидеть локализацию опухоли, определить границы ее распространения, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения, но и произвести биопсию для гистологического исследования, получить материал (браш-биопсия, мазки-отпечатки, соскоб или смыв из бронхиального дерева) для цитологического изучения, т.е. морфологически подтвердить диагноз и уточнить гистологическую структуру опухоли.
Бронхоскопия-основной метод ранней диагностики центрального рака легкого. Выполняется под местной анестезией 10% аэрозолем лидокаина и 1-2% раствора лидокаина. После предварительного уточнения вопроса о переносимости лидокаина. Выполняется анестезия носовых ходов, корня языка, глотки до появления ощущения «комка» и онемения глотки. Далее впрыскиванием лидокаина на вдохе выполняется анестезия голосовых связок и трахеи. Бронхоскоп вводится через свободный носовой ход и проводится через голосовую щель на вдохе в трахею. Далее анестезия раствором новокаина выполняется поэтапно по мере исследования трахеи, бифуркации, бронхов здорового легкого, пораженных бронхов.
Виды бронхоскопической биопсии:
1) промывные воды бронха (малоэффективный и неинформативный метод, который применяется при отсутствии другого инструментария или в сочетании с другими видами биопсии, позволяет найти отдельные раковые клетки);
2) браш-биопсия (мазок капроновой щеткой) - используется при стенозе долевого, сегментарного и субсегментарного бронха без полной обтурации просвета, а также если щипцевая биопсия невыполнима или в сочетании с ней; материал размазывается по предметному стеклу и направляется на цитологическое исследование;
3) щипцевая биопсия (откусывание кусочка опухоли или слизистой оболочки бронха специальными щипцами) - наиболее эффективный вид биопсии при эндобронхиальном и смешанном раке, мазок-отпечаток на предметном стекле направляется на цитологическое исследование, а сам кусочек в пробирке - на гистологическое исследование.
Выбор биопсийной техники целиком определяется врачом-эндоскопистом. Обязательным является выполнение самой биопсии, причем не менее чем с 2-кратным взятием материала.
4. Трансторакальная пункция опухоли с цитологическим исследованием пунктата.
Производится в рентгенокабинете. Под визуальным рентгенотелевизионным контролем после местной анестезии длинную тонкую иглу с мандреном проводят до края патологического образования в паренхиме легкого. Мандрен извлекают, после чего производят аспирацию материала. Биоптат распределяют по предметному стеклу и направляют на цитологическое исследование. Возможные осложнения: пневмоторакс вследствие засасывания атмосферного воздуха или разрыва легочной буллы при эмфиземе легких; при неверной оценке противопоказаний и нарушении методики возможно ранение крупного сосуда или сердца.
5.Диагностическая торакотомия.
Диагностическую торакотомию выполняют после применения всех методов исследования при негативных результатах обследования; она является окончательным диагностическим этапом.
После интраоперационной ревизии и срочной морфологической диагностики в зависимости от клинической ситуации операцию завершают адекватным объемом удаления легочной ткани, а при злокачественном процессе дополняют медиастинальной лимфаденэктомией.
6. Рекомендуется выполнить ПЭТ-КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения.
5.Общие принципы лечения рака легкого в зависимости от клинико-морфологических и биологических факторов прогноза.
Выбор метода лечения зависят от стадии рака легких, гистологической структуры опухоли, общего состояния больного. Один из основных методов лечения рака легкого – хирургический. Объем операции определяется распространённостью опухолевого процесса, гистологической формой опухоли и функциональным состоянием пациента.
Помимо хирургического лечения применяется химио- и лучевая терапия.
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:
1.Неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции.
2.Адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
3.Лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.
Тактика лечения:
Немелкоклеточный рак
Стадия
заболевания
Методы лечения
Стадия IA
(T1a-bN0M0)Стадия IB
(T2aN0M0)
Радикальная операция – лобэктомия (расширенная операция).
Стадия II A
(T2bN0M0,
T1a-bN1M0, T2aN1M0)Стадия II B
T2bN1M0, T3N0M0
Радикальная операция - лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия комбинированная с лимфодиссекцией.
Реконструктивно-пластическая операция с лимфодиссекцией.
Лучевая терапия.
Химиотерапия.
Стадия IIIA
(T1a-bN2M0,
T2a-bN2M0,
T3N1-2M0,
T4N0-1M0)
Радикальная операция - лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия комбинированная с лимфодиссекцией.
Пред- и послеоперационная лучевая и химиотерапия Реконструктивно-пластическая операция с лимфодиссекцией, адъювантной химиоиммунотерапией.
Стадия IIIB
(T4N2M0,
T1-4N3M0)
Химиолучевая терапия
Стадия IV
(T1-4N0-3M1)
Химиолучевая терапия с паллиативной целью + симптоматическое лечение
Мелкоклеточный рак
Стадия
заболевания
Методы лечения
Стадия IA
(T1a-bN0M0)Стадия IB
(T2aN0M0)
Предоперационная полихимиотерапия.
Радикальная операция – лобэктомия с лимфодиссекцией.
Адъювантная химиотерапия (схемы ЕР, ЕС 4 курса с интервалом 3 недели)
Стадия II A
(T2bN0M0,
T1a-bN1M0, T2aN1M0)Стадия II B
T2bN1M0, T3N0M0)
Предоперационная полихимиотерапия.
Радикальная операция - лобэктомия, билобэктомия комбинированная с лимфодиссекцией.
Реконструктивно-пластическая операция
Химиолучевая терапия
Стадия IIIA
(T1a-bN2M0,
T2a-bN2M0,
T3N1-2M0,
T4N0-1M0)
Стадия IIIB
(T4N2M0,
T1-4N3M0)
Химиолучевая терапия
Стадия IV
(T1-4N0-3M1)
Паллиативная химиолучевая терапия.
Таргетная терапия:
Для пациентов с мутациями гена EGFR в 19 или 21 экзонах в качестве терапии первой линии рекомендуются ингибиторы тирозинкиназы EGFR.
Гефитиниб – тирозинкиназный ингибитор EGFR. Режим дозирования: 250мг/сут в 1-й линии лечения пациентов с аденокарциномой легкого IIIБ, IV стадии с выявленными мутациями EGFR.
Эрлотиниб 150мг. Схема использования – 150мг/сутки внутрь в качестве 1-й линии местно-распространенного или метастатического НМРЛ с активной мутацией EGFR.
При транслокации ALK/ROS1 (методы диагностики – FISH, ИГХ, ПЦР) рекомендуется следующий оптимальный режим первой линии лечения: кризотиниб по 250 мг 2 р/сут. До клинического прогрессирования или непереносимой токсичности. Препарат Кризотиниб – является ALK-киназным ингибитороим. Пр наличии мутаций ALK эффективность кризотиниба составляет более 50-60%.
6.Показания к комбинированному и хирургическому лечению больных немелкоклеточным раком легких.
Комбинированное лечение – использование двух принципиально разных методов лечения (например, оперативного и лучевого; оперативного и химиотерапии; лучевой терапии и химиотерапии).
Комплексное лечение – представляет использование всех трех методов лечения (лучевое, хирургическое, химиотерапия).
Пациенты 0-IIIA стадий НМРЛ считаются операбельными с учетом функциональных показателей. Им рекомендуется хирургическое лечение при условии соблюдения требований к радикальной операции. Стандартный объем операции включает анатомическую резекцию легкого (лобэктомию, билобэктомию) с ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекцией.
Торакоскопические операции при клинической 1 стадии рака легкого могут быть рекомендованы как стандартный вариант хирургического лечения наряду с обычными открытыми вмешательствами.
Пациенты с IIIA стадией считаются потенциально операбельными, им рекомендовано комбинированное лечение с применением ХТ (хирургическое вмешательство+адъювантная ХТ).
Пациентам с IIIВ стадией НМРЛ на 1-м этапе рекомендуется одновременная химиолучевая терапия, планируемая СОД должна составлять не менее 60 Гр.
Пациентам со II стадией НМРЛ в случае невозможности проведения хирургического лечения рекомендуется химиолучевая терапия или ЛТ, или ХТ.
В случае значительного распространения злокачественного процесса (4 стадия) и наличии противопоказаний к операции прибегают к консервативному лечению – лучевой и полихимиотерапии. Лечение больных IV стадией НМРЛ следует расценивать только как паллиативное. Оно может увеличивать продолжительность жизни, улучшать ее качество и эффективно контролировать симптомы болезни
Показания к химиотерапии:
·цитологически или гистологически верифицированные ЗНО средостения;
·при лечении нерезектабельных опухолей;
· метастазы в других орагнах или регионарных лимфатических узлах;
· рецидив опухоли;
·удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гемокрита, абсолютное число гранулоцитов – более 200, тромбоцитов – более 100000;
·сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
·возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный;
· отказа пациента от операции;
·улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).
Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
· гипертермия >38 градусов;
·заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы печени, почек);
· наличие острых инфекционных заболеваний;
· психические заболевания;
· неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или несколькими специалистами;
· распад опухоли (угроза кровотечения);
· тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше
Относительные противопоказания:
· беременность;
· интоксикация организма;
·активный туберкулез легких;
·стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
·кахексия.
7. Показания к комбинированному и комплексному лечению больных мелкоклеточным раком легкого.
Мелкоклеточный рак легкого – гистологический тип злокачественной опухоли легких с крайне агрессивным течением и плохим прогнозом. Для него характерны быстрое развитие, обсеменение всей легочной ткани, ранее и обширное метастазирование.
В лечении мелкоклеточного рака легких предпочтение отдается химио- и лучевой терапии, поэтому его еще называют «терапевтическим».
Оперативное лечение МРЛ (лобэктомия) рекомендуется лишь при I cтадии (IА и IВ) и в отдельных случаях при II cтадии с обязательной адъювантной химиотерапией по схеме ЕР (или ЕС), 4 курса с интервалом в 3-4 недели. Также рекомендуется профилактическое облучение мозга в СД – 25 Гр (по 2,5 Гр х 10 фракций). При локализованной стадии МРЛ (не выходящий за пределы одной половины грудной клетки) рекомендуется в качестве стандарта лечения химиолучевая терапия.
При локализованной стадии МРЛ (не выходящей за пределы одной половины грудной клетки) стандартом лечения является химиолучевая терапия. Существуют два равноценных варианта химиолучевой терапии: 1 вариант – одновременное применение ХТ и ЛТ, когда лечение начинается с ХТ по схеме ЕР, а ЛТ на область опухоли и средостения присоединяется с первой недели лечения («ранняя» ЛТ) или после третьей недели («поздняя» ЛТ). 2 вариант – это последовательное применение ХТ и ЛТ, когда проводятся 2-3 курса ХТ, а после их окончания начинается ЛТ. Отмечено преимущество «ранней» ЛТ над «поздней».
Лучевая терапия проводится в дозе 2,0 Гр ежедневно, пять раз в неделю. В объем облучения включается опухоль, пораженные лимфатические узлы средостения, а также весь объем средостения до контрлатерального корня. Надключичные области включаются в объем облучения только при наличии метастазов. Суммарная очаговая доза – 60 Гр на опухоль и 46Гр средостение. Возможно гиперфракционирование ЛТ - облучение 2 раза в день с интервалом 4-6 часов между фракциями по 1,5 Гр до СОД 45 Гр, которое незначительно увеличило цифры выживаемости ценою значительного увеличения числа эзофагитов III-IV степени.
При распространенной стадии МРЛ стандартом лечения является ХТ по схеме ЕР или ЕС (этопозид + цисплатин или этопозид +карбоплатин), а также может быть использована схема IP (иринотекан + цисплатин). Обычно проводится 4-6 циклов ХТ 1-ой линии с интервалами 3 недели между циклами. В случае необходимости оказания «срочной» помощи больному с выраженным синдромом сдавления ВПВ, возможно применение схемы CAV в 1-ой линии лечения.
Профилактическое облучение мозга (ПОМ), в виду высокого риска появления метастазов в мозге (до 70%), показано больным после оперативного лечения, после достижения полной или частичной ремиссии при любой стадии МРЛ Суммарная доза ПОМ – 30 Гр (15 сеансов по 2 Гр в день или 10 сеансов по 3 Гр). ПОМ также увеличивает продолжительность жизни больных МРЛ.
8. Хирургическое лечение рака легкого: выбор объема оперативного вмешательства в зависимости от распространённости опухоли. Понятие о соматических и онкологических противопоказаниях к хирургическому лечению рака легкого.
Основным методом лечения рака легкого является хирургический. Объем операции определяется распространенностью опухолевого процесса, функциональным состояние пациента.
Радикальную операцию удается выполнить только у 10–20% всех заболевших. 5- летняя выживаемость при всех формах рака легкого составляет 20–25%.
Радикальной считается такая операция, при которой в удаляемый комплекс входят все проявления опухолевого процесса - первичный очаг в пределах здоровых тканей, регионарные лимфатические узлы и клетчатка с путями метастазирования, при паллиативной операции не все проявления опухоли могут быть удалены.
Хирургическое лечение больных раком легкого подразумевает удаление органа (пневмонэктомия) или его анатомическую (билобэктомия, лобэктомия, сегментэктомия) и неанатомическую (сублобарную) резекцию с очагом болезни, внутрилегочными, корневыми и средостенными лимфатическими узлами.
Медиастинальная лимфодиссекция (удаление клетчатки с лимфатическими узлами регионарных зон метастазирования) является обязательным этапом операции независимо от объема удаляемой легочной ткани.
Рекомендации к применению хирургического лечения как самостоятельного метода или компонента комбинированного и комплексного:
Больные немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) 0-IIIА клинической стадии считаются операбельными с учетом функциональных показателей.
Больным НМРЛ 0-II (N0) рекомендуется хирургический метод лечения при условии соблюдения требований к радикальной операции.
Больным НМРЛ II (N1) стадии рекомендована адьювантная лекарственная противоопухолевая терапия. Предоперационное противоопухолевое лечения уданной группы пациентов не рекомендовано
Больные с клинической IIIA стадией считаются условно операбельными, им рекомендовано комбинированное лечение с применением химиотерапии или лучевой терапии, возможно – комплексным (трехкомпонентным).
Больные НМРЛ IIIB (N0-1) стадии считаются условно операбельными в плане комбинированного лечения.
Больные НМРЛ IIIB (N2) стадии, обусловленной врастанием в клетчатку средостения, предсердие, адвентицию аорты считаются условно операбельными в плане комбинированного и комплексного лечения .
Больные НМРЛ IIIВ (N3) и IV стадиями считаются неоперабельными.
Хирургическое лечение при МРЛ применяется редко и возможно только при I cтадии (IА и IВ).
Существует ряд противопоказаний к применению хирургического метода. Их можно подразделить на онкологические и соматические. Это - распространенность процесса на соседние органы и ткани, которые делают опухоль неудалимой; метастазы в отдаленные органы - печень, кости, головной мозг, в связи с чем операция становится нецелесообразной; низкие функциональные возможности сердечно-сосудистой и дыхательных систем, тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов, которые делают оперативное вмешательство непереносимым; отказ больных от оперативного вмешательства.
9. Симптоматическое и паллиативное лечение рака легкого. Стентирование, фотодинамическая и лучевая терапия.
Симптоматическое лечение не предусматривает достижения какого-либо противоопухолевого эффекта, а направлена лишь на устранение или ослабление тягостных для больного проявлений основного заболевания и его осложнений (или осложнений противоопухолевого лечения) – перевязка сосудов при кровотечении, трахеостомия и т.д.
Необходимость симптоматического лечения возникает практически у всех онкологических больных. При 1 стадии заболевания бывают столь выраженные депрессивные состояния, что это требует соответствующих медикаментозных назначений. У больных IV клинической группы этот вид терапии становится основным.
Синдромы и симптомы, требующие проведения симптоматического лечения:
кахексия;
анорексия;
запор;
понос;
рвота;
гиперкальциемия;
боли;
симптомы компрессии;
нарушение функции органа;
механические нарушения абсорбции;
почечная и печеночная недостаточность и как следствие этого, различные нарушения обмена;
экзогенная или эндогенная интоксикация;
психические нарушения.
Паллиативное лечение направлено на опухоль, но вследствие тех или иных причин (чаще всего связанных с особенностями распространения процесса) излечение пациента заведомо недостижимо.
При экссудативном плеврите, сопровождаемом нарастающей одышкой, рекомендуется проведение плевроцентеза.
При легочном кровотечении рекомендуется рассмотреть вопрос о паллиативном хирургическом лечении, при невозможности его выполнения рекомендуется консервативная гемостатическая терапия.
При массивном распаде опухоли, вторичной пневмонии рекомендуется рассмотреть вопрос о возможности паллиативной операции. Рекомендуется адекватное медикаментозное обезболивание.
Стентирование – это оперативное вмешательство с целью восстановления адекватного просвета суженного участка, путем установки стента. Данную операцию выполняют под интубационным наркозом, организуя искусственную вентиляцию легких через рот или трахеостому. Затем устанавливается опорный ларингоскоп. Пациента переводят на высокочастотное ИВЛ через трубку минимального диаметра с целью обеспечения дыхания. Наиболее эффективным, быстрым, удобным и безопасным методом считается установка стента под эндоскопическим контролем. Под контролем зрения определяется верхняя граница стента и его положение по отношению к патологически измененному участку, проводится расправление стента, при необходимости коррекция его положения.
Фотодинамическая терапия (ФДТ) – это метод лечения с использованием фотоактивных препаратов, активирующихся лазерным излучением.
Пациенту вводится внутривенно фотосенсибилизирующее вещество, реже используются таблетки или капсулы для приема перорально. Через 24-72 часа достигается максимальная концентрация препарата на мембранах опухолевых клеток. В течение времени накопления препарата пациент должен соблюдать «темновой режим». По истечении этого времени проводят облучение тканей. В участках опухоли, содержащих сенсибилизатор, развиваются высокотоксичные фотохимические реакции, которые приводят к гибели раковых клеток, при этом не причиняется вред соседним нормальным клеткам.
При облучении фотосенсибилизированной опухолевой ткани лазерным излучением происходит переход нетоксичного триплетного кислорода в синглетный кислород, обладающий выраженным цитотоксичным действием, что приводит к разрушению клеточных мембран опухолевых клеток. Синглетный кислород, несмотря на короткое время действия, успевает полностью разрушить опухолевые клетки. При этом цитотоксический эффект зависит от концентрации фотосенсибилизатора, глубины проникновения света в ткани опухоли.
Лучевое лечение больных РЛ применяется при неоперабельных формах, отказе пациента от операции, наличии абсолютных противопоказаний к оперативному вмешательству и дает лучший эффект при недифференцированном и плоскоклеточном раке. Лучевая терапия может проводиться как радикальное или как паллиативное лечение - для снятия определенного симптома (например, боли, сдавления ВПВ и т.д). Радикальное лучевое лечение осуществляется с двух противоположных полей и включает опухоль и пути метастазирования, т.е. средостение. СОД составляет 60-70 Гр. Дозу подводят при условии ее обычного фракционирования (2 Гр в день, 5 дней в неделю); продолжительность курса - 6-7 нед. Возможно проведение курса в 2 этапа с 2-недельным перерывом (методика расщепленного курса), с СОД 30 Гр за каждый этап.
Рак желудка
1. Рак желудка. Современные данные о заболеваемости, смертности, запущенности рака желудка, динамика изменений этих показателей. Факторы риска рака желудка.
Рак желудка- это злокачественное новооразование, развивающееся из элементов цилиндрического железистого эпителия слизистой оболочки органа.
· Ежедневно в мире заболевают более 1 млн человек
· 2 место среди россиян
· Большинство больных РЖ приходится на возраст от 50 до 60 лет и до 25 % - на возраст от 40 до 50 лет.
· Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины.
Рак желудка, являясь одной из самых распространенных злокачественных опухолей человека, занимает вторую позицию в структуре смертности у мужчин и женщин. Ежегодно в РФ регистрируют около 36 тыс. новых случаев рака желудка и более 34 тыс. больных умирает от этого заболевания. Мужчины заболевают в 1,3 раза чаще женщин, пик заболеваемости приходится на возраст старше 50 лет.
Заболеваемость РЖ продолжает снижаться: с 1990 по 2005 г. в России его доля в структуре заболеваемости уменьшилась у мужчин на 5,3 %, у женщин - на 5,8 %.
Факторы риска рака желудка.
· Характер питания, состав и качество употребляемой пищи (диета с избытком поваренной соли- осмотическое повреждение эпителия и проникновение ХП)
· Употребление алкоголя
· Курение
· Инфицирование хеликобактер пилори
· Наследственные механизмы канцерогенеза
· Канцерогенные факторы внешней среды
· Эндогенные факторы: дуоденогастральный рефлюкс, внутрижелудочное формирование эндогенных субстанций типа нитрозосоединений, нарушение всасываемости и повышенная утилизация витаминов и микроэлементов, генетические и иммунологические факторы
2. Предраковые заболевания и предраковые изменения при раке желудка, их роль в ранней диагностике заболевания.
Предраковыми заболеваниями желудка являются состояния, которые со временем могут переходить в рак или на их фоне чаще развивается рак.
Предраковые состояния (факультативный предрак) и предраковые изменения - дисплазия (облигатный предрак).
Предраковые состояния:
· Хронический гастрит ( атрофический, анацидный, метапластический) предшествует возникновению рака желудка в 73,5-85 % случаев.
· Полипоз желудка ( аденоматозные-а налог аденом толстой кишки. Эти новообразования имеют вид узла на широком основании. и гиперпластические –встречаются чаще аденоматозных в 18-20 раз. Гиперпластические полипы - не истинные опухоли, они возникают в результате нарушения репаративной регенерации слизистой оболочки (на отдельном ее участке) в ответ на постоянное раздражение повреждающими факторами.)
· Аденоматозные полипы- микроскопически представляют собой тубулярные и тубулопапиллярные хаотические эпителиальные разрастания, выстланные высоким базофильным цилиндрическим эпителием, с вытянутыми и расположенными на различных уровнях ядрами и высоким ядерно-цитоплазматическим отношением. Частота малигнизации аденом чрезвычайно высока и колеблется, по данным большинства исследователей, в пределах 30-40 %.
· Гипертрофический гастрит ( болезнь Менетрие) - редкое заболевание с неизвестными этиологией и патогенезом, морфологически соответствующее картине гипертрофического гастрита. Риск развития РЖ при этом заболевании составляет 6-8 %.
· Резецированный желудок- риск возникновения рака в культе желудка у больных, оперированных по поводу доброкачественных заболеваний, через 15-20 лет после резекции, особенно по Бильрот II, возрастает по сравнению с общей популяцией в 3-4 раза.
· Хроническая язва желудка- одни авторы полностью (и не без оснований) отрицают всякую возможность озлокачествления хронической язвы желудка, считая, что РЖ возникает сразу, а язвенные проявления - это не что иное, как недиагностируемый рак на ранних стадиях. По мнению других исследователей, частота озлокачествления хронических язв достигает 65-80 %, а язву они считают неотъемлемым промежуточным звеном морфогенеза РЖ.
· Пернициозная анемия заболевание, обусловленное нарушением кроветворения из-за недостатка в организме витамина B12.
3. Основные клинические проявления рака желудка в зависимости от локализации опухоли и особенности дифференциальной диагностики. Закономерности метастазирования.
Чаще всего рак желудка проявляется общими симптомами, к которым постепенно присоединяются явления «желудочного дискомфорта», затем - болевого синдрома, а при наличии осложнений - кровотечения из ракового изъязвления, перфорация опухоли, непроходимость пищи. Отличительная черта «язвенных» болей - строгая их локализация на участке, равном окружности конца пальца
1. Дистальный отдел (пилорический)- Нарушение эвакуации вследствие пилоростеноза: появление отрыжки и даже рвоты пищей, чувство тяжести,полноты. 60% частота вчтречаемости
2. Тело желудка – «немой» рак- первые нарушения в виде анемии,отеков,слабости,вялости,депрессии,которые прежде всего связаны с кровопотерями, кислородным голоданием и нарушением обмена веществ. Частота встречаемости- малая кривизна 20-25%, передней и задней стенки 2-5%
3. Рак, располагающийся вблизи кардии, характеризуется усиленным слюноотделением, икотой, срыгиванием. Стойкое и длительное нарушение питания ведет к заметному падению веса. Частота встречаемости 10-15%
4. Тотальное поражение- Желудочный дискомфорт. Частота встречаемости 5%
5. Рак дна желудка- проявляется лишь при переходе на диафрагму или плевру.Наступающие при этом боли обычно долго трактуются как плевротические,стенокардические или неврологические.
Клинические проявления:
1) немотивированная общая слабость, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость; (возникают вторично , в том числе при хронической кровопотере и анемии)
2) анорексия - немотивированное стойкое снижение аппетита вплоть до отвращения к пище, преимущественно мясной; 70-80% больных
3) явления «желудочного дискомфорта» - ощущение переполнения желудка, чувство давления, тяжести и болезненности в эпигастрии. Больные ограничивают количество принимаемой пищи, становятся разборчивыми, «капризными» в ее выборе;
4) беспричинное похудение;
5) болевые ощущения в эпигастральной области наблюдаются у 70% больных.
5) психическая депрессия, апатия, некоторая отчужденность, потеря интереса к окружающему, к тому, что раньше вызывало интерес.
6)Тошнота и рвота при поражении дистальных отделов желудка. Рвота- результат обструкции привратника опухолью, но может быть следствием нарушения перистальтики желудка.
7) дисфагия при поражении кардиального отдела
8) чувство раннего насыщения. Диффузный рак желудка часто протекает с чувством быстрого насыщения, так как стенка желудка не может нормально растягиваться.
9) Желудочно-кишечное кровотечение при карциномах желудка происходит редко (менее 10% больных)
10) Пальпируемый в левой надключичной области лимфатический узел указывает на метастаз.
Чаще всего РЖ приходится дифференцировать с язвенной болезнью желудка, гастритом, полипозом. По клиническому течению РЖ может напоминать пернициозную анемию. Реже дифференциальную диагностику приходится проводить с неэпителиальными опухолями и редкими для желудка неопухолевыми заболеваниями - сифилисом и туберкулезом желудка.
Основные пути распространения при раке желудка:
1. Инфильтрация стенки желудка и окружающих тканей. Прорастание опухоли: в малый и большой сальник, в печень и диафрагму, в поджелудочную железу, в селезенку, в желчевыводящие пути, в поперечную ободочную кишку, в переднюю брюшную стенку
2. Лимфогенное метастазирование – в регионарные лимфоузлы, в отдаленные лимфоузлы (метастаз Вирхова)
3. Отдаленное гематогенное метастазирование- в печень, в легкие, в кости, в головной мозг
4. Перитонеальная диссеминация. Имплантационные метастазы: диссеминация(распространение) локальная или тотальная; в малом тазе (метастаз Крукенберга- метастаз в яичники при вагинальном исследовании; Шницлера-метастазы в параректальной клетчатке дна таза при пальпации через прямую кишку ; сестры Жозев- ретроградные метастазы,распространяющиеся по лимфатическим сосудам круглой связки печени,в том числе в пупок; )
4. Основные клинико-морфологические формы рака желудка, принципы классификации рака желудка по TNM.
Классификация
Маркроскопически ( по типу роста):
1. Экзафитный – опухолевая инфильтрация обычно распространяется на 3-4см от видимого края опухоли
2. Эндофитный(инфильтративный) – опухолевая инфильтрация распространяется на 5-7 см от видимой границы опухоли
3. Смешанный- течение заболевания определяется инфильтративным компонентом опухоли
Классификация ВОЗ гистологическая :
1. Аденокарцинома ( папиллярная, тубулярная, муцинозная, перстневидноклеточная), по степени дифференцировки- высоко-, умеренно- и низкодифференцированная
2. Железисто- плоскоклеточный рак
3. Плоскоклеточный рак
4. Карциноидная опухоль
5. Недифференцированный рак
6. Неклассифицируемый рак
Макроскопическая классификация рака желудка по Бортману
1й тип- грибовидный или полиповидный. Хорошо ограниченный с относительно благоприятным прогнозом, встречается в %% случаев.
2й тип- язвенный с четко очерченными краями. С блюдцеобразно приподнятыми краями и менее экспансивным ростом, составляет 35% всех заболеваний раком желудка
3й тип- язвенно-инфильтративный. С распространением глубоких слоев стенки без четкого отграничения от здоровых тканей и ранним метастазированием, частота 50%.прогноз неблагоприятный.
4й тип- диффузно-инфильтративный. 10%. Неблагоприятный прогноз
5й тип- неклассифицируемые опухоли
Типы рака желудка:
1. Интерстициальный- построен из причудливых по форме желез кишечного типа и напоминает аденокарциному
2. Диффузный рак- развивается из эпителиоцитов, не подвергшихся метаплазии. Структуры характеризуются низкой степенью дифференцировки
Классификация по TNM
Т- первичная опухоль
Тх - оценка первичной опухоли невозможна.
T0 - первичная опухоль не обнаружена.
Tis - преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной пластинки слизистой оболочки (carcinoma in situ).
T1 - опухоль, ограниченная слизистой оболочкой желудка и подслизистым слоем.До подслизистого слоя
T2 - опухоль проникает в мышечную пластинку слизистой оболочки или субсерозную оболочку:
T2a - опухоль прорастает в мышечную пластинку слизистой оболочки;
T2b - опухоль поражает субсерозную оболочку.
T3 - опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние органы
T4 - опухоль распространяется на соседние органы и ткани.
N - поражение регионарных лимфатических узлов
N - разрешается отмечать только после гистологического исследования удаленного препарата.
Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - имеются метастазы в 1-6 регионарных лимфатических узлах.
N2 - имеются метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах.
N3 - имеются метастазы более чем в 15 регионарных лимфатических узлах.
М - отдаленные метастазы
Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 - нет признаков отдаленных метастазов.
М1 - имеются клинические, рентгенологические или операционные данные о наличии отдаленных метастазов, включая лимфатические узлы, кроме регионарных.
Стадия
Т
N
M
0
Tis
N0
M0
1А
T1
N0
M0
1В
T1,
T2 a/b
N1,
N0
M0
M0
2
T1
T2 a/b
T3
N2
N1
N1
M0
M0
M0
3А
T2 a/b
T3
T4
N2
N1
N0
M0
M0
M0
3В
T3
N2
M0
4
T4
T1-3
T любая
N1-3
N3
N любая
M0
M0
M1
5. Современные методы диагностики рака желудка. Место рентгенологических и эндоскопических методов исследования в диагностике рака желудка.
Данные осмотра: ( свидетельствует о поздних стадиях заболевания:
1. При пальпации живота определяется образование в эпигастральной области
2. Пальпация в надключичной области Вирховского узла
3. Пальпация в левой подмышечной области узла Айриша
4. Шум плеска при пальпации желудка (при раке пилоантрального отдела)
5. При ректальном исследовании можно определить наличие выступа Блюмера или метастаза Шницлера- метастазы в параректальной клетчатке дна таза при пальпации через прямую кишку . Также можно обнаружить опухоль яичника- метастаз Крукенберга.
Диагностика:
1. Анамнез и физикальный осмотр.
2. Лабораторные данные: кровь: гипохромная анемия, олигоцитемия, гипо- диспротеинемия, увеличение СОЭ. Желудочное содержимое: падение соляной кислоты и пепсина, повышенное содержание белка и аминокислот. Кал: положительные пробы на скрытую кровь ( пробы Грегенсера) + Онкомаркеры РЭА, СА 72-4, Са 19.9
3. ФЭГДС со множественной биопсией: исследование выбора при подозрении на рак желудка. Для получения достаточного количества материала требуется выполнение 6-8 биопсий стандартными эндоскопическими щипцами. При подслизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложноотрицательный результат биопсии, что требует повторной глубокой биопсии. Эффективность метода возрастает при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (увеличительной эндоскопии, NBI, хромоэндоскопии, флуоресцентной диагностики)
4. Гистологическое, цитологическое исследование биопсийного материла.
5. Рентгеноскопия желудка.
6. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и надключичных зон либо КТ с пероральным и внутривенным контрастированием. Трансабдоминальное УЗИ позволяет с высокой достоверностью выявлятся метастатическое поражение печени, увеличение перигастральных и забрюшинных ЛУ, яичников, асцит, а также прорастание опухоли за пределы стенки органа и вовлечение соседних органов ; простота и доступность исследования в практическом здравоохранении; пункция под контролем УЗИ позволяет морфологически варифицировать очаговые изменения.
7. КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза: позволяет выявить отдаленные метастазы; недостаток метода- невозможность судить о злокачественности выявляемых изменений; метод малоинформативен при оценке глубины инвазии и состояния регионарных ЛУ, особенно если последние не увеличены.
8. Осмотр гинекологом у женщин и пальцевое ректальное исследование у мужчин.
9. Эндосонография (обязательна при планировании эндоскопического лечения или распространении опухоли на кардию и пищевод для объективной оценки уровня верхней границы поражения).
10. УЗИ шейно-надключичных областей.
11. Развернутый клинический и биохимический анализы крови.
12. ЭКГ.
13. Анализ биоптата опухоли на HER2-neu, если диагностированы или заподозрены отдаленные метастазы.
14. Колоноскопия.
14.
6. Принципы хирургического лечения рака желудка. Основные виды радикальных операций. Симптоматические и паллиативные операции.
НА ДАННЫЙ МОМЕНТ ЕДИНСТВЕННЫЙ СПОСОБ, КОТОРЫЙ ДАЕТ ШАНС НА ПОЛНОЕ ИСЦЕЛЕНИЕ ОТ РАКА ЖЕЛУДКА ЭТО ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ
Абсолютные онкологические противопоказания при раке желудка – наличие отдаленных метастазов. Операцию в этих случаях выполняют только по витальным показаниям больным с осложненным течением опухолевого процесса (перфорация, кровотечение, стеноз) в резекционном объеме, лимфодиссекция не показана.
Относительные противопоказания: изолированное метастатическое поражение яичников.
Выбор оперативного доступа зависит от уровня распространения опухоли на пищевод и функционального состояния больного.
· При раке желудка без вовлечения кардиоэзофагеального перехода и пищевода операцию выполняют из срединного лапаротомного доступа.
· При ограниченных опухолях, вовлекающих розетку кардии и переходящих на дистальный отдел пищевода, может использоваться тораколапаротомный доступ слева либо широкая диафрагмотомия из лапаротомного доступа.
· При раке с тотальным поражением желудка и переходом на пищевод или раке тела, распространившимся на проксимальный отдел желудка и пищевод, комбинированный абдоминоторакальный доступ не улучшает отдаленные результаты в связи с ранним лимфогенным метастазированием в брюшной полости. В этих случаях рекомендуется абдомино-медиастинальный доступ ( в ряде случаев, при высоком пересечении пищевода, с целью безопасного формирования пищеводно-кишечного соустья, возможно применение торакотомии слева по VI межреберью).
Основные радикальные операции при раке желудка:
1. Гастрэктомия- – полное удаление желудка с регионарными лимфатическими узлами
2. Субтотальная дистальная резекция желудка показана при раке антрального отдела желудка при отсутствии очагов тяжёлой дисплазии и рака in situ в остающейся части желудка
3. Субтотальная проксимальная резекция желудка показана при раке кардиоэзофагеального перехода, а также при небольших опухолях верхней трети желудка экзофитной или смешанной формы роста.
3.
Объем радикальной операции по поводу рака желудка должен включать: удаление единым блоком пораженного желудка ( или соответствующей его части) с обоими сальниками, клетчаткой и ЛУ региогарных зон; Стандартным объемом вмешательства на лимфатической системе при раке желудка в настоящее время считается удаление ЛУ 1го и 2го порядка ( расширенная лимфаденэкомия D2).
При резектабельном раке желудка типа linitisplastica, недифференцированных формах рака, синдроме наследственного рака желудка диффузного типа выполняется только гастрэктомия.
При непосредственном распространении опухоли на соседние органы и анатомические структуры (печень, поджелудочную, ободочную кишку, диафрагму) выполняют комбинированные операции.
Рак кардиального отдела желудка- субтотальная проксимальная резекция желудка ( ¾ - 4/5 объема) подразумевает удаление всей малой кривизны желудка, большого и малого сальника, желудочно-кишечной, желудочно-поджелудочной связки с клетчаткой, подлежащей к кардии и пищеводу, на расстоянии 4 см от верхнего полюса опухоли.
Симптоматическое лечение:
Кровотечение является частым осложнением рака желудка. Пациентам с острым кровотечение (рвота кровью или мелена) необходимо выполнить срочное эндоскопическое исследование. В зависимости от результатов исследования производят эндоскопическую остановку кровотечения, при ее неэффективности - или хирургическое вмешательство
Опухолевый стеноз
· Эндоскопическое устранение обструкции (реканализация, бужирование).
· Баллонная дилятация.
· Установка саморасправляющегося стента в зону опухолевого стеноза.
· Оперативное лечение (гастроеюностомия, паллиативная резекция/гастрэктомия у отдельных пациентов).
· Чрезкожная эндоскопическая или интервенционная гастростомия для питания больных с дисфагией.*
· Эндоскопическая или хирургическая еюностомия у больных со стенозом на уровне средней или нижней трети желудка.
Лечение болевого синдрома
· Дистанционная лучевая терапия.
· Медикаментозная терапия.
· Локорегионарная анестезия.
Лечение асцита
· Диуретики.
· Лапароцентез.
· Внутрибрюшинное введение химиотерапии. Обычно применяется цисплатин в дозе 50-80 мг
В терминальных стадиях РЖ из-за распространенности процесса у многих больных произвести радикальную операцию не представляется возможным. Однако у большинства из этих пациентов течение болезни может осложняться пилоростенозом, дисфагией, могут развиться желудочное кровотечение, прободение опухоли. Для облегчения общего состояния больного, восстановления проходимости пищи, устранения распадающейся кровоточащей опухоли прибегают к симптоматическим, паллиативным операциям.
Паллиативные операции при раке желудка:
1. Позади- и впередиободочный гастроэнтероанастомоз при неоперабельном раке
2. Гастростомия при неоперабельном раке проксимального отдела желудка, осложненном дисфагией.
7. Осложнения рака желудка. Клиника, диагностика, принципы лечения.
В.А. Самсонов (1989) выделяет 2 группы осложнений РЖ: 1-ю составляют осложнения болезни, 2-ю - послеоперационные осложнения и осложнения специфических методов лечения
Подгруппы осложнений:
1) обусловленные стенозирующим действием первичной опухоли; часто возникает стеноз привратника. При этом наблюдается нарушение эвакуаторной функции желудка, приводящее к расстройствам водно-солевого обмена. При карциноме проксимального отдела желудка присоединяется дисфагия.
2) вызванные распадом и изъязвлением первичной опухоли; чаще всего отмечаются желудочное кровотечение и перфорация опухоли. Распад опухоли способствует ее инфицированию, возникновению флегмон и абсцессов, что может проявиться повышением температуры тела и местными симптомами со стороны брюшной полости и других органов, в которых развился гнойный процесс.
3) преимущественно токсического происхождения; чаще всего наблюдается истощение. Его развитие может быть обусловлено общим токсическим воздействием продуктов распада опухоли, интоксикацией при возникновении инфекционных процессов, неполноценным питанием при наличии анорексии (отсутствие аппетита) и стеноза входного или выходного отделов желудка. У больных со стенозирующим раком развиваются нарушения азотистого и электролитного обмена, гипокалиемия, дефицит белка с гипоальбунемией, задержка натрия и хлора в организме. Общая анемия, часто сопровождающая РЖ, может быть обусловлена всеми вышеперечисленными факторами.
4) связанные с местным воздействием метастазов опухоли; Среди этих нарушений следует отметить печеночную и дыхательную недостаточность, развитие обтурационной кишечной непроходимости, межкишечных свищей, панмиелофтиза при множественных метастазах в костный мозг.
5) инфекционные; преобладает очаговая пневмония. При этом у значительной части оперированных больных она развивается как осложнение вмешательства и послеоперационного периода, и в большинстве случаев ее следует рассматривать как проявление аутоинфекционного процесса в бронхах и легких. В патогенезе данного осложнения, кроме нарушений дренажной функции бронхиального дерева и кровообращения, большое значение имеют иммуннодепрессия и нарушение нервной регуляции функции дыхательной системы. Все перечисленные нарушения могут усугубляться вследствие травматизации нервных стволов (например, при перерезке блуждающих нервов, особенно при гастрэктомиях и проксимальных резекциях желудка).
6) тромбоэмболические;
7) смешанная группа.
8. Химиотерапия рака желудка. Показания к таргетной терапии.
Адъювантная химиотерапия- показанием к проведению терапии являются опухоли T2-4 N0-2. В рандомизированных исследованиях показано, что назначение после хирургического лечения с D –лимфодиссекцией перорального фторпиримидина S1 в течение 12 мес. при II-III стадиях рака желудка привело к достоверному улучшению 3–летней ОВ с 70,1 до 80,1%, а назначение после операции режима XELOX на протяжении 6 мес –( Ib) к увеличению 3–летней БРВ с 59 до 74% (p<0,0001) при всех стадиях распространенности: II, IIIA, IIIB (1b).
Адъювантную химиотерапию по схемам XELOX (CAPOX) (A) начинают через 4-6 недель после операции при отсутствии тяжелых осложнений и после нормализации клинико-лабораторных показателей.
Продолжительность адъювантной химиотерапии составляет 6 месяцев. Роль трастузумаба в адъювантной терапии HER2 рака желудка изучается.
Послеоперационная химиолучевая терапия
Показанием к проведению терапии являются опухоли рT2-4 N0-2
Послеоперационная химиолучевая терапия долгие годы являлась стандартом лечения в США на основании исследования, сравнивавшего адъювантную химиолучевую терапию с наблюдением. Однако негативные результаты исследования CRITICS , не показавшего улучшения ОВ от добавления лучевой терапии к периоперационной терапии, и позитивные результаты исследований по периоперационной химиотерапии привели к потери интереса к проведению адъювантной химиолучевой терапии. Проведение послеоперационной химиолучевой терапии может быть рекомендовано в случае нерадикального (R1/2) хирургического вмешательства.
1. Капецитабин и оксалиплатин
Капецитабин 1000 мг/м2 внутрь в 1-14 дни;
Оксалиплатин 130 мг/м2 в/в в 1-й день;
Цикл каждые 21 день - 8 курсов.
Показания к химиотерапии:
· гистологически верифицированные ЗНО желудка;
· при лечении нерезектабельных опухолей;
· отдаленные метастазы или отдаленных лимфатических узлах;
· рецидив опухоли;
· удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гемокрита;
· сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
· возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный;
· отказ пациента от операции;
· улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).
Абсолютные противопоказания:
· гипертермия >38 градусов;
· заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы печени, почек);
· наличие острых инфекционных заболеваний;
· психические заболевания;
· неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или несколькими специалистами;
· распад опухоли (угроза кровотечения);
· тяжелое состояние больного по шкале Карновского (таблица см. приложение 1) 50% и меньше.
Относительные противопоказания:
· беременность;
· интоксикация организма;
· активный туберкулез легких;
· стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
· кахексия.
Терапия 1й линии:
1. Фторурацил и цисплатин
Цисплатин 75-100 мг/м2 в/в в 1 день;
Фторурацил 750-1000 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно 1-4 в дни.
Цикл каждые 28 дней.
Цисплатин 50 мг/м2 в/в ежедневно в 1день;
Кальция фолинат (или натрия фолинат) 200 мг/м2 в/в в 1 день;
Фторурацил 2000 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов в 1 день;
Цикл каждые 14 дней.
Цисплатин 80 мг/м2 в/в ежедневно в 1 день;
Капецитабин 1000 мг/м2 внутрь в 1-14 дни;
Цикл каждые 21 день.
2. Фторурацил и оксалиплатин
Оксалиплатин 85 мг/м2 в/в в 1 день;
Кальция фолинат (или натрия фолинат) 400 мг/м2 в/в в 1 день;
Фторурацил 400 мг/м2 в/в струйно в 1 день;
Фторурацил 1200 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1 и 2 дни;
Цикл каждые 14 дней.
Оксалиплатин 85 мг/м2 в/в в 1 день;
Кальция фолинат (или натрия фолинат) 200 мг/м2 в/в в 1 день.
Фторурацил 2600 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов в 1 день;
Цикл каждые 14 дней.
Капецитабин 1000 мг/м2 внутрь, в 1-14 дни;
Оксалиплатин 130 мг/м2 в/в в 1-й день;
Цикл каждые 21 день.
Диспансерное наблюдение: первый год – 1 раз в 3 мес.; второй год – 1 раз в 6 мес.; в последующем, пожизненно - 1 раз в год.
ПРОГНОЗ-
Пятилетняя выживаемость:
· 1стадия 90%
· 2ст 60%
· 3ст ( резектабельные опухоли с метастазами в ЛУ, комбинированное лечение) 15-40%
· 4ст 5%
Опухоли ободочной и прямой кишки
1. Колоректальный рак. Современные данные о заболеваемости, смертности, запущенности, динамика изменений этих показателей. Факторы риска колоректального рака.
Колоректальный рак- собирательное понятие для злокачественных опухолей различных отделов толстой и прямой кишки.
Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела среди других злокачественных опухолей занимает лидирующие позиции по заболеваемости и смертности. В 2017 г. в России зарегистрировано 42 087 новых случаев рака ободочной кишки и 23 022 пациентов умерли от этого заболевания. В 2016 году занял 2 место среди и мужчин и женщин вместе взятых. 4 место- у женщин, 3- у мужчин по отдельности.
В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются :
· развитие рака ободочной кишки связано с наличием известных наследственных синдромов, наиболее распространенные из которых – синдром Линча, семейный аденоматоз толстой кишки и MutYH-ассоциированный полипоз,
· хронические воспалительные заболевания толстой кишки (например, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона),
· курение, употребление алкоголя, преобладание в рационе красного мяса и сниженного потребления продуктов, содержащих клетчатку,
· сахарный диабет, ожирение или повышенный индекс массы тела, низкая физическая активность
2.Злокачественные опухоли ободочной кишки. Этиологические факторы. Факультативные и облигатные предраковые заболевания толстой кишки, их роль в возникновении рака.
Рак ободочной кишки– злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки толстой кишки.
РОК оказывают влияние следующие этиологические и патогенетические факторы:
1) характер питания населения: малошлаковая пища с преобладанием животных жиров, белков и рафинированных углеводов (сахар);
2) малоподвижный образ жизни - гипокинезия, ожирение, возраст старше 50 лет;
3) гипотония и атония кишечника в пожилом возрасте - хронический запор;
4) наличие в кишечном содержимом эндогенных канцерогенов (индола, скатола, гуанидина, метаболитов стероидных гормонов) и их воздействие на слизистую оболочку кишки в условиях длительного застоя каловых масс;
5) хроническая травматизация калом слизистой оболочки толстой кишки в местах физиологических изгибов.
К предраковым заболеваниям относятся:
• хронический колит, в частности хронический неспецифический язвенный колит и гранулематозный колит (болезнь Крона), которые составляют основную группу факультативных предраковых заболеваний;
Болезнь Крона - это хроническое неспецифическое воспаление подслизистого слоя с изъязвлением слизистой оболочки, гранулематозными изменениями свищами, инфильтратами, сопровождающимися сужением просвета, воспалением, утолщениями стенки кишки. Патология может локализоваться и в прямой кишке, но наиболее часто - в терминальном отделе подвздошной кишки. Болезнь может напоминать саркоидоз, трещины, язвы прямой кишки. Рельеф кишечника напоминает «булыжную мостовую» с линейными язвами.
• дивертикулы (дивертикулез) ободочной кишки (дивертикулит). Малигнизируются редко
• полипозное поражение ободочной кишки (облигатный предрак):
а) одиночные полипы (аденоматозный, ворсинчатый), которые малигнизируются в 45-50 % случаев, особенно полипы величиной >2 см; ворсинчатые полипы озлокачествляются чаще;
б) множественный полипоз ободочной кишки, который, в свою очередь, может иметь следующие формы:
Генетически детерминированные:
— семейно-наследственный диффузный полипоз-
— синдром Пейтца-Егерса- полипозное поражение ЖКТ с мелкопятнистой меланиновой гиперпигментацией слизистой оболочки щек и губ, а также других естественных анатомических отверстий тела человека.
— синдром Тюрка- типична комбинация полипоза толстой кишки с опухолями различных отделов нервной системы (глиомы и глиобластомы).
— Для синдрома Гарднера характерно сочетание полипозного поражения толстой кишки с множественными доброкачественными опухолями (костные экзостозы, остеомы черепа и нижней челюсти, эпидермоидные кисты и опухоли кожи) и послеоперационными рубцовыми десмоидами.
ненаследственные:
— спорадический полипоз;
— сочетанный полипоз;
— синдром Кронкхайта-Канада- ненаследственный, генерализованный желудочно-кишечный полипоз в сочетании с тотальной алопецией и атрофией ногтей.
— семейно-наследственный полипоз (является облигатным предраком и почти в 100 % случаев приводит к раку).
3. Основные клинические проявления и особенности дифференциальной диагностики рака ободочной и прямой кишки в зависимости от локализации опухоли. Осложнённый колоректальный рак. Закономерности метастазирования колоректального рака.
Основные клинические формы РОК
Целесообразно выделять 6 форм клинического течения РОК.
1. Токсико-анемическая форма - чаще всего наблюдается при раке правой половины ободочной кишки, при котором на первый план выступают признаки нарушения общего состояния больных на фоне прогрессирующей гипохромной анемии и лихорадки. Такие больные значительное время обследуются в различных лечебных учреждениях по поводу анемии неясного генеза, пока не появятся кишечные расстройства. Этот контингент больных нуждается в тщательном специальном исследовании всей толстой кишки.
2. Энтероколитическая форма - клиническая картина заболевания начинается с кишечных расстройств. Таким больным очень часто ставят различные диагнозы: колит, энтерит, энтероколит, а при наличии крови в кале или при жидком кале - диагноз дизентерии. Поэтому при наличии перечисленных симптомов всегда требуется тщательное исследование всей толстой кишки.
3. Диспепсическая форма - характерно наличие признаков желудочно-кишечного дискомфорта. При этой форме течения РОК зачастую ставят диагноз: гастрит, язвенная болезнь, холецистит, и т.п., поэтому проводят обследование только верхних отделов ЖКТ. При дальнейшем прогрессировании заболевания присоединяются кишечные расстройства, и правильный диагноз устанавливают только после полного рентгеноэндоскопического исследования толстой кишки.
4. Обтурационная форма - чаще всего служит проявлением рака левой половины ободочной кишки с симптомами прогрессирующей кишечной непроходимости (частичная и полная обтурационная толстокишечная непроходимость).
5. Псевдовоспалительная форма - в клинической картине заболевания на 1-е место выступают признаки воспалительного процесса в брюшной полости (боли в животе, повышение температуры, появление признаков раздражения брюшины, в анализе крови - лейкоцитоз). Этот симптомокомплекс часто бывает проявлением течения РОК, осложненного гнойно-воспалительным процессом по типу параколита. Данная форма рака трудна для диагностики, так как в зависимости от локализации опухоли клиническая картина может симулировать острый аппендицит, холецистит, аднексит, пиелонефрит и другие воспалительные заболевания органов брюшной полости и малого таза.
6. Опухолевая (атипичная) форма - при этой форме течения рака ободочной кишки заболевание начинается с того, что сам больной или врач при профилактическом осмотре на фоне полного благополучия пальпаторно находят в брюшной полости опухоль. Пальпаторное определение опухоли в животе - частое явление у больных РОК. Однако к опухолевой форме течения рака следует относить только те случаи, когда пальпаторное определение опухоли клинически доминирует, а другие признаки не выражены либо столь незначительны, что не фиксируют на себе внимание больного.
В клинической картине рака прямой кишки различают 4 группы симптомов, наиболее характерных для данного заболевания.
Кровотечение. Интенсивность кишечных кровотечений в виде примеси или крови в кале либо темных сгустков, непостоянны. В отличие от кровотечения из геморроидальных узлов, при раке кровь предшествует стулу или перемешана с калом. При геморрое алая кровь обычно выделяется в конце акта дефекации, покрывая сверху каловые массы. Анемия у больных чаще выявляется в поздних стадиях заболевания. При раке прямой кишки из заднего прохода наряду с кровью выделяются слизь и гной- появляется в более поздних стадиях заболевания и обусловлен наличием сопутствующих ректита, проктосигмоидита, распада опухоли
Различные виды расстройства функции кишечника: изменение ритма дефекации, формы кала, понос, запор, недержание кала и газов. Наиболее тягостны для больных частые ложные позывы на дефекацию (тенезмы), сопровождающиеся выделением небольшого количества крови, слизи и гноя. После дефекации больные не испытывают удовлетворения, у них остается ощущение инородного тела в прямой кишке. По мере роста опухоли, особенно при стенозирующем раке верхних отделов прямой кишки, запор становится более упорным, клинически у больных определяется вздутие живота, особенно в левой подвздошной области.
Болевые ощущения у больных раком прямой кишки появляются при местном распространении опухоли, особенно при переходе его на окружающие органы и ткани. Из-за вовлечения в опухолевый процесс зоны сфинктера прямой кишки боли являются первым симптомом заболевания в ранней стадии. При этом больные стремятся садиться только на одну половину ягодицы - «симптом табуретки».
Нарушение общего состояния больных (общая слабость, быстрая утомляемость, анемия, похудение, бледность кожных покровов) обусловлено ежедневной потерей крови, а также опухолевой интоксикацией на более поздних стадиях заболевания.
Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями прямой кишки и рядом расположенных органов:
а) геморроем, колитом, хроническим неспецифическим язвенным проктосигмоидитом, хронической дизентерией, болезнью Крона, анальной трещиной, выпадением прямой кишки, неспецифической гранулемой, туберкулезом, сифилисом, актиномикозом и другими специфическими и неспецифическими заболеваниями прямой кишки;
б) доброкачественными опухолями, особенно ворсинчатыми и аденоматозными полипами;
в) меланобластомой анального отдела прямой кишки;
г) внекишечными опухолями малого таза (мезенхимомой, неврогенными, тератоидно-дермоидными кистами, метастатическими узлами Шнитцлера);
д) вторичным прорастанием в прямую кишку рака матки, влагалища, предстательной железы, эндометриоза и др.;
е) такими сравнительно редкими заболеваниями прямой кишки, как синдромы Оберндорфера (злокачественный карциноид) и Джерсильда (слоновость области заднего прохода и промежности; наблюдается при сифилисе, туберкулезе, гонорее, мягком шанкре).
Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют полноценное проктологическое обследование и результаты морфологического исследования биопсийного и цитологического материала.
Дифференциальная диагностика РОК:
Заболевание
Признаки
рентгенологические
эндоскопические
патологические выделения
Опухоль толстой кишки
Короткий сегмент, сужение просвета, кишка возле опухоли не изменена, дефект наполнения
Сужение, ригидность, нарушение складок в области поражения, возле опухоли слизистая оболочка не изменена
Кровотечения многократные, массивные
Дивертикулез
Округлой или овальной формы выпячивания шейки, тела, асимметрия гаустр, патологическая сегментация, спазм, «пилообразный контур»
Спазм, грубые, высокие, частые складки в виде углубления, слизистая оболочка вокруг устья дивертикула округлой формы, при осложнении - отек, гиперемия
Кровотечения, редко массивные
Болезнь Крона
Ригидность стенки, язвенный дефект в виде глубоких трещин, слизистая оболочка в виде «булыжной мостовой»
Щелевидные язвы, слизистая оболочка в виде «булыжной мостовой»
Слизь, изредка кровь
Неспецифический язвенный колит
Псевдодивертикулы пилообразной формы, равномерно зернистый рельеф слизистой оболочки, двойной контур кишки, трубкообразное сужение
Контактная кровоточивость, отсутствие сосудистого рисунка, отек, гиперемия слизистой оболочки, псевдополипы, множественные язвы
Кровянистогнойные выделения, слизь
Ишемический колит
Трубкообразное сужение толстой кишки, симптом «отпечатка пальца», мешковидное образование
Подслизистые кровоизлияния, полиповидная узловатость слизистой оболочки, темно-синие мелкие очаги некроза
Кровь - редко, чаще после гипертонического криза, массивных кровотечений нет
Дифференциальная диагностика РОК:
1) воспалительные заболевания ободочной кишки - хронический колит, хронический неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, аппендикулярный инфильтрат и др.;
2) специфические воспалительные процессы - туберкулез, актиномикоз;
3) внекишечные заболевания органов брюшной полости и малого таза;
4) неэпителиальные доброкачественные (лейомиома, фибромиома) и злокачественные (саркома) опухоли ободочной кишки;
5) другие виды кишечной непроходимости - спаечная, странгуляционная, заворот, инвагинация, копростаз, динамическая кишечная непроходимость;
6) полипоз ободочной кишки;
7) дивертикулез (дивертикулиты) ободочной кишки;
8) опухоли и кисты почек, нефроптоз;
9) внеорганные забрюшинные опухоли;
10) опухоли и кисты яичников.
К осложнениям РОК относятся:
• обтурационная кишечная непроходимость;
• перфорация опухоли толстой кишки с развитием перитонита;
• перифокальные воспалительно-гнойные процессы (гнойный параколит, паранефрит, флегмона брюшной стенки, забрюшинного пространства);
• кровотечение из опухоли (редко профузное);
• прорастание опухоли в соседние органы и развитие межорганных свищей.
Метастазирование РОК имеет свои особенности.
Лимфогенный путь. Различают 3 этапа метастазирования в регионарные лимфатические узлы:
• I этап - эпиколические или параколические лимфатические узлы;
• II этап - промежуточные или собственно брыжеечные лимфатические узлы;
• III этап - парааортальные, в область корня брыжейки ободочной кишки.
Далее лимфа собирается в лимфатическую цистерну, расположенную поперечно в области I-II поясничных позвонков. От цистерны лимфа по грудному лимфатическому протоку вливается в венозную систему в области левого венозного угла - места слияния подключичной вены с внутренней яремной. Там же обычно определяются надключичные метастазы.
Гематогенный путь метастазирования связан с прорастанием опухоли в венозную сеть с последующим распространением с током крови - прежде всего в печень, легкие, кости и другие органы.
Имплантационный путь метастазирования, или контактный, связан с прорастанием опухолью всех слоев стенки кишки, отрывом раковых клеток от основной массы опухоли и их имплантацией по брюшине. Эти раковые клетки дают начало мелкобугристому высыпанию, называемому карциноматозом брюшины. Последний обычно сопровождается раковым асцитом. Проявлением карциноматоза являются метастазы в пупок и по брюшине малого таза. Эти метастазы могут быть определены при первичном осмотре больного с применением пальцевого ректального и вагинального методов обследования. Их обнаружение свидетельствует о запущенном процессе
.
Лимфогенный путь метастазирования рака прямой кишки имеет свои особенности в зависимости от локализации поражения:
а) от верхних 2/3 прямой кишки метастазы по лимфатическим путям распространяются вверх в лимфатические узлы, расположенные вдоль верхней прямокишечной артерии и у корня нижних брыжеечных сосудов, и от них - в парааортальные (забрюшинные) лимфатические узлы;
б) от нижнеампулярного отдела метастазирование идет в параректальные лимфатические узлы, лежащие по ходу средних и нижних прямокишечных артерий, и от них - в группу гипогастральных лимфатических узлов;
в) от анального отдела прямой кишки лимфа оттекает в лимфатические узлы (параректальные) вдоль нижних прямокишечных артерий и в группу гипогастральных лимфатических узлов, а также в пахово-бедренные лимфатические узлы.
Гематогенное метастазирование происходит как через систему воротной вены (метастазы в печень), так и через нижние ректальные вены в систему НПВ (метастазы в легкие, головной мозг, надпочечники, кости и другие органы и ткани).
4. Основные клинико-морфологические формы колоректального рака, принципы классификации по TNM.
Клинико-анатомические формы РОК:
1) экзофитная (полиповидная, ворсинчато-папиллярная, узловая);
2) эндофитная (инфильтрирующая, язвенно-инфильтративная, циркулярно-стриктурирующая);
3) переходная или смешанная.
Рак с преимущественно экзофитной формой роста чаще наблюдается в правой половине ободочной кишки, а с преимущественно инфильтрирующим характером роста - в левой.
Согласно отечественной гистологической классификации, различают следующие формы опухолей ободочной кишки:
1. Аденокарцинома:
а) высокодифференцированная;
б) умеренно дифференцированная;
в) малодифференцированная.
2. Слизистая аденокарцинома:
а) мукоидный рак;
б) слизистый рак;
в) коллоидный рак.
3. Перстневидно-клеточный рак - мукоцеллюлярный.
4. Недифференцированный рак
5. Неклассифицируемый рак.
Различают также 3 степени дифференцировки рака: высокодифференцированный, средней степени дифференцировки и низкодифференцированный.
Символ Т имеет следующие градации:
ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Тis – преинвазивный рак (интраэпителиальная инвазия или инвазия собственной
пластинки слизистой оболочки).
Т1 – опухоль распространяется в подслизистый слой стенки кишки
Т2 – опухоль распространяется на мышечный слой без прорастания в стенку кишки.
Т3 – опухоль прорастает во все слои стенки кишки с распространением в жировую
клетчатку без поражения соседних органов. В отношении опухолей, расположенных в верхнеампулярном отделе прямой кишки и ректосигмоидном отделе ободочной кишки (покрытых брюшиной), символ Т3 обозначает распространение до субсерозы (опухоли не прорастают в серозную оболочку).
Т4 – опухоль прорастает в окружающие органы и ткани или серозную оболочку.
Т4а – прорастание в висцеральную брюшину.
Т4b – прорастание в другие органы и структуры.
Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах.
NХ – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 – поражения регионарных лимфатических узлов нет.
N1 – метастазы в 1–3 (включительно) регионарных лимфатических узлах.
N1a – метастазы в 1 регионарном лимфатическом узле.
N1b – метастазы в 2–3 лимфатических узлах.
N1c – диссеминаты в брыжейке без поражения регионарных лимфатических узлов.
N2 – метастазы более чем в 3 регионарных лимфатических узлах.
N2a – поражено 4–6 лимфатических узлов.
N2b – поражено 7 и более лимфатических узлов.
Символ М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов.
М0 – отдаленных метастазов нет.
М1 – наличие отдаленных метастазов.
М1a – наличие отдаленных метастазов в 1 органе.
М1b – наличие отдаленных метастазов более чем в 1 органе.
M1c – метастазы по брюшине.
5. Оптимальные методы современной диагностики рака колоректального рака. Место рентгенологических и эндоскопических методов исследования в диагностике.
Диагностика РОК и прямой кишки должна быть комплексной
1. Клинические методы:
• жалобы больного. Симптомы, связанные с недостаточностью переваривания, всасывания, экссудативной энтеропатией, кишечным дискомфортом, патологическими выделениями;
• сбор анамнеза, при котором могут быть найдены указания на наличие семейного полипоза, колита и других предшествующих заболеваний;
• данные объективного исследования - применяются все методы объективного исследования: осмотр, пальпация, перкуссия брюшной полости с обязательным изменением положения больного;
• пальцевое исследование прямой кишки - также необходимо проводить в различных положениях больного.
2. Рентгенологическая диагностика - ирригоскопия, ирригография, обзорная рентгенография брюшной полости. Эти методы имеют свои разрешающие возможности и постоянно совершенствуются.
Выявляют дефект наполнения кишки, депо бария- «симптом ниши», отмечается отсутствие гаустраций, наблюдаются сужение просвета кишки, ригидность контура, нерасправление кишки, нарушение смещаемости и перистальтики, а также затекание контрастного вещества за пределы контура кишки при появлении свищевого хода,
Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет определить симптом чаши Клойбера. Они свидетельствуют о нарушении пассажа по кишке, но могут быть как при обтурационной непроходимости
3. Эндоскопическая диагностика - ректороманоскопия, фиброколоноскопия, лапароскопия (с биопсией, взятием мазков для цитологического и гистологического исследования).
4. Лабораторная диагностика:
• общий анализ крови (для опухоли толстой кишки характерны гипохромная анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз);
• анализ кала на скрытую кровь (положительные реакция Грегерсена, криптогемтест);
• коагулограмма (наблюдаются признаки гиперкоагуляции);
• анализ крови на раково-эмбриональный антиген (РЭА) гликопротеид, который содержится в плазме, кишечнике, поджелудочной железе и печени эмбрионов и новорожденных. В небольших концентрациях РЭА обнаруживается как у здоровых людей, так и при некоторых формах злокачественных новообразований, в частности при РОК и раке прямой кишки.
5. Специальные дополнительные методы исследования для уточнения степени распространенности опухолевого процесса:
• Радиоизотопная диагностика: сканирование печени - для распознавания гематогенных метастазов, а также в лимфатических узлах с помощью радионуклидного исследования с РФП (m99Тс, пирфотекс, технефор).
• УЗИ и КТ - для диагностики метастазов в печень и забрюшинные лимфатические узлы и коллекторы.
6.Морфологические методы - гистологический и цитологический. Материал может быть получен при эндоскопическом исследовании прямой кишки.
6. Современные методы лечения колоректального рака. Показания и противопоказания к их использованию.
Основной метод лечения РОК - хирургический, включающий 2 вида оперативных вмешательств.
1. Радикальные операции:
а) одномоментные: правосторонняя гемиколэктомия (рис. 21.3), резекция поперечной ободочной кишки, левосторонняя гемиколэктомия, внутрибрюшная резекция сигмовидной кишки, передняя резекция ректосигмоидного отдела толстой кишки с восстановлением кишечной непрерывности или резекция ректосигмы по Гартману;
б) 2- и 3-этапные операции: операция Цейдлера-Шлоффера (колостомия + резекция кишки + закрытие кишечной стомы), операция обструктивной резекции ободочной кишки по Микуличу или по Грекову и др.;
в) комбинированные операции с резекцией смежных органов и окружающих тканей при местно-распространенных формах РОК.
2. Паллиативные операции:
а) наложение обходного анастомоза;
б) наложение кишечной стомы - илеостома, цекостома, трансверзостома, сигмостома.
Оперативные вмешательства на ободочной кишке целесообразно заканчивать пальцевым растяжением (девульсией, редрессацией) ануса. По показаниям проводится интубация зон
Лучевое лечение РОК в настоящее время применяется ограниченно , что обусловлено такими факторами, как подвижность ободочной кишки, небольшая толщина стенки, опасность перфорации, а также радиорезистентность аденокарциномы толстой кишки. дом или двупросветной трубкой приводящего отдела кишки.
Радикальные и паллиативные операции при раке прямой кишки
Хирургический метод является ведущим в лечении рака прямой кишки. Основные виды вмешательств при раке прямой кишки:
1. Радикальные операции
• брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки по Кеню-Майлсу - при низкорасположенном раке (до 6-8 см выше ануса) с наложением одноствольной колостомы в левой подвздошной области;
• брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки и сохранением сфинктера (при локализации опухоли выше 6-8 см от ануса);
• передняя резекция прямой кишки с восстановлением ее непрерывности путем наложения анастомоза по типу конец в конец при расположении опухоли в ректосигмоидном отделе;
Передняя резекция прямой кишки выполняется при расположении нижнего полюса опухоли на расстоянии 10 см и выше от края заднего прохода. При этом вмешательстве от нижнего края опухоли нужно отступить не менее чем на 5 см, а от верхнего полюса - на 12-15 см.
• резекция прямой кишки без восстановления ее непрерывности по Гартману (при поражении раком супраампулярного отдела или ректосигмы) с ушиванием дистального конца кишки и выведением проксимального отдела в виде колостомы.
2. Комбинированные операции
Сопровождаются резекцией или экстирпацией смежных органов и окружающих тканей при местно-распространенных формах рака прямой кишки.
3. Паллиативные операции
• Наложение двуствольной колостомы
• Комбинированное лечение рака прямой кишки.
При раке прямой кишки лучевую терапию как компонент комбинированного лечения используют в двух вариантах: в виде пред- и послеоперационного воздействия. При предоперационной лучевой терапии в объем облучения включают клинические и субклинические зоны распространения опухоли. При послеоперационном облучении предусматривается воздействие на зоны лимфатических узлов.
Предоперационная лучевая терапия осуществляется по методике крупнофракционированного концентрированного облучения в короткие сроки с выполнением оперативного вмешательства до развития лучевых изменений. Ежедневная очаговая доза - по4Гр в течение 5 дней; СОД - 20 Гр, что по биологическому эквиваленту равно 30 Гр. Через 3-5 дней после окончания лучевой терапии выполняется операция.
Послеоперационная лучевая терапия проводится через 20-30 дней после операции больным, у которых морфологически подтверждено метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. Облучение осуществляют с использованием традиционного фракционирования дозы: по 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю, СОД 35-40 Гр. В объем облучения включают ложе опухоли и зоны метастазирования.
7. Принципы химиотерапевтического лечения и таргетной терапии колоректалдьного рака.
Химиотерапия рака прямой кишки чаще проводится в послеоперационном периоде как адъювантная.
Применяют 5-фторурацил - по 500-600 мг/м2 внутривенно с 1-го по 5-й день или через день. Суммарная доза 4-5 г, или 600 мг/м2 внутривенно 1 раз в неделю, тегафур - по 800-1000 мг/м2 внутрь или внутривенно ежедневно, суммарная доза до 30 г, оксалиплатин (элоксатин), иринотекан - в терапевтических дозах по схеме; 3-5 курсов.
В качестве 1-й линии терапии метастатического колоректального рака рекомендовано использование оксалиплатина (элоксатин) в сочетании с 5-фторурацилом и фолинатом кальция (FOLFOX). Доза оксалиплатина (элоксатина) составляет 85 мг/м2; ее назначают в форме 2-6-часовых инфузий в 250-500 мл 5 % раствора глюкозы 1 раз в 2 нед.
Включение новых агентов таргетной терапии продемонстрировало клиническую эффективность у больных с метастатическим раком прямой кишки. Так, новая терапевтическая концепция - замедление ангиогенеза опухоли - была реализована в комбинации с антиVEGF моноклональными антителами бевацизумабом и иринотеканом в качестве 1-й линии химиотерапии при распространенном колоректальном раке. Моноклональные антитела (цетуксимаб), направленные против EGFR, - другой новый и очень эффективный терапевтический прием при распространенном иринотекан устойчивом колоректальном раке, даже после лечения оксалиплатином. Дальнейшие клинические исследования направлены на оценку роли этих новых молекулярных лечебных подходов и имеющихся терапевтических возможностей у больных распространенным колоректальным раком (оптимальное последовательное выполнение операции, комбинированной терапии флюоропиримидином с цетуксимабом или бевацизумабом).
Опухоли поджелудочной̆ железы
1. Рак поджелудочной̆ железы. Заболеваемость, смертность, запущенность. Факторы риска возникновения рака поджелудочной̆ железы.
Рак поджелудочной железы относится к локализациям, заболеваемость и смертность от которых в мире не уменьшается. Заболеваемость раком поджелудочной железы в России увеличивается в среднем на 1,2 % в год.
В структуре онкологических заболеваний населения России, по данным Минздрава, в 2015 году рак поджелудочной железы составил 3,3%. Средний возраст заболевших мужчин – 64,6 года, женщин – 70,3 года. У мужчин рак поджелудочной железы встречается чаще и занимает в структуре общей онкологической заболеваемости девятое место, у женщин – десятое.
В структуре смертности от злокачественных новообразований в России удельный вес рака поджелудочной железы составляет около 5 %.
Среди факторов риска следует отметить курение, употребление алкоголя, жирной и острой пищи, сахарный диабет, калькулезный холецистит, цирроз печени и др.
Выделяют следующие заболевания поджелудочной железы, которые отнесены к предраковым:
1) хронический панкреатит, особенно индуративный;(застойный)
2) аденома поджелудочной железы;
3) кисты поджелудочной железы (постпанкреатические, посттравматические).
Наиболее частой локализацией рака поджелудочной железы является головка - в 50-60 % случаев, тотальное поражение поджелудочной железы наблюдается в 20-35 % случаев, тело поражается приблизительно в 10 %, хвост - в 5-8 %.
Макроскопически рак поджелудочной железы выглядит как плотный бугристый узел разных размеров, без четких границ с окружающей неизменной тканью; на разрезе опухоль белого или светло-желтого цвета, с отдельными участками распада, плотной консистенции.
Гистологические формы
Согласно Международной гистологической классификации опухолей поджелудочной железы (ВОЗ, 1983), выделяют следующие их разновидности:
I. Эпителиальные.
А. Доброкачественные.
1. Аденома (папиллярная аденома).
2. Цистаденома.
Б. Злокачественные.
1. Аденокарцинома.
2. Плоскоклеточный рак.
3. Цистаденокарцинома.
4. Ацинарно-клеточный рак.
5. Недифференцированный рак.
II. Опухоли островков поджелудочной железы.
III. Неэпителиальные опухоли.
IV. Различные другие типы опухолей.
V. Неклассифицируемые типы опухолей.
VI. Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей.
VII. Метастатические опухоли.
VIII. Аномалии эпителия.
IX. Опухолеподобные процессы.
A. Кистозные образования.
1. Врожденная киста.
2. Ретенционная киста.
3. Псевдокиста.
4. Паразитарная киста.
Б. Псевдолипоматозная гипертрофия (липоматоз).
B. Другие.
Аденокарцинома поджелудочной железы встречается в 80 % случаев.
К злокачественным опухолям из клеток островков Лангерганса относятся инсулинома или инсулярная аденокарцинома, апудома, глюкагонома.
Метастазирование
Метастазирование при раке поджелудочной железы бывает лимфогенным, гематогенным и имплантационным.
Лимфогенное метастазирование происходит в несколько этапов:
• 1-й этап - панкреатодуоденальные лимфатические узлы (в области головки поджелудочной железы);
• 2-й этап - ретропилорические и гепатодуоденальные лимфатические узлы;
• 3-й этап - чревные и верхнебрыжеечные лимфатические узлы;
• 4-й этап - забрюшинные (парааортальные) лимфатические узлы.
При гематогенном метастазировании отдаленные метастазы рака поджелудочной железы наиболее часто обнаруживаются в печени, легких, почках, костях и других органах.
Имплантационное метастазирование рака поджелудочной железы происходит путем контактного переноса раковых клеток по брюшине (карциноматоз брюшины, раковый асцит).
Анатомические области
1. Головка поджелудочной железы
2. Тело поджелудочной железы
3. Хвост поджелудочной железы
Клиническая классификация TNM
Т - первичная опухоль
Тх - оценка первичной опухоли невозможна.
Т0 - первичная опухоль не обнаружена.
Tis - рак in situ.
Т1 - опухоль ограничена в пределах поджелудочной железы; размеры опухоли в наибольшем измерении <2 см.
Т2 - опухоль ограничена в пределах поджелудочной железы; размеры опухоли в наибольшем измерении >2 см.
Т3 - опухоль распространяется за пределы поджелудочной железы, однако чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия не поражены.
Т4 - опухоль с поражением чревного ствола и верхней брыжеечной артерии (нерезецируемая первичная опухоль).
N - регионарные лимфатические узлы
Nх - состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно.
N0 - метастазов в регионарных лимфатических узлах нет.
N1 - наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах.
М - отдаленные метастазы
Мх - наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.
М0 - отдаленных метастазов нет.
М1 - наличие отдаленных метастазов.
Стадия
Т
N
M
I
Т1
N0
M0
Т2
N0
M0
II
T3
N0
M0
III
Любая Т
N1
M0
IV
Любая T
Любая N
М1
К регионарным относят околопанкреатические лимфатические узлы, которые делятся на 6 групп:
• верхние: расположены сверху от головки и тела железы;
• нижние: расположены снизу от головки и тела железы;
• передние: передние панкреатикодуоденальные, пилорические, проксимальные брыжеечные;
• задние: задние панкреатикодуоденальные, узлы общего желчного протока, проксимальные брыжеечные;
• селезеночные: воротные, расположенные вдоль хвоста железы (применяются только для опухолей тела и хвоста поджелудочной железы);
• чревные: применяются только для опухолей головки железы.
2. Основные клинические проявления рака поджелудочной железы.
Клиническая картина зависит от локализации опухоли. Общими признаками рака поджелудочной железы являются: потеря аппетита, тошнота, похудение, общая слабость, тупые боли в верхней половине живота, расстройство функции кишечника, повышение температуры тела, симптом Труссо (мигрирующий тромбофлебит).
Часто первым клиническим признаком рака поджелудочной железы («сигналом тревоги») является протекающая без повышения температуры тела и болевых приступов механическая желтуха. Последняя при раке поджелудочной железы обусловлена тем, что раковый узел, увеличиваясь в размерах, вначале раздвигает «подкову» двенадцатиперстной кишки и сдавливает ее просвет, затем прорастает ее стенку, распространяется на желчевыводящие протоки, вызывая нарушение их проходимости. Желтушная окраска кожных покровов сменяется постепенно оливковым, далее - темно-зеленым цветом; характерны желтушность склер глаз и видимых слизистых оболочек, бесцветный (ахоличный) кал, темная моча, кожный зуд. Температура тела становится субфебрильной. В этом периоде становится заметным похудение больного. Давление желчи во всех протоках, расположенных выше сдавления, повышается. Это сопровождается равномерным расширением желчных протоков и приводит к увеличению печени и желчного пузыря.
При раке головки поджелудочной железы характерен симптом Курвуазье - обнаружение при пальпации объемного безболезненного образования в правом верхнем квадранте живота (растянутого желчного пузыря).
Если до начала болезни желчный пузырь был неизмененным, то под влиянием повышенного давления желчи он увеличивается настолько, что становится доступным пальпации. Увеличенный желчный пузырь у желтушного больного указывает на отсутствие связи желтухи с желчнокаменной болезнью. Но при наличии у больного симптомов механической желтухи сомнительный или отрицательный симптом Курвуазье не исключает рака головки поджелудочной железы.
При раке тела и хвоста поджелудочной железы характерна постоянная ноющая боль в эпигастрии с иррадиацией в поясницу; интенсивность боли меняется при изменении положения тела. Растущая опухоль достигает желудка и поперечной ободочной кишки, прорастает их стенки, нарушая проходимость этих органов.
При раке поджелудочной железы нарастает раковая интоксикация, нарушаются все функции железы, деятельность других органов пищеварительной системы; возможны профузные кровотечения в пораженных прорастающей опухолью полых органах.
Отличительной особенностью механической желтухи при раке головки поджелудочной железы является отсутствие стеркобилина в кале и уробилина в моче
3. Оптимальные методы современной диагностики рака поджелудочной железы.
В лабораторных анализах крови определяются анемия, лейкоцитоз или лейкопения, ускоренная СОЭ, повышенное содержание билирубина, повышение липазы и амилазы, щелочной фосфатазы и трипсина. Функции печени при раке поджелудочной железы оказываются измененными только спустя более или менее значительный срок после начала болезни. Выраженный рост активности альдолазы и аминотрансфераз при желтухе имеет большое дифференциально диагностическое значение.
I. Рентгенологическая диагностика
1. Рентгеноскопия (-графия) желудка и двенадцатиперстной кишки. (могут быть выявлены различные деформации желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловленные сдавлением или прорастанием их опухолью поджелудочной железы, деформации слизистой оболочки и нарушения моторики двенадцатиперстной кишки)
2. Релаксационная дуоденография(выявляются деформация привратника и двенадцатиперстной кишки, ее смещение кверху и вправо, сужение просвета, расширение «подковы». При опухоли тела железы определяются смещение желудка кпереди и влево, дефект наполнения вследствие прорастания стенки желудка опухолью)
3. Ирригоскопия - позволяет выявить сдавление поперечной ободочной кишки, дефект наполнения, обусловленный прорастающей опухолью.
4. КТ(выявляются увеличение размеров и неоднородность железы, опухоль с неровными и нечеткими контурами, определяется потеря дифференциации парапанкреатической клетчатки. косвенный признак рака поджелудочной железы - расширение внутрипеченочных желчных протоков при механической желтухе)
II. Ультразвуковое исследование(выявляются увеличение размеров железы, нечеткость ее контуров, расширение протоков; паренхима ее может быть гомогенной или содержать гетерогенные эхоструктуры. Из-за поглощения УЗ опухолью может исчезать задняя граница поджелудочной железы. Определяются симптомы билиарной гипертензии - расширение внутрипеченочных и общего желчного протока, увеличение желчного пузыря)
III. Эндоскопические методы исследования
1. Фиброгастродуоденоскопия - позволяет выявить признаки сдавления желудка и двенадцатиперстной кишки. При прорастании опухолью этих органов возможен визуальный осмотр опухоли и биопсия.
2. Пероральная панкреатохолангиоскопия - дает возможность провести визуальный осмотр главного панкреатического и общего желчного протоков, выявить опухоль или стеноз протоков.
3. Лапароскопия - помогает выявить признаки механической желтухи: желто-зеленая окраска нижней поверхности печени, растянутый, напряженный желчный пузырь. Иногда в отлогих местах брюшной полости на фоне макроскопически неизмененной печени обнаруживается асцит.
IV. Рентгенэндоскопическая диагностика проводится с использованием метода эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) под рентгенотелевизионным контролем (РТВК)
На холангиограммах определяются сегментарные стенозы с престенотическими расширениями, равномерное сужение протока железы или полная его закупорка, при механической желтухе - стриктура внепеченочных желчных протоков.
V. Рентгенохирургическая диагностика
1. Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ).Можно выявить картину механической желтухи, характеризующуюся расширением желчных протоков, напряженным желчным пузырем.
2. Ангиография (спленопортография, целиакография, мезентерикография) - позволяет установить смещение артерий, их сужение с «изъязвлением» контуров, скопление контрастного вещества в артериальной фазе, смещение, стеноз или окклюзию вен, ригидность стенок сосудов, возникновение «опухолевидных» сосудов, неравномерное контрастирование в паренхиматозной фазе.
VI. Радионуклидное исследование.
Панкреатосцинтиграфия с применением селенметионина (75Sе-метионина) выявляет «холодные» очаги, соответствующие локализации опухоли, деформацию и нечеткость контуров железы, блок выведения РФП в кишечник.
С помощью 131I-бенгальского розового диагностируется обтурация общего желчного протока. Клиренс РФП из крови при полной обтурации замедляется, а его экскреция в кишку не определяется даже на 2-е сутки обследования. Характерные признаки неполной обтурации - централизация радиоактивности над воротами печени и желчным пузырем, замедление или уменьшение скорости поступления радионуклида в кишечник. Препарат исчезает из печени примерно через 8 ч.
4. Современные методы лечения рака поджелудочной железы.
Хирургический метод лечения на современном этапе является ведущим в лечении рака поджелудочной железы. Различают радикальные и паллиативные операции.
К радикальным операциям при раке поджелудочной железы относят панкреатодуоденальную резекцию в разных модификациях, резекцию тела и хвоста железы, тотальную панкреатодуоденэктомию.
Перед тем как проводить резекцию показано наружное дренирование желчных протоков с целью купирования механической желтухи( в случае опухоли головки поджелудочной железы)
Паллиативные операции выполняются с целью улучшения качества жизни пациентов и направлены на устранение болевого синдрома, механической желтухи, непроходимости двенадцатиперстной кишки. Различают следующие варианты паллиативных операций: наложение билиодигестивных анастомозов между желчным пузырем или общим желчным протоком и тонкой кишкой или желудком; «бескровное желчеотведение».
Операбельность при раке поджелудочной железы составляет от 10 до 25 %. Послеоперационная летальность, достигающая 25-40 %, зависит от стадии опухоли.
Основными причинами послеоперационной летальности являются изменения в культе железы, несостоятельность панкреатоеюнального анастомоза, печеночная недостаточность.
Рентгенохирургическое лечение («бескровное желчеотведение») - вариант паллиативного метода лечения, направленный на декомпрессию желчных протоков у больных с механической желтухой. Выполняются различные рентгенобилиарные вмешательства.
1. Чрескожная реканализация гепатикохоледоха.
2. Наружное и наружновнутреннее дренирование желчных протоков - чрескожная чреспеченочная установка дренажа - трубки из синтетического материала, катетера в желчный проток под РТВК. Применяется самостоятельно, а также как этап подготовки к хирургической операции или эндобилиарному протезированию.
3. Чрескожная гепатикохолангиостомия.
4. Эндобилиарное протезирование (внутреннее дренирование) - чрескожная чреспеченочная установка эндопротеза из синтетического материала или нитинолового эндопротеза в месте стриктуры желчного протока под РТВК. Возможна интраоперационная имплантация. Средняя продолжительность жизни при выполнении эндобилиарного протезирования в качестве альтернативы паллиативной операции составляет 6-12 мес.
При лечении рака поджелудочной железы используются следующие виды лучевой терапии:
1) дистанционная гамма-терапия;
2) облучение тормозным излучением;
3) облучение быстрыми электронами.
Проводятся пред-, интра- и послеоперационные курсы облучения. Средняя продолжительность жизни больных, получавших лучевую терапию по поводу рака поджелудочной железы, составляет 12-13 мес, в комбинации с паллиативными операциями - около 16 мес. Внутри- и внегоспитальная летальность связана с раковой интоксикацией и кахексией, местными и общими лучевыми реакциями.
Химиотерапия применяется самостоятельно, если невозможно провести другое лечение при распространенном процессе или в сочетании с другими методами лечения. Эффективность монохимиотерапии составляет 15-30 %, ПХТ - 40 %, при этом удается добиться только частичной регрессии опухоли.
Рак поджелудочной железы относится к опухолям с наименее благоприятным прогнозом. По данным American Cancer Society, общая 5-летняя выживаемость примерно 5 процентов
Опухоли печени
1. Первичный рак печени. Заболеваемость, смертность, запущенность. Классификация. Факторы риска.
Первичный рак печени по данным на 2018 год в структуре онкологической заболеваемости занял 7 место, а среди всех регистрируемых случаев рака составляет 5,7%. Соотношение заболевших к умершим составляет 0,92,
В России в 2018г. зарегистрировано 8796 заболевших, а умерло 9859 человек.
ФАКТОРЫ РИСКА
1. Вирусоносительство антигена гепатита В (HBs-антиген обнаруживают у 70-90 % больных первичным раком печени).
Вирус гепатита В относится к группе гепаднавирусов. HBs-антиген вируса оказывает ингибирующее действие на функцию антионкогена р53, который участвует в супрессии клеточного деления.
Возбудитель гепатита С также является одним из факторов высокого риска, способствующих развитию гепатоцеллюлярного рака (ГЦР). При хроническом гепатите С происходит инактивация опухолевого супрессора р53; это приводит к утрате негативного контроля пролиферации и нарастанию генетической нестабильности клеток, что резко увеличивает вероятность возникновения ГЦР.
Таким образом, профилактика ГЦР печени включает меры по снижению заболеваемости гепатитом В и С, а именно вакцинацию групп повышенного риска.
2. Длительное употребление алкоголя, приводящее к циррозу печени (ЦП), является одним из факторов риска возникновения рака. При ЦП в печени происходят процессы атрофической клеточной дегенерации, в гепатоцитах наблюдаются признаки клеточной атипии.
3. Описторхозная инвазия. Возбудителем описторхоза являются двуустка кошачья или двуустка сибирская.Двуустка кошачья в организме человека паразитирует в желчных протоках печени, желчном пузыре в течение длительного времени, нередко десятилетиями. Развиваются хроническое воспаление желчных протоков, нарушение оттока желчи, явления дисплазии эпителия; в дальнейшем на этом фоне повышается риск развития холангиокарциномы. Главным в профилактике холангиокарциномы является употребление в пищу рыбы после тщательной термической обработки.
4. Высокий уровень заболеваемости в странах Южной Африки и Юго-Восточной Азии связан с употреблением в пищу сельскохозяйственных культур, зараженных Aspergellus flavus, продуцирующим афлотоксин В. В связи с увеличением в последние годы поставок в нашу страну продуктов питания из различных регионов мира необходим строгий контроль качества этой продукции.
Среди первичных злокачественных опухолей печени ГЦР встречается чаще, чем холангиокарцинома: в 70-80 % случаев по сравнению c 20-30 %. ГЦР почти всегда сочетается с ЦП, в отличие от рака внутрипеченочных желчных протоков, который сопровождается циррозом примерно в 25 % случаев.
Классификация
I. Эпителиальные опухоли.
А. Доброкачественные.
1. Печеночно-клеточная аденома (гепатоцеллюлярная аденома).
2. Аденома внутрипеченочных желчных протоков.
3. Цистаденома внутрипеченочных желчных протоков.
Б. Злокачественные.
1. ГЦР (печеночно-клеточный рак).
2. Холангиокарцинома (рак внутрипеченочных желчных протоков).
3. Цистаденокарцинома желчных протоков.
4. Смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак.
5. Гепатобластома.
6. Недифференцированный рак.
II. Неэпителиальные опухоли.
A. Гемангиома.
Б. Инфантильная гемангиоэндотелиома.
B. Гемангиосаркома.
Г. Эмбриональная саркома.
Д. Другие.
III. Различные другие типы опухолей.
A. Тератома.
Б. Карциносаркома.
B. Другие.
IV. Неклассифицируемые опухоли.
V. Опухоли кроветворной и лимфоидной ткани.
VI. Метастатические опухоли.
VII. Аномалии эпителия.
А. Дисплазия печеночных клеток.
Б. Аномалии желчного протока.
VIII. Опухолеподобные процессы.
A. Гамартомы.
1. Мезенхимальная гамартома.
2. Билиарная гамартома (микрогамартома, комплекс ван Мейенбурга).
Б. Врожденные билиарные кисты.
B. Очаговая узловая гиперплазия.
Г. Компенсаторная долевая гиперплазия.
Д. Пурпурная печень.
Е. Гетеротопия.
Ж. Другие.
МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПЕРВИЧНОГО РАКА ПЕЧЕНИ
1. Узловая форма - встречается наиболее часто, составляя 60-85 % всех форм рака. Почти всегда сопровождается ЦП. В толще увеличенной в размерах печени содержатся многочисленные опухолевые очаги - как микроскопические, так и диаметром до нескольких сантиметров.
Согласно уницентрической теории роста, вначале возникает одна злокачественная опухоль, из которой затем образуется множество метастатических опухолей в остальных отделах печени.
Согласно мультицентрической теории роста, опухоли возникают одновременно из нескольких очагов.
2. Массивная форма - встречается почти в 25 % случаев первичного рака печени. Опухоль обычно располагается в правой доле печени и иногда достигает огромных размеров. При массивной форме рака ЦП встречается очень редко. Опухоли единичные либо окружены более мелкими метастатическими очагами.
3. Диффузная форма - встречается реже, чем предыдущие; составляет около 12 % всех случаев первичного рака печени. Печень не увеличена в объеме. На фоне атрофического цирроза развивается милиарный карциноматоз печени.
Анатомические области
1. Печень.
2. Внутрипеченочные желчные протоки.
Регионарные лимфатические узлы
К регионарным относят воротные лимфатические узлы, а также узлы по ходу нижней полой вены, портальной вены, собственной печеночной артерии. Исключение составляют нижние диафрагмальные лимфатические узлы.
Клиническая классификация TNM
Т - первичная опухоль
Тх - оценка первичной опухоли невозможна.
T0 - первичная опухоль не обнаружена.
T1 - одиночная опухоль без поражения сосудов.
T2 - одиночная опухоль с поражением сосудов либо множественные опухоли диаметром не более 5 см.
T3 - множественные опухоли диаметром более 5 см либо опухоль с поражением крупных ветвей воротной или печеночной вены.
T4 - опухоль с непосредственным распространением на прилегающие органы и ткани за исключением желчного пузыря либо опухоль с проникновением через висцеральную брюшину.
N - регионарные лимфатические узлы
Nx - состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно.
N0 - метастазов в регионарных лимфатических узлах нет.
N1 - наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах.
М - отдаленные метастазы
Мх - наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.
M0 - отдаленных метастазов нет.
М1 - наличие отдаленных метастазов.
Стадия
Т
N
M
I
Т1
N0
M0
II
Т2
N0
M0
III
Т1
N1
M0
T2
N1
M0
T3
N0, N1
M0
IVA
Т4
Любая N
M0
IVB
Любая T
Любая N
M1
2. Клиническая картина злокачественных опухолей печени. Закономерности метастазирования.
К регионарным лимфатическим узлам печени относятся воротные, супрапанкреатические, передние и задние узлы средостения.
При первичном раке печени метастазы в регионарные лимфатические узлы (чаще - в области ворот и расположенные вдоль печеночной ножки) встречаются приблизительно в 5 % случаев. Реже наблюдается лимфатическая отдаленная диссеминация в передние и задние лимфатические узлы средостения, шейные лимфатические узлы.
Длительное время считали, что гематогенные метастазы при первичном раке печени встречаются редко. В настоящее время установлено, что одним из ранних проявлений первичного рака печени в 1,5-5 % случаев являются гематогенные метастазы в ребра и позвоночник.
Метастазы первичного рака печени в легкие обнаруживаются на более поздних стадиях заболевания примерно в 10 % случаев.
Значительно чаще происходит внепеченочное распространение опухоли в близлежащие органы - диафрагму, желудок, двенадцатиперстную кишку, надпочечники.
Метастазы гепатоцеллюлярного рака могут сохранять функциональные свойства клеток печени (например, способность секретировать желчь).
Особенностями клинической картины первичного рака печени являются незаметное начало, неспецифичность субъективных симптомов, быстрое течение болезни, в результате чего диагноз почти всегда устанавливают в запущенной стадии заболевания.
Больные обращаются к врачу впервые в среднем через 3 мес с момента появления первых симптомов заболевания. Примерно 75 % больных жалуются на похудение, отсутствие аппетита, боли в животе. Более половины больных сами обнаруживают у себя опухоль в области печени. Преобладающими среди пациентов являются жалобы на выраженную общую слабость, вялость, быструю утомляемость, увеличение размеров живота, желтуху, повышение температуры тела, понос, тошноту, рвоту, появление отеков, носовые кровотечения.
Основным объективным симптомом заболевания служит гепатомегалия. Нижняя граница печени по правой среднеключичной линии увеличивается в среднем на 5-10 см. Верхняя граница печени достигает уровня IV ребра, увеличивается и переднезадний размер грудной клетки. При пальпации печень очень плотная (каменистой консистенции), иногда с гладкой поверхностью и твердым и острым передним краем. Увеличение печени сопровождается ощущением распирания в эпигастральной области. Более чем у половины больных поверхность печени и передний ее край - с множеством узелков различной величины, чаще плотной консистенции. В более редких случаях наблюдается очаговое увеличение печени, при этом пальпаторно удается определить нечетко отграниченную опухоль в правой или левой половине печени. Увеличивающаяся в размерах опухоль сдавливает ветви воротной вены. Следствием этого являются портальная гипертензия, увеличение размеров селезенки, иногда - расширение вен пищевода.
На боль в правом подреберье, эпигастрии или поясничной области жалуются около 70 % больных. Боль вызывается быстрым ростом опухоли и растяжением вследствие этого глиссоновой капсулы печени, иногда - сопутствующим перигепатитом. Болевой симптом вначале периодический, возникает при ходьбе и физическом напряжении. Позже боль может стать постоянной, умеренно интенсивного характера, обычно проявляется ощущением тяжести в эпигастрии и правом подреберье.
Из диспепсических расстройств у больных наблюдаются метеоризм, тошнота, рвота, понос, что приводит к выраженному похудению.
Желтуха - симптом непостоянный, как правило, она ярко не выражена и наблюдается примерно у половины больных. При первичном раке печени желтуха механическая - причиной ее возникновения является сдавление опухолью внутрипеченочных желчных протоков. Интоксикация также приводит к недостаточности печени вследствие дегенеративных изменений ее клеточных структур. Интенсивность желтухи не всегда является признаком, характеризующим степень распространенности опухолевого процесса.
Асцит наблюдается у половины госпитализированных больных и соответствует синдрому портальной гипертензии, возникающей иногда вследствие внутрипеченочной блокады из-за ЦП, а иногда в результате внепеченочной блокады, обусловленной тромбозом воротной вены. Часто асцит бывает геморрагического характера. Асцитическая жидкость обычно не содержит опухолевых клеток.
Температура тела повышена у большинства больных - субфебрильная, обусловлена раковой интоксикацией. Иногда температура обусловлена инфицированием некротических очагов или развитием холангита.
Признаками, сопутствующими ЦП, на фоне которого возник первичный рак, являются развитие коллатерального кровообращения, увеличение селезенки, сосудистые звездочки, ладонная эритема, гинекомастия и др.
Паранеопластические синдромы, наблюдающиеся примерно у 10-15 % больных, сопровождаются гипогликемией, эритроцитозом, гиперкальциемией, гиперхолестеринемией. Наиболее часто встречается гипогликемический паранеопластический синдром, который проявляется нарастающей сонливостью, прогрессирующей слабостью и спутанностью сознания. Реже возникает внезапно, в виде гипогликемического криза, и заканчивается развитием гипогликемической комы.
По преобладанию одного симптома или группы симптомов описаны различные клинические формы первичного рака печени:
• гепатомегалическая;
• форма, симулирующая абсцесс печени;
• цирротическая;
• форма с механической желтухой;
• внутрибрюшная геморрагическая;
• гипогликемическая;
• литиазная (симулирующая желчнокаменную болезнь);
• форма хронического гепатита (симулирующая гепатит);
• интраабдоминальная кистозная;
• диффузная карциноматозная;
• лейкемоидная;
• параплегическая (при метастазах в позвоночник).
3. Оптимальные методы современной диагностики опухоли печени
В клиническом анализе крови больного первичным раком печени выявляются повышенная СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, иногда - эритроцитоз.
Лабораторная диагностика рака печени основана на обнаружении в сыворотке крови зародышевого белка α-фетопротеина. Положительная реакция на α-фетопротеин отмечается у 70-90 % больных ГПЦ. Нормальная концентрация указанного маркера в сыворотке крови взрослых (исключая беременных) достигает 15 мкг/л.
Радиоизотопное сканирование печени с 131I, 198Au позволяет обнаружить «холодные» очаги в печени, соответствующие локализации опухоли. Сосудистый характер опухоли печени выявляется с помощью эмиссионной КТ с использованием меченых эритроцитов.
УЗИ позволяет визуализировать опухолевый очаг, увеличенные регионарные лимфатические узлы, выявить асцит и метастатическое поражение печени.
Первичный рак печени на сонограмме представляет собой округлой формы образование с эхопозитивными и эхонегативными участками, иногда с полостью распада в центре.
Одним из методов топической диагностики новообразований печени является КТ
МРТ также применяется с целью диагностики первичного рака печени; ее преимуществом является возможность получения изображения печени в различных срезах, вследствие чего повышается информативность метода в отношении уточнения локализации опухоли и внутри- и внепеченочного ее распространения.
Селективная целиакография - специальный метод исследования, позволяющий установить точную локализацию опухоли печени. ГПЦ на снимке выглядит как очаг гиперваскуляризации, образованный расширенными сосудами с неравномерным просветом, формирующими густую сеть в толще опухоли.
Методом морфологической диагностики первичного рака печени является тонкоигольная пункционная биопсия, которую выполняют под контролем УЗИ и лапароскопии.
Наиболее достоверный диагноз первичного рака печени устанавливают при лапароскопии с биопсией опухоли.
При отсутствии желтухи у больного раковые узлы печени желтоватого или белого цвета, при ее наличии - с зеленоватым оттенком. Опухоль - плотной, хрящевой консистенции, с неровной, бугристой поверхностью, иногда с кратерообразным углублением в центре. При оптическом увеличении в зоне опухоли визуализируется сеть мелких кровеносных сосудов.
В сложных диагностических случаях выполняют диагностическую лапаротомию.
Метастатический рак печени
Более 90 % среди всех злокачественных новообразований печени составляют вторичные, или метастатические, злокачественные опухоли. По локализации метастатического рака печень занимает 1-е место. Обычно метастазирование происходит по печеночной артерии, воротной вене и по протяжению. Метастазы рака поджелудочной железы в печень встречаются в 50 % случаев, колоректального рака - в 20-50 %, рака желудка - в 35 %, рака молочной железы - в 30 %, рака пищевода - в 25 % случаев.
Симптоматология вторичных (метастатических) опухолей печени определяется первичным и вторичным опухолевыми процессами.
В диагностике метастатических опухолей печени используют УЗИ, КТ, лапароскопию с взятием биопсии.
4. Современные методы лечения рака печени
Хирургическое лечение- «золотой стандарт»
5-летняя выживаемость (при метастазировании колоректального рака в печень), по литературным данным, составляет от 25-28 до 35-40 %.
В комбинации с химиотерапией в адъювантном режиме, 5-летняя выживаемость при метастазах колоректального рака в печень повышается до 48 %. К сожалению, как известно, операбельность при злокачественных опухолях печени, не превышает 15-20 % т.е. более 80 % больных подлежат нехирургическим методам противоопухолевого воздействия.
Методы нехирургического лечения можно условно разделить на лекарственные (системная/регионарная химиотерапия, химиоэмболизация), местно-деструирующие способы воздействия (аблация, радиоэмболизация) и лучевую терапию. В ряде случаев эффективной оказывается комбинация нескольких методов.
химиотерапия
Длительное время стандартным режимом при метастатическом раке толстой кишки являлась комбинация 5-фторурацила и лейковорина, эффективность которой в качестве 1-й линии химиотерапии составляет 16-21 %.
Разработка и внедрение в клиническую практику новых препаратов (иринотекан, оксалиплатин и др.) и новых схем их применения (FOLFOX, IFL, XELOX, FOLFIRI) позволили пересмотреть место химиотерапии в лечении метастатического рака печени.
Углубленные исследования в области канцерогенеза, изучения механизмов функционирования опухолевых клеток стали стимулом к синтезу препаратов для таргетной терапии - таких, как бевацизумаб (авастин) - ингибитор рецепторов сосудистого фактора роста эндотелиальных клеток, цетуксимаб - ингибитор рецепторов эпидермального фактора роста, целекоксиб - ингибитор циклооксигеназы-2.
Результаты химиотерапевтического лечения неоперабельного ГЦР остаются более чем скромными: одногодичная выживаемость не превышает 15 %, а медиана выживаемости - 18 мес.
Для снижения общей токсичности и повышения концентрации химиопрепарата в опухолевой ткани применяют методику регионарной внутриартериальной инфузии препаратов в общую печеночную артерию. По некоторым данным, непосредственный эффект при ГЦР наблюдался в 47-60 % случаев.
Химиоэмболизация применяется как самостоятельно, так и в сочетании с другими способами лечения.
В основе метода лежит особенность кровоснабжения печени и опухолевых узлов. 75 % притекающей к печени крови доставляется по портальной вене и лишь 25 % - по печеночной артерии, в то время как кровоснабжение опухолевой ткани на 95 % осуществляется за счет более оксигенированной артериальной крови из бассейна печеночной артерии. Таким образом, при эмболизации ветвей печеночной артерии создается зона ишемии, к которой высокочувствительны опухолевые клетки. В этой зоне развивается ишемический некроз.
Чувствительность опухоли к химиопрепарату напрямую зависит от его концентрации. При регионарном артериальном введении концентрация препарата в ткани печени выше в 10-100 раз, чем при системном введении, а общетоксическое влияние, напротив, ниже. Введение эмболизата способствует задержке препарата в ткани (от нескольких часов до недель). Наибольшее распространение получила так называемая масляная эмболизация, когда используется смесь раствора химиопрепарата и масляного контрастного вещества.
Показанием к химиоэмболизации служит наличие первичной или метастатической опухоли (опухолей) печени у пациентов, которым возможно выполнить селективную катетеризацию. К противопоказаниям относят недостаточный портальный кровоток, печеночную недостаточность, билиарную гипертензию, объем опухолевого узла более 50 % объема печени, а также сердечную и почечную недостаточность.
Чувствительность опухолей (как первичных, так и метастатических) к химиоэмболизации составляет 60-80 %.
Лучевая терапия. Дистанционная лучевая терапия не получила широкого распространения из-за того, что малые (субтерапевтические) дозы не давали желаемого результата, а при подведении терапевтических доз крайне высока вероятность развития лучевого гепатита
Внутрипротоковая лучевая терапия, весьма эффективна при холангиоцеллюлярном раке печени и позволяет увеличить среднюю продолжительность жизни до 19-29 мес.
С целью снижения лучевой нагрузки на неизмененную паренхиму печени был разработан метод местного лучевого воздействия на опухоль посредством доставки радиоизотопа непосредственно к опухоли.РАДИОЭМБОЛИЗАЦИЯ
новый метод лечения опухолей печени - аблация опухолей, т.е. локальное деструктивное воздействие, приводящее к развитию некроза с последующей организацией. Важно отметить, что метод может применяться как во время полостных операций, так и чрескожно. Это существенно расширяет контингент больных, подлежащих лечению.
Аблация (от лат. ablation) - методика прямого направленного умертвления ткани. Выделяют термическую аблацию и химическую деструкцию, электрохимический лизис.
Химическая аблация заключается во введении химически активного соединения (этиловый спирт, уксусная кислота, др.) в опухолевую ткань под лучевым (УЗКТ, РКТ) наведением и контролем. Это довольно распространенный метод лечения в мире, так как он малоинвазивен, прост, дешев и дает неплохие результаты при лечении первичного рака печени. Ряд авторов отмечают меньшую частоту рецидивов после введения уксусной кислоты (по сравнению с этиловым спиртом).
Под действием химического агента (раствор спирта, кислоты) происходит дегидратация опухолевых клеток с развитием коагуляционного некроза и фиброза. Кроме того, развивается некроз эндотелиоцитов и активируется агрегация тромбоцитов, что приводит к тромбозу и ишемии.
Метод применяется, как правило, у больных ГЦР на фоне ЦП. При этом опухоль не должна превышать 30 % объема печени. Противопоказаниями являются тяжелая форма печеночной недостаточности, глубокая тромбоцитопения, тромбоз портальной вены.
Недостаток метода - необходимость многократных инъекций (12 и более при введении этанола) и длительный период развития некроза. Кроме того, метод неэффективен при лечении колоректальных метастазов в печень.
При первичных опухолях диаметром менее 5 см полная деструкция наблюдается в 70-75 % случаев, при размерах опухоли от 5 до 8 см - приблизительно в 60 %.
Частота осложнений, таких, как кровотечение в брюшную полость, гемобилия, абсцесс печени, после многократных инъекций составляет 1,3-13,4 %, смертность - 0,09 %.
Электрохимический лизис Метод заключается в деструкции (лизисе) опухолевой ткани между парой электродов за счет литического действия щелочи (гидроксид натрия) и кислоты (соляная кислота), образующихся соответственно в зоне катода и анода. Кроме того, деструкция усиливается прямым воздействием постоянного электрического тока. Зона воздействия может существенно возрастать (до 20 см за 1 сеанс) за счет увеличения количества вводимых в опухоль электродов.
Термоаблация - гипотермическое воздействие (криодеструкция) и группа методов гипертермического воздействия (микроволновая, лазерная, радиочастотная и УЗ-деструкция).
Криоаблация (криодеструкция) Для его проведения требуется специальная установка. В нее помещают криогенный материал (жидкий азот либо аргон), который, циркулируя по системе через криозонд или через криоаппликатор, подведенные к опухоли, создает необходимую пониженную температуру в очаге (180-190 °С ниже нуля). По сравнению с другими методами аблации (химическая, гипертермическая) при криодеструкции отмечается значительно более высокая частота осложнений
Для локального повышения температуры созданы и успешно применяются системы гипертермической аблации: радиочастотная, микроволновая и лазерная, причем электроды (световоды) могут вводиться как непосредственно в орган (после лапаротомии), так и чрескожно под лучевым контролем.
Сфокусированный высокоинтенсивный УЗ - это методика гипертермической деструкции тканей, использующая УЗ-энергию, которая сфокусирована в точке приложения на определенной глубине в теле человека. При этом поверхностные и глубокие структуры и органы, находящиеся на пути луча, остаются интактными.
Безусловным преимуществом метода (даже при сравнении с радиочастотной аблацией) является его практическая неинвазивность, поскольку технология не требует никакого прокола кожи, так как отсутствует собственно зонд (электрод).
Основным ограничением метода является невозможность использовать его в органах, которые смещаются при дыхании. Кроме того, имеются ограничения и в зонах применения. Так, метод неприменим в случае, если на пути УЗ-лучей между датчиком и опухолью имеется костная или воздушная ткань.
Из перечисленных устройств лишь радиочастотный аппарат позволяет сегодня получить заданную сферическую зону воздействия диаметром до 7 см в ходе однократной аппликации (система RITA). Это стало возможным благодаря внедрению ряда принципиально новых технических решений, таких, как использование многоэлектродных зондов, охлаждаемых электродов и др. В настоящее время разрабатываются мультиволоконные световоды, которые увеличивают зону некроза при лазерной аблации до 5 см.
Радиочастотная термоаблация, являясь одним из молодых методов воздействия на опухоль, находит все более широкое применение в лечении онкологических больных. Полученные результаты позволяют рассматривать данную технологию в ряде случаев как самостоятельный метод лечения в онкологии. Безусловными достоинствами рассматриваемого метода являются его малая инвазивность и реальный клинический эффект. Сегодня метод радиочастотной аблации органично вплетается в схему комбинированного и комплексного лечения опухолей печени.
ПРОГНОЗ
Общая 5-летняя выживаемость после хирургического лечения первичного рака печени, по разным данным, составляет от 10 до 30 %. По данным American Cancer Society, 5-летняя выживаемость при раке печени 10 процентов
Рак кожи. Меланома.
(то, чего нет в вопросах, но есть в лекции)
Среди общего числа злокачественных опухолей рак кожи составляет 10%. Чаще у жителей южных областей и районов. Преимущественно у людей со светлой окраской кожи, содержащей мало меланина, у людей, работающих на открытом воздухе.
6 типов кожи:
1-кожа светлая,волосы рыжие или светлые,глаза светлые,обгорает быстро,никогда не загорает.
2- светлая кожа , глаза светлые, обычно обгорает,загорает медленно.
3- смуглая кожа, глаза любые, обгорает редко, загорает постепенно.
4- кожа темна, оливковая, цвет любой, среднеземноморский тип,практически не обгорает,загорает быстро.
5- очень смуглая кожа,глаза темные,средне-восточный тип, почти не обгорает,загорает очень быстро.
6- очень темная кожа, темные глаза, никогда не обгорает, загорает очень быстро
Стадии рака кожи:
1 ст - опухоль (язва) не более 2 см в Д, не проникающая глубже дермы, подвижная, без метастазов в ЛУ.
2ст- опухоль от 2-5 см в Д, прорастающая всю толщу кожи, или при наличии одиночного метастаза в регионарном ЛУ
3ст- опухоль более 5 см в Д, прорастающая подлежащие мягкие ткани, или с множественными метастазами в ЛУ
4ст- опухоль, прорастающая в кость или хрящ, или с неподвижными метастазами в ЛУ, или с наличием отдаленных метастазов.
Классификация по TNM
Т - первичная опухоль
· Тх - оценка первичной опухоли невозможна.
· Т0 - первичная опухоль не обнаружена.
· Tis - рак in situ- преинвазивная карцинома .
· Т1 - опухоль размером до 2 см в наибольшем измерении.
· Т2 - опухоль размером до 5 см в наибольшем измерении.
· Т3 - опухоль размером более 5 см в наибольшем измерении.
· Т4 - опухоль с поражением глубоких структур - хрящей, мышц или костей.
N - регионарные лимфоузлы
· Nх - состояние регионарных лимфоузлов оценить невозможно.
· N0 - метастазов в регионарных лимфоузлах нет.
· N1 - метастазы в регионарных лимфоузлах имеются.
М - отдаленные метастазы
· Мх - наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.
· М0 - отдаленных метастазов нет.
· М1 - наличие отдаленных метастазов.
Стадия
Т
N
M
0
Tis
N0
М0
1
Т1
N0
М0
2
Т2
Т3
N0
N0
М0
М0
3
Т4
Любая Т
N0
N1
М0
М0
4
Любая Т
Любая N
М1
1. Факультативные и облигатные предраковые заболевания кожи
Облигатный предрак почти всегда подвергается злокачественной трансформации:
• Пигментная ксеродерма- (лентикулярный меланоз, злокачественное лентиго,пигментная атрофодермия) - хроническое наследственное заболевание, обусловленное повышенной чувствительностью кожи к солнечной радиации и УФ-лучам. В основе заболевания лежит генетически обусловленная недостаточность ферментов УФ-эндонуклеазы и полимеразы-1, которые отвечают за восстановление ДНК после ее повреждения УФ-лучами.
• Болезнь Боуэна- характерна больше для мужчин пенсионного возраста. Симптомом является появление на теле бледно-розовой бляшки. Она может достигать до 10см в диаметре. Очаг поражения растет медленно, но всегда переходит в плоскоклеточный рак. В некоторых случаях может болезнь Боуэна сопутствует раку внутренних органов. ;
• Болезнь Педжета. Самая распространенная локализация болезни Педжета- сосок молочной железы. Реже поражается область гениталий или подмышечных впадин. Симптомом болезни Педжета является появление красной бляшки овальной формы с четкими границами. Бляшка подвержена эрозии, может покрываться корками. При этом больные жалуются на зуд и жжение. Отличительным симптомом служит проявление только на одной стороне тела. Если болезнью Педжета поражен сосок, то наблюдаются серозные кровянистые выделения из него.;
• Эритроплазия Кейра- это вариант болезни Боуэна с поражением слизистых оболочек- встречается достаточно редко. Основной симптом- появление ярко-красной бляшки с резкими границами и слегка приподнятыми краями. При трансформации в плоскоклеточный рак на бляшке появляется эрозия. .
Факультативный предрак иногда может перейти в рак - при стечении определенных неблагоприятных факторов как внешней, так и внутренней среды организма:
• Старческий (солнечный, актинический) кератит - локализуется на открытых участках тела. Изменения выглядят как скопление ороговевших чешуек желто-коричневого цвета, округлой формы, диаметром не более 1 см. Удаление чешуек затруднено, так как они спаяны с подлежащей кожей, болезненно.;
• Кожный рог- наиболее часто взникает в местах частого повреждения кожи. Это цилиндрическое или конусовидное кожное образование коричневого (иногда серого) цвета до 5 см в высоту. Растет медленно. Симптомом трансформации в рак кожи является уплотнение, появление красноты и болезненности. ;
• Кератоакантома. Другие названия заболевания – сальный моллюск, роговой моллюск, веррукома эпитслиоподобная Гужеро. Люди иногда называют ее бородавчатым предраком.;
• Старческая (себорейная) кератома- располагается на закрытых участках тела. Очаги поражения множественные, растут медленно, достигая диаметра 1-2 см. Старческая кератома представляет собой плоскую или бугристую бляшку, овальной или круглой формы, с четкими границами, коричневого или серо-черного цвета. Поверхность бляшки покрыта легко снимаемыми жирными корками, мелкобугристая, так как содержит роговые кисты (закупоренные волосяные фолликулы) ;
• Поздние лучевые язвы;
• Трофические язвы;
• Мышьяковистый кератоз;
• Рубцы;
• Поражения кожи при туберкулезе, системной красной волчанке, сифилисе.
Предрасполагающие факторы
Ø Чрезмерное воздействие солнечной радиации и уф-излучения.
Ø Термическкие ожоги и рубцы
Ø Проф вредности
Ø Предраковые заболевания кожи
Ø Сниженный иммунитет (из-за влияния различных факторов. Данными факторами могут быть: СПИД, употребление иммуносупрессоров и глюкокортикоидов после трансплантации органов и при лечении аутоиммунных заболеваний)
Ø Контактная лучевая и химиотерапия. Данные методы, которые использовались для лечения онкологических заболеваний другой локализации, тоже могут стать причиной появления рака кожи.
Ø Хронические воспалительные процессы различной этиологии, захватывающие кожу и подлежащие ткани (свищи, лепра, глубокий микоз, трофические язвы, туберкулез кожи, гуммозная форма сифилиса, системная красная волчанка и другие)
Ø Семейная предрасположенность
2. Базалиома и плоскоклеточный рак кожи. Особенности роста и распространения. Диагностика и лечение.
По гистологическому строению выделяют базальноклеточный рак кожи
(базалиома) и плоскоклеточный рак.
Базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи (часто объединяемые как немеланомные опухоли кожи) – злокачественные опухоли кожи, происходящие из эпителиальных клеток. Базально-клеточный рак кожи (синонимы – базалиома, базальноклеточная карцинома) развивается из клеток базального слоя эпителия, плоскоклеточный рак - из кератиноцитов кожи.
Базалиома:
• Составляет 70-75% опухолей кожи.
• Медленный рост
• Может прорастать в окружающие ткани, разрушая их
• Не метастазирует
• Клиническая картина- поверхностная форма (более частый вариант)
• Сопровождается воспалительной инфильтрацией
• Встречается преимущественно у лиц пожилого возраста
• Локализация- лицо и волосистая часть головы.
• Начинается с возникновения одиночной плотной плоской или шаровидной папулы диаметром от 2 до 5 мм цвета нормальной кожи либо розоватого, которая в течение нескольких лет достигает 1-2см. Центральная часть папулы распадается и покрывается кровянистой корочкой, после отторжения которой обнаруживается эрозия, окруженная узким валиком слегка розоватой окраски. Образовавшаяся эрозия увеличивается и рубцуется в центре. В итоге базалиома может превращаться в большую плоскую бляшку с шелушащейся поверхность.
Разновидности базалиомы:
Узелково-язвенная форма. Полукруглый узелок возвышается над поверхностью кожи. Кожа над ним становится тонкой и блестящей. Постепенно в центре бугорка появляется язвочка, покрытая сальным налетом. Узелок начинает быстро расти и принимает неправильную форму. По краям нароста виден характерный округлый валик жемчужного цвета.
Бородавчата форма над поверхностью кожи возвышается полушарье, напоминающее цветную капусту. Через кожу могут просвечиваться расширенные кровеносные капилляры.
Поверхностная форма не проникает вглубь кожи и почти не возвышаается над ее поверхностью. Это довольно круглое пятно ( до 4см) розового или красного цвета, окруженное «жемчужным» валиком. Поверхность бляшки, как будто покрыта воском, неоднородная, с трещинами и эрозиями. Часто таких пятен несколько на одном участке кожи.
Плоскоклеточный рак
• Встречается реже
• Быстрый инфильтрирующий рост
• Метастазирует (лимфогенным путем)
• Клиническая картина- инфильтрирующая форма, папиллярная форма
• Развивается из кератиноцитов
• Может возникать в любой части кожного покрова и слизистых оболочек. Чаще- в местах перехода друг в друга ( губы, половые органы, уголки глаз)
• Сначала появляется небольшой инфильтрат со слегка возвышающейся гиперкератотичной поверхностью серого или желто-коричневого цвета, который по достижении размера в 1см обнаруживает в себе плотный узел, который быстро достигает величины грецкого ореха.
• Опухоль может выступать над поверхностью кожи или наоборот прорастать в глубину тканей, подвергаясь распаду с образованием язв, для которых нехарактерна тенденция к заживлению.
Разновидность опухоли плоскоклеточной:
Узел имеет вид цветной капусты или гриба с неровной бугристой поверхностью. И основа, и верхняя часть плотные, твердые на ощупь. Цвет образования от красного до коричневого. На поверхности появляются эрозии, из которых сочится прозрачная или кровянистая жидкость.
Бляшка на коже появляется плотное плоское образование красного цвета. Поверхность покрыта мелкими бугорками, похожими на бородавки, а вокруг них скопление ороговевших клеток.
Язвенная форма на коже образуется глубокая язва, напоминающая кратер вулкана. По краю она окружена плотным приподнятым валиком серовато-розового цвета. Из язвы сочится жидкость с неприятным запахом. Она подсыхает и образует корочки.
Виды рака кожи:
1. Саркома Капоши – множественные злокачественные поражения дермы, развивающиеся из эндотелия проходящих в ней лимфатических и кровеносных сосудов. Это рак, вызванный многоочаговой пролиферацией в коже и внутренних органах околососудистых соединительнотканных клеток. Поражается кожа нижних конечностей, реже - кистей и предплечий. Высыпания представляют собой симметричные слегка отечные красно-коричневые или голубовато-фиолетовые пятна и узелки, превращающиеся в плоские инфильтрированные бляшки и болезненные узлы. Постепенно вокруг узлов развивается выраженный отек окружающих тканей, приводящий к слоновости конечностей. Далее наступает диссеминация высыпаний, увеличиваются лимфатические узлы, поражается кожа туловища, половых органов, лица, слизистые оболочки носа и полости рта, внутренних органов.
2. Лимфома кожи – это рак, вызванный пролиферацией в коже злокачественных лимфоидных клеток. Лимфомы бывают разной степени злокачественности и обладают весьма разнообразной клинической картиной, зависящей от типа пролиферирующих опухолевых клеток и стадии развития болезни. Наиболее распространены грибовидный микоз, лимфоидный папулез, фолликулярная лимфома.
Диагностика рака кожи
· Опрос.
· Осмотр и пальпация (плотная консистенция; западение или изъязвление в центре пораженного участка; валикообразные края; перламутровый или восковидный оттенок краев; наличие ангиоэктазий.)
· Анализ крови
· Гистологическое исследование(наиболее достоверный метод диагностики; биопсию проводят под местной анестезией; опухоли до 1см на туловище и конечностях иссекают в пределах здоровых тканей; опухоли, лок-ся на лице или большие новообразования клиновидно иссекают участок опухоли..)
· Цитологическое исследование (Материал получают путем приготовления мазков-отпечатков, скарификации или пункции опухоли)
· УЗИ новообразования, регионарных лимфоузлов, рентгенография органов грудной клетки КТ проводятся с целью исключения наличия метастазов во внутренних органах.
Лечение:
1. Лучевая терапия.
· При опухолях небольших размеров применяется близкофокусная рентгенотерапия. Суммарная доза 45 – 50 Гр обеспечивает 95% полных излечений. Продолжительность курса 1 месяц.
· При больших новообразованиях используют комбинированное или сочетанно – лучевое лечение. В начале назначают дистанционную гамматерапию. Доза в 50 – 60 Гр приводит к распаду большей части новообразования. Остатки опухоли излечивают с помощью близкофокусной рентгенотерапии или удаляют хирургическим путем.
2. Хирургическое лечение.
· опухоль иссекают, производят электрокоагуляцию или криогенную деструкцию
· базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи является ведущим. Так, при T1N0M0 хирургический метод применяется в 16,4%, T2N0M0 – 26,5%, T3N0M0 – 41,8%, T4N0M0 – 15,1%. Рецидивов опухоли при T1N0M0 после иссечения опухоли не отмечено. Частота рецидивов при T2N0M0 - T3N0M0 может достигать 13,8%. Показатели пятилетней выживаемости составляют при T1N0M0 – 86,1%, T2N0M0 – 81,9%.
· Метод микрографической хирургии разработан доктором Ф. Мохсом в 1936 г. Данный метод обеспечивает контролируемое серийное микроскопическое исследование ткани. Микрографическая хирургия по Мохсу является самым аккуратным методом удаления злокачественной опухоли. Она в настоящее время считается более эффективной при лечении опухолей лица. Этот метод идеально подходит для лечения рецидивирующих опухолей кожи. Показатель излечения чрезвычайно высок - 97,9%.
3. Криогенное воздействие.
· Этот метод лечения более оптимален для лечения базальноклеточного рака. Криогенное воздействие осуществляется с помощью жидкого азота. Лечение небольших по размерам и поверхностно расположенных форм рака кожи (Т1) обычно проводится способом криоаппликации с одного или нескольких полей, как правило амбулаторно. Выполняется не менее трех циклов замораживания-оттаивания опухоли. Граница планируемой зоны криодеструкции должна выходить не менее чем на 0,5-1,0 см за границы опухоли, т.е. захватывать прилежащие здоровые ткани.
· Эпителизация зоны некроза происходит через 3-6 недель
4. Фотодинамическая терапия
· является принципиально новым методом в лечении злокачественных опухолей кожи, основана на способности фотосенсибилизаторов селективно накапливаться в ткани опухолей и при локальном воздействии лазерного облучения определенной длины волны генерировать образование синглетного кислорода и оказывать цитотоксическое действие. В качестве фотосенсибилизаторов применяются производные гематопорфирина. В качестве источника лазерного излучения могут применяться гелий - неоновый лазер, криптоновый лазер /длина волны 647-675 нм. Доза лазерного облучения за один сеанс составляет не менее 100 ДЖ/см2 при плотности мощности 120-300 мВт/см2. Полная регрессии наблюдалась в 75% случаев, частичная – до 25% наблюдений. Отсутствие эффекта было отмечено в 6% наблюдений.
· При локализации опухоли на ушных раковинах, в углу глаза, крыле носа, носогубной складке, при рецидивных и остаточных опухолях.
5. Химиотерапия.
· Схема лечения: Цисплатин 120мг/м2 1-й день в/в; Блеомицин 10 мг 2, 4, 6, 8-й дни в/в - всего курса 2; лучевая терапия на первичную опухоль до 44 Гр. Операция через 3-4 нед. после окончания лучевой терапии
· Схема лечения: Цисплатин 100 мг 1-й день в/в; Блеомицин 10 мг 1-5 дни в/в; 5-фторурацил 500 мг 1 и 8 дни в/в\ - всего 1 курс; лучевая терапия на первичный очаг до 44 Гр. Операция через 3-4 нед. после окончания лучевой терапии
Профилактика рака кожи:
· -предупреждение солнечных ожогов
· -регулярное применение солнцезащитных питательных кремов
· -защита лица и шеи от интенсивной и длительной инсоляции, особенно у людей со светлой, плохо подающейся загару кожей
· -радикальное излечение длительно незаживающих язв и свищей
· -защита рубцов от механических травм
· -соблюдение мер гигиены при работе с вредностями
· -излечение предраковых заболеваний кожи
3. Классификация невусов. Меланомоопасные и неопасные невусы. Признаки «активации» невуса.
Невус- доброкачественное образование на коже.
Варианты невусов :
· плоский,
· бородавчатый
· узловатый,
· волосатый,
· папилломатозный
Меланомонеопасные невусы:
· внутридермальный (плоский) варианты- винный невус, монгольское пятно
· фиброэпителиальный;
· папилломатозный
· веррукозный
· Галоневус (болезнь Сеттона)
Меланомоопасные невусы:
· Пограничный пигментный;
· Синий (голубой);
· Гигантский волосяной пигментный
· Ограниченный меланоз Дюбрея (облигат)- Меланоз Дюбрея – это лентигинозная меланоцитарная дисплазия или злокачественное лентиго, которое представляет собой коричневое пятно, возникающее в области лица у людей, имеющих светлую кожу.
· Невус Оты (Глазоверхний –челюстной. Обязательно пигментация на конъюнктиве, склере или радужке глаза. Гиперпигментация по типу – грязной кожи)
Признаки активации невусов:
1. Появление зуда, жжения или болезненности;
2. Увеличение размеров, неравномерность окраски
3. Выпадение волос.
Показания к удалению невусов:
1. При локализации на местах хронического травмирования подошвы, стопы, линия талии, ногтевого ложа
2. Иссекать в самые ранние сроки после острой травмы
3. Большие размеры невуса ( более 1,5 см), с интенсивной окраской.
4. Отягощенный анамнез – семейная наследственность
5. Меланомоопасные невусы предпочтительно удалять до наступления половой зрелости
6. Гигантские волосатые невусы нельзя удалять частями.
5 признаков опасной родинки!!!
А- асимметрия
В- неровный край
С- цвет (неоднородность)
D-диаметр (более 5мм)
Е- изменчивость: цвета, формы, размера
4. Злокачественная меланома: заболеваемость, смертность, происхождение, факторы риска, клинические признаки.
Меланома- опасная злокачественная опухоль кожи, которая развивается из пигментных клеток (меланоцитов), вырабатывающих меланин (природный пигмент или краситель, определяющий окраску кожи, волос и глаз).
В основе злокачественого роста лежат необратимые повреждения генотипа (ДНК) нормальной клетки под действием физических, химических и биологических канцерогенных мутаций. Меланоциты с поврежденной ДНК приобретают способность к беспредельному росту;
Статистика: В мире ежегодно выявляется более 200 000 случаев заболеваний меланомой, а умирает от нее около 65 000 человек в год.
Причем прирост заболеваемостью меланомой в России за последние 10 лет составил 38%.
Примечательно, что из всех раковых заболеваний кожи лишь 4% приходиться на меланому, однако в 73% случаев от нее быстро наступает смертельный исход. Поэтому меланому называют «королевой» опухолей.
Происхождение: возникает из меланоцитов. Располагаются между клетками базального слоя. Эти клетки имеют большое количество отростков, распространяющихся до рогового слоя эпидермиса. Главной функцией их является синтез меланина- пигмента, придающего цвет коже, волосам. А так же отвечает за загар, который проявляется под действием УФ лучей. Кроме того, меланин обладает хорошими иеплоизоляционными свойствами. Меланоциты выполняют защитную функцию, т.к. выделение меланина является ответной защитной реакцией организма на УФ излучение. Во время внутриутробного развития они происходят из нервного гребня, а затем перемещаются в кожу, располагаясь в эпидермисе случайно. Поэтому меланоциты, скапливаясь, иногда образуют родинки — доброкачественные новообразования.
Однако меланоциты располагаются еще в радужке (содержит пигментные клетки, определяющие цвет глаз), головном мозге (черной субстанции) и во внутренних органах.
Факторы риска:
- ультрафиолетовое (УФ) излучение солнца или соляриев. Причем риск возникновения меланомы выше на 75% у лиц, начавших получать загар в солярии до 35 лет. ;
-врожденный или приобретенный невус. У 30% - на внешне неизмененной коже (de novo). Ранние метастазы приводят к появлению около первичного узла плотных пигментированных полушаровидных узелков. Характеризуется склонностью к быстрому метастазированию. Фактор множественности невусов (более 50) увеличивает риск развития меланомы.
- Генотип — белая кожа, светлые (голубые) глаза, светлые волосы и розовые веснушки
-Наличие в анамнезе солнечных ожогов. При этом даже те из них (ожоги), которые были получены в детском, подростковом и юношеском возрасте могут сыграть роковую роль в развитии опухоли в последующие годы.
- Синдром диспластического невуса или атипические родинки
- Наследственность — семейные анамнез меланомы.
- Пигментная ксеродерма
-Личный анамнез меланомы
-Возраст старше 50 лет
-Мужской пол.
- Ионизирующая радиация;
- Электромагнитное излучение;
- Флюоресцентное освещение;
- Хроническая травматизация кожи.
Клинические признаки развития меланомы:
1. Быстрый горизонтальный или вертикальный рост;
2. Изменение окраски – гиперпигментация или осветление и/или пятнистость
3. Исчезновение кожного рисунка, отсутствие волос;
4. Блеск поверхности опухоли;
5. Появление трещин, узловых выростов, кровоточивость
6. Увеличение лимфоузлов
7. Появление сателлитов
5 условных единиц меланомы(баллы) :
· Неравномерные точки и пятна (1)
· Атипичные сосуды(2)
· Бело голубая вуаль (2)
Морфологические формы меланомы:
ЭПИТЕЛИОИДНАЯ – клетки больших размеров, в цитоплазме много пигмента;
ВЕРЕТЕНОКЛЕТОЧНАЯ – вытянутые клетки, в цитоплазме мало пигмента;
МЕЛКОКЛЕТОЧНАЯ или НЕВОКЛЕТОЧНАЯ (Худший прогноз) –небольшие круглые клетки с очень большим ядром. Пигмента почти нет.
СМЕШАННОКЛЕТОЧНАЯ – клеточный полиморфизм из других вариантов.
Уровни инвазии по Clark
I - вся опухоль над базальной мембраной
II – клетки проникли сосочковый слой дермы
III – опухоль прорастает сосочковые и ретикулярные слои
IV – инвазия коллагеновых волокон
V – опухоль прорастает подкожную клетчатку
Классификация по TNM
· Tis — меланома in situ
· T1a — меланома толщиной ≤ 1 миллиметр, уровень Clark II—III, без изъязвления
· T1b — меланома толщиной ≤ 1 миллиметр, уровень Clark IV—V или с изъязвлением
· T2a — меланома толщиной 1,01 — 2,0 миллиметра без изъязвления
· T2b — меланома толщиной 1,01 — 2,0 миллиметра с изъязвлением
· T3a — меланома толщиной 2,01 — 4,0 миллиметра без изъязвления
· T3b — меланома толщиной 2,01 — 4,0 миллиметра с изъязвлением
· T4a — меланома толщиной > 4,0 миллиметров без изъязвления
· T4b — меланома толщиной > 4,0 миллиметров с изъязвлением
Регионарные лимфатические узлы (N)
· N0 — метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют
· N1 — метастаз в 1 лимфатический узел
· N1а — определяется только микроскопически
· N1b — виден невооружённым взглядом
· N2 — метастазы в 2 — 3 лимфатических узла
· N2a — определяется только микроскопически
· N2b — видны невооружённым взглядом
· N2c — спутниковые * или транзиторные метастазы
· N3 — метастазы в 4 лимфатических узла, транзиторные или спутниковые метастазы
Отдалённые метастазы
· M0 — отдалённые метастазы отсутствуют
· M1a — метастазы в кожу, окружающие ткани или отдалённые лимфатические узлы
· M1b — метастазы меланомы в лёгкие
· M1c — отдалённые метастазы c подъёмом ЛДГ (лактатдегидрогеназы)
5. Злокачественная меланома: диагностика, лечение, факторы прогноза
Меланома- опасная злокачественная опухоль кожи, которая развивается из пигментных клеток (меланоцитов), вырабатывающих меланин (природный пигмент или краситель, определяющий окраску кожи, волос и глаз).
В основе злокачественого роста лежат необратимые повреждения генотипа (ДНК) нормальной клетки под действием физических, химических и биологических канцерогенных мутаций. Меланоциты с поврежденной ДНК приобретают способность к беспредельному росту;
Диагностика:
ДЕРМАТОСКОПИЯ ИЛИ ЭПИЛЮМИНЕСЦЕНЦИЯ – просвечивание эпидермиса под 10-40 кратным увеличением;
УЗИ ИССЛЕДОВАНИЕ - с использованием методик цветового и допплеровского картирования
ТЕРМОГРАФИЯ – клетки меланомы гипертермичны за счет интенсивности метаболических процессов и усиленной пролиферации . Разница температур на 3ОС;
ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ после пункционной биопсии или мазка- отпечатка с поверхности;
ЭКСЦИЗИОННАЯ ТОТАЛЬНАЯ БИОПСИЯ. Возможна, когда исчерпан комплекс диагностических мер и если при сомнении в диагнозе предстоит калечащая операция .
Обязательно! Срочное интраоперационное цитологическое исследование
Лечение:
Хирургическое
Тактика в отношении первичного очага :
· отсупать дистально на 3 см, проксимально к регионарному коллектору на см;
· мышечную фасцию включать в блок удаляемых тканей;
· предпочтительна свободная кожная пластика – рецидивы в 4% случаях, при местном перемещении кожного лоскута – локальные рецидивы в 7%;
· целесообразно общее обезболивание.
Лимфаденэктомия
· обязательна при клинически увеличенных регионарных лимфоузлах;
· при верификации метастаза в «сторожевом лимфатическом узле»;
· при наличии более 3 неблагоприятных прогностических факторов.
Химиотерапия
· Дакарбазин (DTIC)- 200 мг, в/в цикл 5 дней, перерыв 1-2 недели, 6 курсов;
· Темозоламид (Темодал) – 200 мг/м2, в/в, проходит гематоэнцефалитический ;
· Гидреа – 500 мг, по 1-2 капсулы в 1,3,5,8 дни. Перерыв 3 недели. 6 курсов;
· Араноза – 500 мг, в/в по 1-1,5 г, через день. Перерыв 3 недели. 6 курсов;
· Белустин (ламустин, CCNU) - 40 мг, по 3 капсулы через день. Перерыв 3 недели. 6 курсов. При метастазах в мозг;
· Фотомустин – 100 мг/м2, в/в, в 1,8, 15 день. Перерыв 3 недели. 6 курсов при метастазах в мозг;
· Рекомбинантный интерферон-альфа 2 – по 3-5-10 млн, ежедневно, или 2-3 раза в неделю в течение 12-18 месяцев.
Прогноз. В случае адекватно проведенного лечения благоприятен прогноз при локальной форме заболевания, малых размерах образования, I-III уровне инвазии и толщине опухоли менее 1,5 мм. Прогноз для больных меланомой кожи, возникшей на фоне крупного врожденного невуса, чрезвычайно неблагоприятен (приблизительно 65% больных умирают от диссеминации процесса). Ухудшает прогноз локализация вне туловища и конечностей и семейный онкологический анамнез.
Опухоли мягких тканей и костей.
1. Злокачественные опухоли мягких тканей. Принципы классификация опухолей мягких тканей. Особенности метастазирования.
Под мягкими тканями конечностей и туловища подразумеваются все анатомические образования, расположенные между кожей и костями скелета, подкожная жировая клетчатка, рыхлая жировая межмышечная прослойка, синовиальная ткань, поперечно-полосатые и гладкие мышцы.
Под опухолями мягких тканей, согласно определению комитета ВОЗ, понимают все неэпителиальные опухоли, за исключением новообразований ретикулоэндотелиальной системы.
Правила классификации
В каждом случае необходимы гистологическое подтверждение диагноза, выделение гистологического типа опухоли и степени ее дифференцировки.
Анатомические области и виды тканей
1. Соединительная ткань, подкожная жировая клетчатка и другие мягкие ткани, периферические нервы.
2. Забрюшинное пространство.
3. Средостение: переднее, заднее; средостение без дополнительных уточнений.
Клинико-морфологическая классификация опухолей мягких тканей, принятая ВОЗ (1965)
Ткань
Опухоль
доброкачественная
злокачественная
Мезенхимального происхождения
Жировая
Липома:
одиночная,
множественная,
дольчатая,
ветвистая
Липосаркома: высокодифференцированная низкодифференцированная круглоклеточная смешанная полиморфная
Мышечная
исчерченная
неисчерченная
Рабдомиома Лейомиома
Рабдомиосаркома:
веретеноклеточная,
гигантоклеточная,
полиморфная
Лейомиосаркома:
веретеноклеточная,
круглоклеточная
Сосуды
кровеносные
лимфатические
Гемангиома капиллярная гломусная артериовенозная, венозная, ветвистая, пещеристая, сенильная, множественная Лимфангиома: капиллярная, кавернозная (гигрома)
Гемангиосаркома: гемангиоэндотелиома, гемангиоперицитома, геморрагическая саркома Капоши
Лимфангиосаркома
Соединительная
Фиброма: плотная, мягкая, десмоидная
Фибросаркома:
веретеноклеточная,
гигантоклеточная
Синовильная мембрана
Синовиома
Синовиальная саркома:
веретеноклеточная,
круглоклеточная
Эктодермального происхождения
Нервная
Невринома:
нейтральная, одиночная, множественная, плексиформная болезнь Реклингаузена
Нейрогенная саркома Невринома
Ганглионейробластома
Симпатобластома
Шваннома
Кожа
Дерматофиброма
Фибросаркома
Клиническая классификация TNM
Т - первичная опухоль
Тх - оценка первичной опухоли невозможна.
Т0 - первичная опухоль не обнаружена.
Т1 - опухоль размером до 5 см в наибольшем измерении:
Т1а - поверхностная опухоль*;
Т1b - глубокая опухоль*.
Т2 - опухоль размером более 5 см в наибольшем измерении:
Т2а - поверхностная опухоль*;
Т2b - глубокая опухоль*.
Обратите внимание!
* Поверхностная саркома расположена выше поверхностной фасции, а глубокая - под указанной фасцией либо над ней, с поражением данной фасции. Кроме того, все саркомы органов брюшной полости и забрюшинного пространства относят к глубоким.
N - регионарные лимфатические узлы
Nx - состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно.
N0 - метастазов в регионарных лимфатических узлах нет.
N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах имеются.
М - отдаленные метастазы
Мх - наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.
М0 - отдаленных метастазов нет.
М1 - наличие отдаленных метастазов.
Патологическая классификация pTNM
Критерии выделения категории рТ, pN и рМ соответствуют таковым для категории Т, N и М.
G - гистопатологическая дифференцировка
Gх - степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 - высокая степень дифференцировки.
G2 - средняя степень дифференцировки.
G3 - низкая степень дифференцировки.
G4 - недифференцированные опухоли.
Метастазирование чаще всего происходит гематогенным путем. Лимфогенное метастазирование в регионарные и отдаленные лимфатические узлы встречается в 5 % случаев. Лимфогенно метастазируют в основном синовиальная, круглоклеточная и светлоклеточная саркомы.
2. Клиника и диагностика злокачественных опухолей мягких тканей. Особенности дифференциальной диагностики.
Злокачественные новообразования мягких тканей чаще возникают на фоне доброкачественных опухолей, началу заболевания предшествует травма.
Основным клиническим проявлением заболевания служит наличие опухоли в мягких тканях большими по размерам опухолями, которые нередко уже прорастают в кость или нервные стволы. Кожные покровы чаще вовлекаются в опухолевый процесс при больших, а иногда - огромных размерах опухоли, вызывая в некоторых случаях нарушение целостности (изъязвление), болевой синдром.
Консистенция опухоли чаще плотноэластическая, возможно - с участками размягчения; последние свидетельствуют о наличии распада опухолевой ткани в отдельных участках.
Синовиальная саркома (злокачественная синовиома) - одна из самых частых злокачественных опухолей мягких тканей. Развивается у людей любого возраста из синовиальных оболочек суставов, сухожильных влагалищ, фасций, нижних и верхних конечностей .
Выявлению опухоли могут предшествовать боли, которые отличают синовиальную саркому от большинства других опухолей мягких тканей. В опухоли могут образовываться кистозные полости- и тогда она эластична; если в опухоли откладываются соли кальция, она становится плотной. Правильной постановке диагноза помогает локализация опухоли вблизи суставов или костей конечностей.
Липосаркома - мезенхимальная злокачественная опухоль из жировой ткани. Может быть множественной, развиваясь у одного больного одновременно или поэтапно в самых разных местах туловища и конечностей. Основной симптом - пальпируемая опухоль. Опухоль редко прорастает кожу или кости. При дифференцированных формах опухоль растет медленно, иногда достигая значительных размеров, когда и обнаруживается больным. Склонна к рецидивам после хирургического вмешательства. Низкодифференцированные липосаркомы растут быстро и могут достигать больших размеров.
Рабдомиосаркома - злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов поперечно-полосатой мускулатуры. Характерная локализация опухоли: конечности, голова и шея, малый таз. Растет в толще мышц в виде узла различной консистенции - от мягкой до плотной. Основной признак рабдомиосаркомы - пальпируемая опухоль, локализующаяся в мышцах, с нечеткими границами, плотноэластической консистенции, безболезненная, малоподвижная. Рост опухоли быстрый, не сопровождается болями и изъязвлением, распадом. Сеть подкожных вен расширена. Опухоль метастазирует в легкие, редко - в регионарные лимфатические узлы.
Фибросаркома - формируется из незрелой волокнистой соединительной ткани. Может возникать на фоне нейрофиброматоза
Чаще всего локализуется в мышцах конечностей (бедро, плечо) или туловища. Развивается из межмышечных фасциальных образований. Как и другие опухоли мягких тканей, пальпируется в виде плотного, бугристого, малоболезненного и относительно подвижного узла округлой или овальной формы. Опухоль растет сравнительно медленно, почти никогда не поражает кожу.
Лейомиосаркома - редкая злокачественная опухоль гладкой мускулатуры, чаще возникающая в матке, изредка - в конечностях. Нередко локализуется вблизи сосудистого пучка. Растет опухоль в виде бугристого опухолевого узла плотной или плотноэластической консистенции, с нечеткими границами.
Злокачественная фиброзная гистиоцитома. Чаще локализуется в мягких тканях конечностей, туловища, реже - в забрюшинном пространстве.
Развивается из межмышечных фасциальных образований. Как и другие опухоли мягких тканей, проявляется в виде пальпируемой опухоли, плотноэластической консистенции. При больших размерах отмечаются участки размягчения, что указывает на наличие некроза. =
Ангиосаркома - это общее название относительно редких злокачественных опухолей, развивающихся из элементов стенки кровеносных или лимфатических сосудов. Клинически выявляется опухоль мягкоэластической консистенции, болезненная при пальпации, малоподвижная, локализуется в глубине мягких тканей. Опухоль растет быстрее, чем другие саркомы мягких тканей; склонна к изъязвлению и распаду
Злокачественная невринома (нейрогенная саркома, злокачественная шваннома) - редкая злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток шванновской оболочки периферических нервов (нейроэктодермального происхождения); Поражение опухолью периферических нервов не всегда сопровождается выраженным болевым синдромом и другими неврологическими расстройствами..
«Сигналы тревоги»
Основной симптом, на который следует обращать внимание, - это пальпируемая опухоль. Злокачественные новообразования мягких тканей отличают быстрые темпы роста (в отличие от доброкачественных новообразований), отсутствие видимых границ опухоли, плотный характер большинства новообразований, быстрое появление болевого синдрома.
3. Современные принципы лечения опухолей мягких тканей.
В настоящее время при лечении опухолей мягких тканей применяют хирургический, лучевой и химиотерапевтический методы и их комбинацию. По данным отечественной и зарубежной литературы, для большинства злокачественных опухолей мягких тканей ведущим методом лечения является хирургический.
Для злокачественных опухолей мягких тканей характерно частое рецидивирование.
Одним из основных условий хирургического лечения сарком мягких тканей является радикально и абластично проведенное оперативное вмешательство. Операция должна основываться на принципах футлярности и зональности. Возможно применение органосохраняющих операций в виде широкого иссечения опухоли, а также калечащих вмешательств (ампутации, экзартикуляции и др.). Рекомендуется выполнять хирургическое вмешательство при местнораспространенных саркомах мягких тканей низкой степени зокачественности и опухолей G2-3 размером <5.
Калечащие операции проводятся в случаях, когда невозможно удалить опухоль радикально путем широкого иссечения, при предшествующих многократных операциях по поводу злокачественного новообразования мягких тканей, а также в качестве паллиативного метода. Химиотерапию и лучевое лечение следует считать дополнительными методами, они используются (или не используются) в комбинации с операцией - в зависимости от степени чувствительности той или иной опухоли к химиоили лучевой терапии.
Предоперационное облучение может быть рекомендовано для: 1) снижение злокачественного потенциала опухоли за счет гибели анаплазированных, хорошо оксигенированных, наиболее радиочувствительных клеток и изменения биологических свойств клеток, сохранивших жизнеспособность после потенциально летальных повреждений; 2) тотальное повреждение субклинических очагов опухоли; 3) уменьшение объема, отграничение, купирование воспаления и отека вокруг опухоли; 4) снижение биологической активности опухоли, уменьшение риска развития локальных рецидивов, имплантационных и отдаленных метастазов; 5) создание более благоприятных условий для оперативного вмешательства: уменьшение общего объема опухоли, что позволяет в ряде случаев перевести ее из неоперабельного состояния в операбельное, а также выполнить органосохраняющую операцию; 6) уменьшение перифокального отека; 7) формирование вокруг опухоли «ложной капсулы»; 8) более четкое отграничение опухоли от окружающих здоровых тканей
Послеоперационная лучевая терапия может быть рекомендована для разрушения гипотетических диссеминированных в ране опухолевых клеток, для предупреждения развития рецидивов и метастазов, а при нерадикальных операциях для воздействия на оставленную опухолевую ткань. Низкозлокачественные саркомы мягких тканей в ранних стадиях: Послеоперационная дистанционная, более предпочтительно 3-D и интенсивно модулированная (IMRT) лучевая терапия на ложе удаленной опухоли. Отступ от краев 2- 3см РОД=2 Гр, СОД=50 Гр. Приположительном крае удаленной опухоли СОД=65-70Гр.
Высокозлокачественные операбельные саркомы мягких тканей в ранних стадиях: Послеоперационная дистанционная, предпочтительно конформная и интенсивно модулированная (IMRT) лучевая терапия на ложе удаленной опухоли. Отступ от краев КР515 17 опухоли 5см РОД=2Гр, СОД=50Гр. Далее локально на ложе опухоли до СОД=60Гр. При положительном крае резекции СОД=70Гр.
Использование интраоперационной лучевой терапии позволяет максимально эффективно подвести необходимую дозу радиотерапии на отдельные зоны операционной раны. Методика применима у ранее облученных пациентов, позволяет сократить длительность послеоперационной радиотерапии, снизить частоту местных реакций и осложнений.
Несмотря на невысокую чувствительность отдельных гистологических подтипов мягкотканных сарком к цитостатикам, предоперационная химиотерапия при локализованном процессе имеет определенные преимущества: позволяет уменьшить объем хирургического вмешательства, а также является тестом чувствительности опухоли к проводимому лечению. Применение регионарной гипертермии в дополнение к системной химиотерапии обеспечивает преимущество в локальном контроле и безрецидивной выживаемости.
Рекомендуемые режимы химиотерапии при лечении больных саркомами мягких тканей
Монотерапия
• Доксорубицин 30 мг/м2 в/в с 1-го по 3-й день.
• Доксорубицин 60–75 мг/м2 в/в 1 раз в З недели.
• Ифосфамид 1,6–2,5 г/м2/сут в течение 5 дней с уропротектором месной
(Уромитексан) из расчета 20 % + 100 % от дозы ифосфамида одновременно с ним.
• Гемцитабин 1200 мг/м² за ≥ 120 мин в 1-й и 8-й дни каждые 21 день с
фиксированной скоростью инфузии (только для лейомиосарком матки при невозможности
использовать режим GemTax).
• Йонделис 1,5 мг/м2 в/в в виде 24-часовой инфузии 1 раз в 21 день в качестве
второй линии в лечении липосарком, лейомиосарком, синовиальных сарком и
экстрооссальной формы семейства Юинга.
• Вотриент 800 мг per os ежедневно в качестве второй линии в лечении СМТ за
исключением липосарком и GIST, контроль эффективности после 2 месяцев приема.
• Халавен 1,4 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни, интервал 21 день.
Полихимиотерапия
Доксорубицин 75 мг/м2 в виде 72-часовой инфузии.
Ифосфамид 2,5 гр/м2 в/в в виде 3-часовой инфузии в 1-й – 4-й дни.
Месна 500 мг/м2 в 1-й день вместе с ифосфамидом, далее 1500 мг/м2 в виде 24-часовой
инфузии в течение 4 дней.
Филграстим п/к в 5-й – 15-й дни или до восстановления уровня нейтрофилов.
Интервал – 3 недели.
Лечение синовиальной саркомы включает в себя сочетание предоперационной лекарственной терапии с радикальным оперативным вмешательством. При локализации опухоли на конечностях проводят 2 курса предоперационной химиотерапии антрациклинами и соединениями платины с интервалом 3-4 нед.
Затем следует хирургический этап в виде широкого иссечения опухоли. Исходя из степени постлекарственного патоморфоза, в послеоперационном периоде проводятся курсы адъювантной химиотерапии препаратом, вызвавшим некроз опухолевых клеток.
Липосаркома относится к опухолям с низкой чувствительностью к лучевой и химиотерапии. Основной метод лечения липосарком - хирургический (иссечение опухоли в пределах здоровых тканей). К таким калечащим операциям, как ампутация и экзартикуляция конечности, прибегают при местно-распространенных процессах.
Лечение рабдомиосарком комбинированное и комплексное. Применяются ПХТ (антрациклины, препараты платины, этопозид и др.) и лучевое лечение в комбинации с радикальной операцией.
Ангиосаркома чувствительна к лучевому воздействию. Лечение комбинированное (предоперационная лучевая терапия с последующим широким иссечением). При больших опухолях, распаде новообразования возможно применение ампутации или экзартикуляции.
Фибросаркома относится к опухолям, нечувствительным к лучевому воздействию и химиотерапии. Лечение хирургическое. Опухоль широко иссекается с учетом правил футлярности и зональности. При распространенных опухолях применяются ампутации или экзартикуляции.
Злокачественная невринома (нейрогенная саркома, злокачественная шваннома). Лечение хирургическое - радикальное иссечение опухоли.
4. Основные виды злокачественных опухолей костей. Этиология. Пути и особенности метастазирования.
Основные разновидности злокачественных опухолей
1.Остеогенная саркома является одной из наиболее частых и чрезвычайно злокачественных опухолей костей. Выраженный болевой синдром появляется на самых ранних стадиях заболевания. Боли усиливаются по ночам с неизменной тенденцией к усилению. Локализуется опухоль чаще всего в метафизах длинных трубчатых костей, наиболее часто в области коленного сустава (около 80 % остеогенных сарком), реже - в костях таза и других костях. При осмотре выявляются увеличение объема (окружности) конечности над опухолью, усиление сосудистого рисунка, локальная гипертермия, атрофия мышц ниже уровня поражения. Часто ограничены движения в близлежащем суставе. Нередки патологические переломы.
2. Саркома Юинга - злокачественная опухоль костномозгового происхождения. Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. Довольно часто встречается в детском возрасте (от 10 до 14 лет). Опухоль локализуется преимущественно в диафизах длинных трубчатых костей, может также локализоваться в плоских и коротких трубчатых костях.
Чаще, чем при остеогенной саркоме, в процесс вовлекаются плоские кости (кости таза, лопатка, ребра и др.). Характерно быстрое начало. Боли носят периодический и даже волнообразный характер, не так постоянны, как при остеогенной саркоме. Доминирующим и наиболее важным признаком саркомы Юинга служит выявление опухоли, что удается уже при первичном осмотре.
3. Хондросаркома составляет около 10 % всех первичных злокачественных опухолей костей; Возникает в любом возрасте, но характерен средний возраст (40-50 лет). Мужчины болеют в 1,5-2 раза чаще женщин. У детей встречается крайне редко. Частой локализацией первичной хондросаркомы являются кости таза, ребра, бедро и плечо; к редким ее локализациям можно отнести пальцы кисти, стопы.
4. Параоссальная (юкстакортикальная) остеогенная саркома встречается редко. Заболевание начинается с опухолевидного образования в области метафиза пораженной кости; в течение нескольких лет опухоль медленно увеличивается. Такое сравнительно спокойное по клиническим проявлениям течение процесса приводит к тому, что больные обращаются к врачу через 2-3 года и даже через 5 лет с момента обнаружения у себя опухоли, когда она, достигнув значительных размеров, вызывает боли или нарушает функцию близлежащего сустава.
5.Фибросаркома кости - опухоль, встречающаяся крайне редко. Наиболее часто она развивается в возрасте от 20 до 40 лет. До 70 % случаев составляет локализация в костях, формирующих коленный сустав.
6.Злокачественная фиброзная гистиоцитома составляет менее 1 % всех злокачественных костных опухолей. Значительно чаще злокачественная фиброзная гистиоцитома встречается среди первичных злокачественных опухолей мягких тканей. Основными ее симптомами являются боли, опухолевидное образование.
Этиология
К факторам риска развития сарком костей можно отнести предшествующую лучевую терапию, состояние иммунодефицита, болезнь Педжета, болезнь Олье, доброкачественные опухолевые поражения кости так же могут приводить к злокачественной трансформации. Однако, у большинства пациентов специфических этиологических факторов не выявляется.
В настоящее время большинство авторов указывают на роль травмы в возникновении первичных опухолей костей. Больше половины пациентов со злокачественными опухолями костей в анамнезе отмечают ушибы костей и мягких тканей. Не последняя роль в возникновении злокачественных новообразований костей отводится наследственным факторам. Имеются литературные данные, указывающие на возникновение костных опухолей у членов одной семьи.
Метастазирование
Метастазирование первичных костных опухолей происходит обычно в лёгкие и другие кости скелета гематогенным путем. Изредка наблюдаются метастазы в другие органы. Ввиду отсутствия системы лимфатических сосудов в костях, распространение метастазов по лимфатическим путям происходит редко.
5. Клиника саркомы Юинга и остеогеннной саркомы, Методы диагностики опухолей костей, стадирование. Особенности морфологической диагностики.
Клиника
Саркома Юинга - Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. Довольно часто встречается в детском возрасте (от 10 до 14 лет). Опухоль локализуется преимущественно в диафизах длинных трубчатых костей, может также локализоваться в плоских и коротких трубчатых костях.
Вначале возникает опухоль, а позже присоединяется болевой синдром. Клиническая картина саркомы Юинга напоминает остеомиелит. Отмечаются повышение температуры тела (почти у половины больных), иногда до 38-39 °С, местной температуры, усиление сосудистого рисунка над опухолью, болезненность при пальпации, увеличение объема конечности, иногда гиперемия; возможна атрофия мышц. Нередки патологические переломы. Часто выявляется умеренный лейкоцитоз. Симптомы этого заболевания обычно нарастают, но наряду с быстрым и даже молниеносным течением у одних больных, у других отмечается более спокойное и длительное течение. Иногда бывает волнообразное течение с периодами обострений и непродолжительными ремиссиями.
Остеогенная саркома - Выраженный болевой синдром появляется на самых ранних стадиях заболевания. Боли усиливаются по ночам с неизменной тенденцией к усилению. Локализуется опухоль чаще всего в метафизах длинных трубчатых костей, наиболее часто в области коленного сустава (около 80 % остеогенных сарком), реже - в костях таза и других костях. При осмотре выявляются увеличение объема (окружности) конечности над опухолью, усиление сосудистого рисунка, локальная гипертермия, атрофия мышц ниже уровня поражения. Часто ограничены движения в близлежащем суставе. Нередки патологические переломы.
Диагностика опухолей костей
1. Жлобы и анамнез
2. Физикальное обследование: Рекомендуется оценить состояние области пораженной кости, проверить функцию работы сустава, исключить риск развития патологического перелома, оценить периферические лимфоузлы
3. Лабораторная диагностика:
· цитологическое исследование (увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);
· гистологическое исследование (крупные полигональные или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток).
4. Инструментальная диагностика:
· Рентгенография в 2 проекциях: Важными признаками служат локализация очага деструкции в пределах кости, истончение или разрушение кортикального слоя, наличие зоны склероза вокруг очага деструкции, характер и выраженность периостальной реакции.
· Радиоизотопная диагностика: Сцинтиграфия костей скелета - высокочувствительный диагностический метод, он позволяет уточнить не только расположение первичного очага, но, что более важно, и распространенность опухолевого процесса. Позволяет исключить множественное поражение скелета и оценить степень накопления радиофармпрепарата в очаге поражения.
· УЗИ пораженной области: позволяет оценить наличие и объем мягкотканого компонента опухоли и оценить связь опухоли с магистральными сосудами.
· МРТ пораженного отдела скелета: позволяет оценить наличие мягкотканого компонента опухоли, поражение мышц, вовлечение сосудов и нервов в опухолевый процесс, оценить распространенность по костномозговому каналу.
· КТ органов грудной клетки и УЗИ ОБП для исключения метастазов.
Стадирование:
Т – местная распространенность:
· Тх – Недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
· Т0 – Первичная опухоль не определяется;
· Т1 – Опухоль <8 см в наибольшем измерении;
· Т2 – Опухоль >8 см в наибольшем измерении;
· T3 – опухоль без границ в поражённой кости.
N – регионарные лимфатические узлы:
· Nх – Недостаточно данных для определения регионарных лимфатических узлов;
· N0 – Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
· N1 – Регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.
M – отдаленные метастазы:
· Мх – Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
· М0 – Нет признаков отдаленных метастазов;
· М1 – Имеются отдаленные метастазы:
· M1a – лёгкое;
· M1b – в другие отдалённые органы.
G – степень дифференцировки опухоли (определяется на основании гистологического
строения опухоли, степени дифференцировки, количества митозов и спонтанных
некрозов):
· Gх – Степень дифференцировки не может быть установлена;
· G1 – Высокая степень дифференцировки;
· G2 – Средняя степень дифференцировки;
· G3 – Низкая степень дифференцировки;
· G4 – Недифференцированные опухоли.
Значение морфологического метода исследования
Клинико-рентгенологический диагноз обязательно должен быть подтвержден данными морфологического исследования. Морфологическая диагностика является определяющей при постановке диагноза, выборе метода лечения у больных со злокачественными новообразованиями костей. Производятся аспирационная биопсия, трепанобиопсия или открытая биопсия опухоли.
6 Принципы лечения остеогенной саркомы и саркомы Юинга.
Хирургическое лечение: основной метод лечния
В первую очередь следует рассматривать возможность выполнения органосохранных операций. Костные резекции при наличии минимального необходимого отступа от предполагаемого края опухоли не менее 3–5 см (при условии отсутствия распространения опухоли в костномозговом канале оставшейся части кости).
При невозможности выполнения органосохранных операций необходимо выполнение
калечащих операций в радикальном объеме. Ампутация или экзартикуляция конечности
выполняются в следующих случаях:
· обширное первично-множественное распространение опухоли;
· вовлечение в опухолевый процесс магистрального сосудисто-нервного пучка, технически исключающий проведение реконструктивно-пластического этапа операции;
· прогрессирование на фоне предоперационной химиотерапии;
· отказ пациента от органосохранной операции;
· жизненные показания к экстренной хирургии – распад опухоли, кровотечения.
Опухоль Юинга высокочувствительна к лучевой терапии и ПХТ, что делает эти методы основными в лечении пациентов с подобными заболеваниями, а оперативное вмешательство - дополнительным компонентом, используемым по показаниям у части больных. Лучевые методы используют в сочетании с химиотерапией или в качестве предоперационной подготовки в дозе до 40-50 Гр.
Лечение больных саркомой Юинга комбинированное, с обязательным использованием химиотерапии. В последние годы используются различные варианты сочетания лучевой и лекарственной терапии.
I. На 1-м этапе лечения осуществляется лучевая терапия на область первичного опухолевого очага - СОД 55-60 Гр в течение 5-6 нед. На 2-м этапе - химиотерапия, которая должна проводиться длительно (до 2 лет): на протяжении 1-го года с интервалом 3 мес, в течение 2-го года - с интервалом 6 мес.
II. На 1-м этапе - ПХТ (4-5 курсов с интервалом 3 нед), на 2-м этапе - облучение очага поражения с включением в объем облучения всей кости (СОД 55-60 Гр) на фоне проведения 4 курсов щадящей полихимиотерапии. На 3-м этапе - ПХТ (4-5 курсов), идентичная таковой на 1-м этапе.
Химиотерапия саркомы Юинга:
· этопозид 100 мг/м2 в/в в 1-й – 5-й дни;
· ифосфамид 1,8 г/м2 в/в инфузия в 1-й – 5-й дни с уромитексаном.
ИЛИ
· винкристин 1,5 мг/м2 в/в в 1-й день;
· доксорубицин 75 мг/м2 в/в в 1-й день;
· циклофосфамид 1200 мг/м2 в/в в 1-й день.
Остеогенная саркома. В настоящее время лечение остеогенной саркомы начинается с предоперационной химиотерапии 3–4 цикла. Далее следует операция и послеоперационная химиотерапия. Лучевая терапия не применяется.
Только хирургическое лечение нецелесообразно, так как у 80–90 % больных в течение 1,5 лет после операции диагностируются метастазы в легких и локальные рецидивы.
Химиотерапия остеосаркомы :
· доксорубицин 90 мг/м2 в/в, 96-часовая инфузия;
· цисплатин 120 мг/м2 в/в или внутриартериальная инфузия в 1-й день каждые 4 недели 4 цикла.
· КСФ-поддержка в 5-й – 15-й дни.
ИЛИ
· ифосфамид (с уремитексаном) 2000 мг/м2 в/в в 1-й – 7-й дни, 2 цикла;
· КСФ-поддержка в 8-й – 16-й дни
Лимфогранулематоз (ЛГМ)
1. Лимфогранулематоз. Показатели заболеваемости. Классификация ЛГМ. Гистологические формы лимфогранулематоза.
Лимфома Ходжкина (ходжкинская злокачественная лимфома), первичное опухолевое заболевание лимфатической системы- В-клеточная лимфома с выраженнным реактивным полиморфноклеточным микроокружением.
Заболеваемость составляет 2,8 на 100 000 населения в США и 2,3 в России. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины. Болеют люди любого возраста, но пик заболеваемости приходится на возраст 15-35 лет.
Смертность 0,61 на 100 000в год (в 2016г впервые выявлено 3129 чел, умерло 879)
В структуре онкологической заболеваемости лимфома Ходжкина занимает 9-10-е место.
Классификация ЛГМ:
1-Классическая лимфома ходжкина(4 варианта)
2-Нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием
Диагноз лимфомы Ходжкина может быть установлен только на основании гистологического исследования, после биопсии лимфатического органа или узла. Доказательством наличия лимфомы Ходжкина является обнаружение клеток Березовского-Рид-Штернберга.
В соответствии с Международной морфологической классификацией) различают 4 классических варианта лимфомы Ходжкина:
1) нодулярный склероз (типы 1 и 2);
2) классический вариант, богатый лимфоцитами;
3) смешанно-клеточный вариант;
4) вариант лимфоидного истощения.
2. Клинические проявления лимфогранулематоза – локальные, общие. Особенности клинического течения в зависимости от морфологического варианта заболевания, стадии, наличия симптомов интоксикации;
Клиническое течение заболевания зависит от локализации первичного очага, степени вовлечения в процесс близлежащих органов и морфологического варианта заболевания.
Заболевание чаще начинается с увеличения одного или нескольких лимфатических узлов шейнонадключичной, подмышечной или паховой области.
При длительном анамнезе лимфатические узлы могут достигать огромных размеров, сливаться в конгломераты.
При поражении лимфатических узлов средостения могут отмечаться одышка, кашель, одутловатость лица, синдром сдавления верхней полой вены(цианоз, одутловатость шеи, расширение подкожных вен, дисфагия, диспное). При локализации процесса в забрюшинных и мезентериальных лимфатических узлах могут появляться боли в животе, отек нижних конечностей.
Кожный зуд, Интермиттирующая лихорадка
ОБЩИЕ симптомы- «необъяснимая» потеря массы тела более чем на 10% за 6 последних месяцев;
«беспричинные» повышения температуры выше 38°;
ночные поты (как правило, без ознобов).
Распространенность опухолевого процесса определяется в соответствии с клинической классификацией,
I стадия - поражение 1 лимфатической зоны или структуры (I) или локализованное поражение 1 экстралимфатического органа или ткани (IE).
II стадия - поражение 2 лимфатических областей или более по одну сторону диафрагмы (II) или локализованное поражение 1 экстралимфатического органа или ткани и их регионарных лимфатических узлов с другими (или без них) лимфатическими областями по ту же сторону диафрагмы (IIE).
III стадия - поражение лимфатических узлов или структур по обе стороны диафрагмы (III), которое может сочетаться с локализованным поражением 1 экстралимфатического органа или ткани (IIIE), с поражением селезенки (IIIS) или с сочетанным их поражением (IIIE + S).
IV стадия - диссеминированное поражение одного или нескольких экстралимфатических органов, с поражением (или без него) лимфатических узлов;
или изолированное поражение экстралимфатического органа с поражением отдаленных лимфатических узлов.
Или поражение печени и/или костного мозга.
К структурам относят лимфатические узлы,селезенку, вилочковую железу, кольцо Вальдейра, червеобразный отросток, пейеровы бляшки
Символом S обозначается поражение селезенки (стадии IS, IIS, IIIS); символом E - локализованное экстранодальное поражение (стадии IE, IIE, IE). Символом В обозначается наличие одного или более из следующих симптомов: ночной профузный пот, повышение температуры выше 38 °С не менее трех дней подряд без признаков воспалительного процесса, потеря 10 % массы тела за последние 6 мес; символом А - отсутствие указанных выше симптомов.
3. Методы диагностики лимфогранулематоза. Очередность методов исследования.
1. Анамнез, клинические данные (наличие или отсутствие симптомов интоксикации), количество пораженных лимфатических узлов и зон.
2. Тщательный осмотр больного
3. Пункция лимфатического узла с цитологическим исследованием
4. Биопсию пораженного лимфатического узла (цитологическая и морфологическая верификация диагноза с обязательным установлением гистологического варианта лимфомы Ходжкина).
5. Иммунофенотипирование.
6. клинический анализ крови, из биохимических проб-исследование щелочной фосфатазы, ЛДГ, показателей функции печени и почек
7. УЗИ периферических, внутрибрюшных и забрюшинных узлов, органов брюшной полости
8. Трепанобиопсию костного мозга.
9. Рентгенографию органов грудной клетки (выяснение состояния медиастинальных, прикорневых лимфатических узлов, легочной ткани, плевры).
10. КТ грудной клетки (при малой информативности рентгенологических данных), установление размеров опухолевой ткани.
11. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинной области для исключения поражения мезентериальных, забрюшинных, внутритазовых лимфатических узлов, печени, селезенки.
12. КТ брюшной полости (более точное установление зон поражения, экстралимфатических органов).
13. Радиоизотопное исследование костной системы с 99mТс и лимфатической системы с 67Gа.
По показаниям применяются:
• эндоскопические методы диагностики (фиброгастроскопия, ларингоскопия, торакоскопия, лапароскопия);
• лимфография;
• диагностическая лапаротомия.
Диагностическую лапаротомию проводят больным, у которых по данным клинического обследования нельзя точно установить, имеется поражение селезенки или нет. Проводят лапаротомию со спленэктомией и гистологическим исследованием селезенки. При изолированном поражении лимфатических узлов средостения показана трансторакальная пункция или торакоскопия с биопсией лимфатических узлов.
В крови- умеренная нормоцитарная нормохромная анемия, панцитопения, лейкемоидная реакция(глубокий сдвиг формулы влево, умеренная эозинофилия(чаще при зуде) абсолютный моноцитоз, нейтрофилез, тромбоцитопени7
На поздних стадиях- ЛИМФОПЕНИЯ(меньше 1000 в мкл-1) ускорение СОЭ
4. Лечение лимфогранулематоза. Выбор метода лечения в зависимости от стадии. Факторы прогноза для выбора лечения. Роль хирургического метода лечения.
Для выбора тактики лечения больных лимфомой Ходжкина используется группа прогностических факторов, обозначаемых как благоприятные и неблагоприятные.
К неблагоприятным прогностическим факторам относят: наличие массивных, диаметром более 5 см, лимфатических узлов, сливающихся в конгломераты; расширение тени средостения на рентгенограммах увеличенными лимфатическими узлами более чем на 1/3 диаметра грудной клетки в самом широком ее месте (МТИ >0,35); массивное поражение селезенки, поражение трех зон лимфатических узлов или более; ускорение СОЭ >30 мм/ч - при стадии B и СОЭ >50 мм/ч при стадии А. Ряд исследователей относят к неблагоприятным факторам возраст старше 40 лет, экстранодальное поражение в пределах, обозначаемых символом E, смешанно-клеточный вариант и лимфоидное истощение. Наличие одного или нескольких из перечисленных выше признаков служит основанием для отнесения больного в группу с неблагоприятным прогнозом. Остальные пациенты, как и все больные с I патологической стадией лимфогранулематоза, относятся к группе с благоприятным прогнозом.
Международный прогностический индекс (каждый фактор = 1)
· Альбумин < 40 г/л
· Гемоглобин < 10,5 г/дл
· Мужской пол
Возраст ≥ 45 лет
· Стадия IV
· Лейкоцитоз ≥ 15 000/мм3
· Лимфопения < 8% при подсчете формулы крови или < 600/мм3
Выбор метода лечения в зависимости от клинических особенностей болезни
Основными методами лечения лимфомы Ходжкина являются лучевой, лекарственный и их комбинация.
В течение нескольких десятилетий единственным методом лечения этой болезни было оперативное удаление пораженных лимфатических узлов. Но во второй половине XIX века установилось мнение, что в результате оперативного вмешательства происходит генерализация опухолевого процесса, и лечение болезни было ограничено общеукрепляющими средствами.
Ранние стадии, благоприятный прогноз
Стандартом лечения для ранних стадий с благоприятным прогнозом являются 2-4 цикла полихимиотерапии по схеме ABVD (адриамицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин) с последующей лучевой терапией (ЛТ) в суммарной очаговой дозе (СОД) 30 Гр на зоны исходного поражения в стандартном режиме (разовая очаговая доза 2 Гр 5 дней в неделю) [I, A]. Предпочтение следует отдавать 4 циклам ABVD, за исключением тех, кто после тщательно проведенного современного обследования строго удовлетворяет следующим критериям: не более 2 зон поражения, отсутствие экстранодального поражения, массивных конгломератов и ускоренного СОЭ.
Ранние стадии, неблагоприятный прогноз
Для ранних стадий с неблагоприятным прогнозом стандартным лечением являются 4-6 циклов полихимиотерапии по схеме ABVD в сочетании с ЛТ СОД 30 Гр на зоны исходного поражения
В группе соматически сохранных больных моложе 50 лет существует возможность применения более интенсивного лечения, которое включает 2 цикла ВЕАСОРР-эскалированный + 2 цикла ABVD с последующей ЛТ СОД 30 Гр на зоны исходного поражения.
Распространенные стадии
Стандартом лечения распространенных стадий является химиотерапия в сочетании с ЛТ на зоны больших опухолевых массивов, оставшихся после химиотерапевтического воздействия.
Больным в возрасте до 60 лет без симптомов интоксикации и с МПИ 0-2 может быть рекомендовано лечение 6 циклами ABVD при достижении полной ремиссии после 4-х циклов или 8 циклами ABVD при достижении частичной ремиссии после 4-х циклов. В последнем случае возможно обсуждение альтернативного продолжения лечения: при достижении частичной ремиссии после 4-х циклов ABVD - проведение дополнительно только 2 циклов ABVD (всего 6 циклов) и в последующем ЛТ СОД 30 Гр на остаточные опухолевые массы (преимущественно лимфатические узлы) размером более 2,5см, вместо двух дополнительных циклов ABVD
Больным в возрасте до 50 лет с МПИ 3-7 предпочтительнее лечение 6-8 циклами ВЕАСОРР-14 с последующим облучением резидуальных опухолевых масс размером более 2,5см СОД 30 Гр. В этой группе больных терапия ВЕАСОРР-14 с последующей ЛТ приводит к улучшению выживаемости, свободной от неудач лечения, и общей выживаемости. Однако схема BEACOPP-14 характеризуется бóльшей токсичностью и требует планового применения гранулоцитарных колониестимулирующих факторов (Г-КСФ)
В группе соматически сохранных больных в возрасте 50-60 лет без тяжелых сопутствующих заболеваний с МПИ 3-7 возможно проведение лечения по программе 6-8 циклов ВЕАСОРР-14 с последующим облучением резидуальных опухолевых масс размером более 2,5 см СОД 30 Гр [II, A].
Терапией выбора для всех больных старше 60 лет остается режим ABVD + ЛТ на резидуальную опухоль размером более 2,5 см СОД 30 Гр. ВЕАСОРР- 14 является высокотоксичным режимом для абсолютного большинства этих больных
Оценку непосредственных результатов лечения у больных проводят на основании следующих клинических критериев.
Объективный лечебный эффект оценивают с помощью физикального обследования, ультрасонографического и рентгенологического исследования после 3-го и 6-го курсов изучаемых вариантов лекарственной терапии согласно критериям, рекомендованным ВОЗ (Женева, 1979):
• полная ремиссия - полное исчезновение всех клинических и лабораторных проявлений опухолевого заболевания на срок не менее 4 нед; для гемобластозов с вовлечением костного мозга необходима полная нормализация миелограммы и гемограммы;
• частичная ремиссия - уменьшение всех измеряемых опухолей не менее чем на 50 % на срок не менее 4 нед;
• стабилизация - уменьшение опухолевых очагов менее чем на 50 % при отсутствии новых поражений или увеличении опухолевых очагов не более чем на 25 %;
• прогрессирование - увеличение размеров опухолей на 25 % и более и/или появление новых очагов поражения.
5. Дифференциальная диагностика лимфоаденопатий.
Лимфаденопатия (ЛАП) — увеличение лимфатических узлов любой природы в одной или нескольких анатомических зонах,
Дифференциальную диагностику лимфомы Ходжкина проводят с лимфаденитом и лимфаденопатией различной этиологии. Бактериальный лимфаденит возникает в ответ на инфекцию и может наблюдаться при различных заболеваниях, таких, как СПИД, туберкулез и др. Протозойный (при токсоплазмозе) и грибковый (при актиномикозе) лимфаденит встречается относительно редко. Возможна вирусная природа лимфаденитов при инфекционном мононуклеозе, гриппе, краснухе. Лимфаденит может быть локальным, чаще в области ворот инфекции (при гриппе, ангине), или генерализованным (при сепсисе). Гистологическая структура лимфатического узла при реактивных лимфаденитах сохраняет нормальные его элементы.
· сбор жалоб: наличие локальной или генерализованной лимфаденопатии, В- симптомов (ночные профузные поты; повышение температуры тела более 38 градусов не менее 3 дней подряд; снижение массы тела на 10% за последние 6 месяцев), болевого синдрома, локальных изменений кожных покровов;
· сбор анамнеза заболевания: время появления лимфаденопатии и предшествующие ей события (инфекционные заболевания, контакт с животными, поездки в эндемичные очаги, применение лекарственных препаратов и др.), динамика жалоб (изменение размеров лимфатических узлов и/или интенсивности болевого синдрома с течением времени);
· сбор анамнеза жизни: образ жизни больного, род занятий, профессия, наличие/отсутствие выездов за пределы РФ в предшествующие заболеванию 6 месяцев.
Локализация лимфатических узлов, и наиболее частые причины увеличения.
Локализация
Наиболее распространенные заболевания
Затылочные (на буграх затылочной кости)
Трихофития и микроспория, педикулез, себорейный дерматит, краснуха, ВИЧ- инфекция, другие локальные инфекции и опухоли
Сосцевидные (в области сосцевидного отростка)
Локальные инфекции, отит, мастоидит, заболевания волосистой части головы, краснуха
Околоушные: лимфатические узлы располагаются как над околоушной слюнной железой, так и непосредственно в ее ткани. В ткани других слюнных желез лимфатических узлов нет.
Конъюнктивиты, локальные инфекции
Окулогландулярный синдром Парино - осложнение бартонеллеза и туляремии.
Подчелюстные
Инфекции полости рта, уха, синусов, носоглотки, головы и шеи
Подбородочные
Локальные инфекции. Инфекции,
вызванные EBV, CMV, токсоплазмами
Переднешейные (югулярные, кпереди от грудино-ключично- сосцевидной мышцы в верхнем шейном треугольнике
Локальные инфекции, фарингит, краснуха
Заднешейные лимфатические узлы (позади грудино-ключично- сосцевидной мышцы, в нижнем шейном треугольнике)
Локальные инфекции, мононуклеозоподобный синдром,
туберкулез, лимфомы, лимфогранулематоз, опухоли головы и шеи
Надключичные справа
Опухоли легких, средостения, желудочно-кишечного тракта, забрюшинного пространства
Надключичные слева («Вирховская железа»)
Лимфомы, опухоли грудной клетки, забрюшинного пространства, бактериальные и грибковые инфекции
Подмышечные лимфатические узлы
Локальные инфекции, бартонеллез, опухоли молочной железы, лимфомы, силиконовый трансплантат, меланома
Локтевые
Локальные инфекции, лимфомы, саркоидоз, туляремия, вторичный сифилис
Паховые (по ходу паховой связки)
Инфекция ног и стоп, герпетические инфекции, гонорея, сифилис, шанкроид, венерическая гранулема, лимфомы, опухоли таза, и гениталий, урогенитальные инфекции
Подколенные
Локальные инфекции
Значение клинических признаков при лимфаденопатии.
Признак
Заболевания
Увеличение селезенки
инфекционный мононуклеоз, лимфатические опухоли, острые и хронические лейкозы, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, хронический гепатит с системными проявлениями, саркоидоз, сепсис
Кожные проявления
инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, саркоидоз,
лимфатические опухоли, сывороточная болезнь, риккетсиозы,
боррелиоз, туляремия и др. инфекции, ВИЧ-инфекция,
сифилис, лейшманиоз
Рак молочной железы
1.Рак молочной железы. Современные данные о заболеваемости, смертности, запущенности, динамика изменений этих показателей. Факторы риска рака молочной железы.
Рак молочной железы – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия ткани молочной железы.
Наиболее частое злокачественное заболевание у женщин в РФ.
Распространенность: 10,4% в общей структуре опухолевых заболеваний; 26% среди всех опухолей у женщин -
Заболеваемость: Ежегодно около 1 млн новых случаев РМЖ в мире. Свыше 50 тыс. новых случаев РМЖ в России. Среднегодовой темп прироста заболеваемости составил 1,97 % за последние 10 лет.
Смертность: 19-25% от всех злокачественных новообразований у женщин. В структуре смертности женского населения РМЖ также находится на первом месте.
Пик заболеваемости 60-65 лет
Рак грудной железы у мужчин – в 100 раз реже.
В последние годы увеличивается количество пациентов, у которых заболевание диагностировано в I–II стадиях.
Факторы риска РМЖ:
· Ранее менархе (до 12 лет)
· Поздняя менопауза (после 55 лет)
· Поздние первые роды (после 30 лет)
· Нерожавшие женщины
· Возраст старше 50 лет
· Атипическая гиперплазия ткани молочных желез при биопсии
· Наличие семейного РМЖ
Факторы, способствующие развитию РМЖ:
I Эндогенные факторы:
1. Репродуктивные факторы:
1. нарушение менструальной, половой, детородной функций
2. Гиперпластические и воспалительные заболевания яичников и матки
2.Эндокринно-метаболические факторы:
1. ожирение
2. Гипертоническая болезнь
3. Сахарный диабет пожилых
4. Атеросклероз
5. Заболевания печени
6. Заболевания щитовидной железы
7. Дисгормональные гиперплазии молочных желез
II Экзогенные факторы
1. Ионизирующая радиация
2. Курение
3. Химические канцерогены
4. Избыточное потребление животных жиров
5. Применение гормональных контрацептивов, гормонзаместительной терапии.
III Генетические факторы
1. РМЖ у кровных родственников (BRCA1, BRCA2)
2. Молочно-яичниковый синдром ( РМЖ и рак яичников у кровных родственников)
3. Синдромы: РМЖ+ опухоль мозга, РМЖ+ саркома, раково-ассоциированные генодерматозы
2. Предраковые заболевания молочной железы: фиброаденома, диффузная и очаговая мастопатия – клиника, диагностика, принципы лечения.
Мастопатия - является фиброзно-кистозной болезнью, характеризующейся дисплазией - спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочной железы с нарушенным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов.
Этиология и патогенез:
Этиологию и патогенез мастопатии определяют гормональные нарушения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, обусловленные колебанием уровней факторов роста и гормонов (эстрогена, прогестерона, дегидроэпиандростерона, трийодтиронина, тироксина, лютеинизирующего гормона (ЛГ), β-хорионического человеческого гонадотропина (β-ХГ), а также изменениями концентрации и активности цитоплазматических рецепторов к ним.
Классификация
1. Диффузная (мелко- и крупноочаговая).
2. Узловая.
3. Смешанная, когда на фоне диффузных изменений определяются узлы.
Клинически различаются 3 формы мастопатии: фиброзная, кистозная, фиброзно-кистозная.
Клиническая картина
1. Боль. Первым симптомом мастопатии является боль в молочных железах, связанная или не связанная с менструальным циклом;
2. Уплотнения. При осмотре определяются уплотнения диффузного или локального характера. Участки уплотнений не имеют четких контуров, могут быть разными по консистенции и размеру.
3. Выделения из сосков. При мастопатии могут отмечаться сероватые или желтого цвета, водянистые или слизеподобные выделения из соска.
Если на фоне диффузно-кистозной мастопатии выявляются отдельные узлы, то определяют узловую форму мастопатии. При узловых формах патологический процесс локализуется преимущественно на ограниченных участках в виде плотных конгломератов. Морфологически отмечается пролиферация всех элементов ткани молочной железы - протоков, долек и фиброзной соединительной ткани. Морфологически также отмечаются кистозные образования, узлы с выраженной пролиферацией и атипией эпителия.
Диагностика:
осмотр, маммографиия в двух проекциях ,УЗИ молочных желез. Дополнительными диагностическими процедурами могут быть назначены: пневмокистография, биопсия тканей с цитологическим исследованием, анализ на гормоны.
Лечение мастопатии должно носить комплексный характер и может включать:
1) эндокринотерапию:
· препараты растительного происхождения, нормализующие баланс гонадотропных гормонов гипофиза (мастодинон, циклодинон и др.);
· антиэстрогены (кломифен, тамоксифен, торемифен);
· препараты, подавляющие гонадотропную функцию гипофиза и приводящие к ановуляции или даже прекращению менструальной функции (даназол);
· эстрогены в малых (физиологических) дозах;
· андрогены в малых дозах
· эндокринотерапия, направленная на подавление секреции гипофизом пролактина (парлодел, леводофа);
· тиреотропные средства и гормоны щитовидной железы (тиреоидин);
· в возрасте 18-34 лет - последовательный прием эстрогенов и прогестинов, оральных контрацептивов, прогестинов; в 35-47 лет - прием эстрогенов и прогестинов; в 48-54 года - прием прогестинов и антиэстрогенов; в возрасте старше 55 лет - антиэстрогенов; у женщин в доклимактерическом периоде - антигонадотропинов (бусерелин, даноген). Но в активном детородном периоде назначать их рекомендуется лишь в ситуациях особого риска рака (III степень дисплазии или cancer in situ);
2) витамины;
3) седативные средства;
4) мочегонные и средства, улучшающие лимфодренаж;
5) терапию сопутствующих заболеваний (в основном заболеваний печени).
Хирургическое лечение:
При локализованных формах мастопатий, не поддающихся консервативному лечению, необходимо хирургическое лечение: иссечение опухоли, секторальная резекция молочной железы.
Фиброаденома
Фиброаденома молочной железы относится к доброкачественным новообразованиям и возникает вследствие замещения железистой эпителиальной ткани соединительной.
Причиной возникновения фиброаденомы является гормональный дисбаланс – повышение уровня эстрогена с одновременным снижением уровня прогестерона. Наибольший риск образования фиброаденомы возникает при гормональных изменений в женском организме - половое созревание, беременность, период лактации, частые аборты, менопауза.
По морфологическим признакам фиброаденомы делятся на четыре основных типа:
Периканаликулярные – пролиферация фиброзных и соединительных тканей вокруг молочных протоков;
Интраканаликулярные – соединительная ткань разрастается в протоках молочной железы с плотным прилеганием к стенкам;
Смешанные – сочетает признаки двух предыдущих типов, разрастается вокруг протоков и внутри них;
Листовидные (филоидные) – фиброэпителиальные новообразования в виде нескольких узлов переплетенных между собой. Для этого типа фиброаденомы характерно быстрый рост новообразования и высокая степень его малигнизации.
Диагностика:
Выявляется при осмотре. Фиброаденомы маленьких размеров безболезненны и не вызывают дискомфорта. Наличие болевых ощущений, изменение цвета эпителия, деформация молочной железы, выделения из сосков свидетельствуют о развитии листовидной фиброаденомы.
Для подтверждения диагноза фиброаденомы молочной железы необходимо пройти осмотр врача-маммолога с обязательной маммографией или ультразвуковым исследованием. Дополнительным диагностическим обследованием самой фиброаденомы является биопсия под УЗИ-контролем.
Лечение:
Медикаментозное лечение фиброаденомы направлено на коррекцию гормонального фона, хирургическое лечение осуществляется двумя способами:
· энуклеация - удаление доброкачественного новообразования без удаления здоровых тканей вокруг опухоли;
· секторальная резекция (лампэктомия) - удаление самой опухоли и части окружающих здоровых тканей.
3. Клинические формы рака молочной железы. Кожные симптомы. Дифференциальная диагностика. Метастазирование рака молочной железы
Клинические формы РМЖ:
1. Узловая 75-80%
2. Диффузная.
· отечно-инфильтративная
· рожистоподобная
· маститоподобная
· панцирная
3. рак Педжета (соска)
узловая форма: наличие узлового образования в ткани молочной железы
К клиническим симптомам ранних форм относятся следующие:
· наличие опухолевого узла в ткани молочной железы;
· плотная консистенция опухоли (опухоль может быть деревянистой или даже каменистой плотности);
· ограниченная подвижность либо полное ее отсутствие; как правило, безболезненность опухоли
· наличие симптома «умбиликации» – втяжения кожи над опухолью, определяемого при сдвигании кожи;
· наличие одиночного плотного подвижного лимфатического узла в подмышечной области на стороне опухоли, либо нескольких аналогичных лимфоузлов, не спаянных между собой.
· возможны кровянистые выделения из соска, которые встречаются лишь при внутрипротоковом раке и внутрипротоковой папилломе.
К симптомам, характерным для более распространенных форм опухоли, относятся:
· заметная на глаз деформация кожи молочной железы над определяемой опухолью (особенно при осмотре с поднятыми вверх руками);
· выраженный симптом «умбиликации» (втяжения) кожи над опухолью;
· явления лимфостаза – симптом «лимонной корочки» над опухолью или за ее пределами;
· прорастание кожи опухолью и/или изъязвление опухоли;
· выраженное утолщение соска и складки ареолы (симптом Краузе);
· втяжение и фиксация соска;
· деформация молочной железы, уменьшение или увеличение ее размеров, подтягивание ее вверх, фиксация к грудной стенке;
· множественные плотные малоподвижные или неподвижные лимфатические узлы в подмышечной области на стороне опухоли, иногда сливающиеся в конгломераты;
· плотные надключичные лимфатические узлы на стороне поражения.
диффузная форма: характеризуется диффузным уплотнением всей ткани молочной железы, обусловленным опухолевой инфильтрацией, увеличением ее размеров, гиперемией кожи молочной железы и местной гипертермией (при маститоподобных и рожистоподобных формах возможна общая температурная реакция), выраженным симптомом «лимонной корки» по всей поверхности молочной железы, резким утолщением соска и складки ареолы, втяжением и прочной фиксацией соска, в подавляющем большинстве случаев имеются пораженные подмышечные лимфатические узлы.
рак Педжета: начинается с появления сухих или мокнущих корок в области соска, покраснения и утолщения соска. Процесс может распространяться на ареолу. Постепенно сосок уплощается, может возникнуть изъязвление, процесс распространяется на кожу молочной железы за пределы ареолы. Одновременно процесс может распространяться по крупным млечным протокам вглубь молочной железы с формированием в ее ткани опухолевого узла. Позже появляются метастазы в регионарных лимфатических узлах.
Дифференциальную диагностику проводят с маститом (Вокруг протоков образуются типичныесекреторные кальцинаты по типу "прута" (кальций окружает, а не заполняет проток), выявляемые при маммографии. ), фиброаденомой МЖ (Удлинение и кистозное расширение протоков, в просвет которых выступают массивные сосочки из рыхлой отечной или миксоматозной соединительной ткани, расположенные на широком основании), кистой МЖ (не определяет наличия клеточной массы), туберкулезом МЖ(Эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова— Лангханса; В нативных и специально окрашенных препаратах находят лейкоциты, эритроциты, клетки плоского и цилиндрического эпителия, альвеолярные макрофаги, пылевые, эпителиоидные клетки; Гигантские и опухолевые клетки, кристаллы холестерина и Шарко-Лейдена, неизмененные, обызвествленные коралловидные волокна, микобактерии туберкулеза, неспецифическую флору, друзы актиномицетов, аспергиллы, дрожжевые грибы).
Метастазирование:
При РМЖ метастазирование происходит по молочным ходам железы, лимфатическим щелям, капиллярам и кровеносным сосудам.
1.Регионарное (лимфогенное) - в лимфатические узлы:
· Подмышечные.
· Подлопаточные.
· Подключичные.
· Надключичные.
· Парастернальные.
2. Отдаленное (лимфогематогенное) - в следующие структуры:
· Контралатеральные подмышечные лимфатические узлы.
· Контралатеральные надключичные лимфатические узлы.
· Мягкие ткани, кожу.
· Печень.
· Легкие.
· Кости: тела позвонков, тазовые, бедренные и др.
· Плевру.
· Яичники.
· Головной мозг и другие органы.
4. Методы диагностики опухолей молочных желез.
1. Анамнез - РМЖ часто имеет наследственный характер и может быть связано с наличием мутаций в генах BRCA1, BRCA2.
2. Физикальное обследование
Осмотр молочных желез:
· симметричность расположения и форма;
· уровень стояния сосков и их вид (втяжение, отклонение в сторону);
· состояние кожи (гиперемия, отек, морщинистость, втяжения или выпячивания на ней, сужение ареолярного поля и т.д.);
· патологические выделения из соска (количество, цвет, длительность);
· наличие отека руки на стороне поражения.
Пальпация:
· молочных желез (в вертикальном и горизонтальном положениях).
· регионарных и шейно-надключичных лимфатических узлов (как правило, производят в вертикальном положении).
3. Маммография - на маммограммах в двух проекциях визуализируется бесформенные неоднородные уплотнения с множественными микрокальцинатами в структуре, выраженная деформация стромы, утолщение кожи, сосково-ареолярного комплекса, сосок может быть втянут, наличие охваченных лифатических узлов
4. УЗИ - наличие гипоэхогенной структуры образования с крупными/мелкими микрокальцинатами в структуре, контуры неровные, звездчатые, возможно наличие участков смешанной эхогенности, структура узла неоднородная, возможна повышенная васкуляризация
5. Термография
6. Цитологическое исследование - увеличение размеров атипических клеткок вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек.
7. Гистологическое исследование - крупные полигональные или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток.
8. КТ и МРТ
9. Тонкоигольная аспирационная биопсия- при цитологическом исследовании материала-увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек
10. Трепанбиопсия - гистологическая верификация опухол ипри гистологическом исследовании материала-крупные полигональные или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно – плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток
11. Хирургическая биопсия
12. Дуктография осуществляется путем введения контрастного вещества в молочные протоки с последующим осуществлением маммографии. Дуктографию выполняют при секретирующей и кровоточащей молочной железе; она помогает проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными новообразованиями и РМЖ.
5. Основные принципы лечения рака молочной железы.
Цели лечения:
Начальные стадии: полное выздоровление (радикальное лечение)
Распространенный процесс: полное выздоровление (радикальное лечение), при невозможности (неоперабельный процесс)- продление жизни (паллиативное лечение).
Диссеминированный процесс: продление жизни и улучшение ее качества (симптоматическое лечение)
Варианты лечения зависят от стадии заболевания, строения опухоли и расположения ее в органе, предпочтений пациентки и чаще всего является КОМПЛЕКСНЫМ (хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое, гормонотерапия).
Лучевая терапия
1. предоперационная – для повышения абластичности операции или перевода опухоли в операбельную форму (при невозможности химиотерапии) 40-45 Гр, за 4-5 нед.
2. послеоперационная – для снижения числа местных рецидивов. послеоперационный курс дистанционной ЛТ в сроки до 12 недель от даты операции при условии полного заживления операционной раны.
3. паллиативная – при местно-распространенных опухолях, метастазах в кости, головной мозг.
Химиотерапия:
Неоадъюватная химиотерапия: направлена на уменьшение размеров опухоли и регионарных метастазов, уменьшение объема оперативного вмешательства, определение чувствительности опухоли к цитостатикам, увеличение общей и безрецидивной выживаемости.
Адъювантная химиотерапия- позволяет значительно сократить риск рецидива и смерти у больных операбельным РМЖ. Применяют циклофофосфамид, тиотепа, фторурацил, метотрексат, доксорубицин. Полихимиотерапия более эффективна, чем монохимиотерапия.
Схемы лечения:
1. CMF: циклофосфамид - по 100 мг/м2 внутрь ежедневно с 1-го по 14-й дни; метотрексат - по 40 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни; фторурацил - 600 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни. Повторение курса каждые 4 нед (интервал - 2 нед).
2. CAF: циклофосфамид - по 100мг/м2 внутрь или внутримышечно с 1-го по 14-й дни; доксорубицин - по 30мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни; фторурацил - по 500 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни. Повторение курса каждые 4 нед.
3. FAC: фторурацил - 500 мг/м2 внутривенно в 1-й день; доксорубицин - 50 мг/м2 внутривенно в 1-й день; циклофосфамид - 500 мг/м2 внутривенно в 1-й день. Повторение курса каждые 3 нед. II линия лечения
Критерии неоперабельности по Хаагенсу:
1. Обширный отек МЖ
2. Наличие узлов-сателлитов
3. Воспалительная карцинома лимфатических сосудов и ЛУ МЖ, связок поддерживающих молочную железу
4. Местастазы в надключичные ЛУ
5. Отек верхней конечности
6. Отдаленные метастазы
Хирургическое лечение:
1. Радикальная секторальная резекция молочной железы является органосохраняющей операцией и предусматривает удаление сектора молочной железы вместе с опухолью, части подлежащей фасции большой и малой грудной мышцы, подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчатки с лимфатическими узлами в одном блоке. При локализации опухоли в медиальных отделах молочной железы операция может быть выполнена из двух разрезов кожи - на молочной железе и в подмышечной области. Для выполнения подобных операций важно соблюдать критерии отбора больных. Риск местного рецидивирования при такой операции повышен, поэтому больным после органосохраняющей операции показана послеоперационная лучевая терапия на оставшуюся часть молочной железы.
2. Мастэктомия
1.Стандартная радикальная мастэктомия - одноблочное удаление молочной железы вместе с большой и малой грудной мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в пределах анатомических футляров.
2.Расширенная подмышечно-грудинная радикальная мастэктомия - с участком грудной стенки с парастернальными лимфатическими узлами и внутренними грудными сосудами.
3.Сверхрадикальная расширенная мастэктомия - удаление не только парастернального коллектора, но также лимфатических узлов, клетчатки надключичной области и переднего средостения.
4.Модифицированная радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы
5.Мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией - удаление молочной железы и лимфатических узлов нижнего уровня подмышечной области (так называемой первой зоны Берга). Показанием к такой операции являются начальные (I-IIA) стадии заболевания при локализации опухоли в наружных квадрантах молочной железы
6.Простая мастэктомия (ампутация) - удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы. Показаниями к такой операции являются распадающаяся опухоль, преклонный возраст больных, тяжелые сопутствующие заболевания.
Осложнения мастэктомий: кровотечение, лимфорея, нагноение послеоперационной раны, нарушение подвижности в плечевом суставе.
Гормонотерапия
Эстрогены являются ведущими факторами в канцерогенезе опухолей молочных желез в эксперименте и клинике. В настоящее время опухоль считают гормоночувствительной, если более 10 % опухолевых клеток содержат рецепторы к эстрогену или прогестерону.
Применяют гонадотропин-рилизинггормон (ГтРГ) и агонист ГтРГ гозерелин или его отечественнвй аналог – бусерелин.
Лечение в зависимости от стадии: 0, I стадия
1) Органосохраняющее лечение – секторальная резекция молочной железы.
2) Радикальная мастэктомия:
При I стадии заболевания возможно выполнение радикальной мастэктомии с восстановлением молочной железы или без (по желанию пациентки).
3) Системное лечение:
· химиотерапия у больных до 50 лет при инвазивных формах;
· у постменопаузальных больных с положительными гормональными рецепторами – гормонотерапия антиэстрогенами или ингибиторами ароматазы в течение 5 лет;
· больным младше 50 лет с сохраненной менструальной функцией: двухсторонняяовариэктомия. В дальнейшем – назначение антиэстрогена;
При IIА стадии рекомендовано лечение начать с оперативного вмешательства с последующим назначением химиотерапии и/или лучевой терапии.
При IIВ стадии лечение начинают с проведения неадъювантных курсов химиотерапии (4-6 курсов) с последующим оперативным лечением.
В пременопаузе и наличии метастатических лимфатических узлов после завершения 6 курсов ПХТ и продолжающейся менструальной функции показано выполнение двусторонней овариэктомии или выключение функции яичников назначением агонистов релизинг-гормона ЛГГ с последующим назначением антиэстрогенов в течение 5 лет.
При IIIстадии лечение необходимо начинать с проведения неадъювантных курсов химиотерапии с последующей оценкой динамики.
Возможные варианты:
1) При достижении регрессии(+) опухолевого процесса после проведения неоадъювантной полихимиотерапии показано проведение оперативного лечения с последующей химиолучевой терапии и гормонотерапии при наличии экспрессии стероидных гормонов.
2) При отсутствии эффекта(-) от проведенных курсов неоадъювантной полихимиотерапии , возможно проведение лучевой терапии с последующим проведением оперативного лечения. Далее рекомендуется смена курсов адъювантной химиотерапии с гормонотерапией при наличии экспрессии стероидных гормонов.
6.Принципы комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы. Гормонотерапия и таргетное лечение рака молочной железы. +предыдущий вопрос!
Варианты лечения зависят от стадии заболевания, строения опухоли и расположения ее в органе, предпочтений пациентки и чаще всего является КОМПЛЕКСНЫМ (хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое, гормонотерапия).
Лечение в зависимости от стадии: 0, I стадия
1) Органосохраняющее лечение – секторальная резекция молочной железы.
2) Радикальная мастэктомия:
При I стадии заболевания возможно выполнение радикальной мастэктомии с восстановлением молочной железы или без (по желанию пациентки).
3) Системное лечение:
• химиотерапия у больных до 50 лет при инвазивных формах;
• у постменопаузальных больных с положительными гормональными рецепторами – гормонотерапия антиэстрогенами или ингибиторами ароматазы в течение 5 лет;
• больным младше 50 лет с сохраненной менструальной функцией: двухсторонняяовариэктомия. В дальнейшем – назначение антиэстрогена;
При IIА стадии рекомендовано лечение начать с оперативного вмешательства с последующим назначением химиотерапии и/или лучевой терапии.
При IIВ стадии лечение начинают с проведения неадъювантных курсов химиотерапии (4-6 курсов) с последующим оперативным лечением.
В пременопаузе и наличии метастатических лимфатических узлов после завершения 6 курсов ПХТ и продолжающейся менструальной функции показано выполнение двусторонней овариэктомии или выключение функции яичников назначением агонистов релизинг-гормона ЛГГ с последующим назначением антиэстрогенов в течение 5 лет.
При IIIстадии лечение необходимо начинать с проведения неадъювантных курсов химиотерапии с последующей оценкой динамики.
Возможные варианты:
1) При достижении регрессии(+) опухолевого процесса после проведения неоадъювантной полихимиотерапии показано проведение оперативного лечения с последующей химиолучевой терапии и гормонотерапии при наличии экспрессии стероидных гормонов.
2) При отсутствии эффекта(-) от проведенных курсов неоадъювантной полихимиотерапии , возможно проведение лучевой терапии с последующим проведением оперативного лечения. Далее рекомендуется смена курсов адъювантной химиотерапии с гормонотерапией при наличии экспрессии стероидных гормонов.
Тергетная терапия - это вид лекарственного лечения онкологических заболеваний, основанный на избирательном вмешательстве в определенные внутриклеточные механизмы, необходимые для опухолевого роста.
Таргетную терапию применяют при HER2 положительном РМЖ. Лиганды активируют рецепторы на поверхностях клеточных мембран, связываясь с ними. Таргетная терапия блокирует именно пути передачи (сигнальные пути), которые активируются при взаимодействии рецептора с его лигандом за счет связывания с этими рецепторами. Для этого используют:
1. Моноклональные антитела: герцептин (трастузумаб), пертузумаб
2. Конъюганты антитело-лекарственное средство: Кадсила
3. Ингибиторы киназ: лапатиниб, нератиниб, тукатиниб.
Классификация ТNM
Т- первичный очаг
Tis-рак in situ
Т0- нет признаков первичной опухоли
Тх- недостаточно данных для оценки
TImic- микроинвазия до 0,1 см
Т1-опухоль до 2 см в наибольшем измерении (1а- до 0,5 см; 1б- до 1 см; 1с- до 2 см)
Т2- опухоль до 5 см в наибольшем измерении
Т3- опухоль более 5 см в наибольшем измерении
Т4- опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу.
N – регионагарные ЛУ
Nх – недостаточно данных для оценки
N0- нет метастазов в регионарные ЛУ
N1- метастазы в смещаемых подмышечных ЛУ (на стороне поражения)
N2- метастазы в подмышечных ЛУ на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудные ЛУ при клиническом отсутствии поражения подмышечных ЛУ
N3- метастазы в подмышечных ЛУ на стороне поражения, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудные ЛУ при наличии клинически явного поражения подмышечных ЛУ, либо метастазы в подключичные ЛУ на стороне поражения, а также отек руки.
Отдаленные метастазы М
Мх- недостаточно данных для оценки
М0- нет отдаленных метастазов
М1- имеются отдаленные метастазы